Патология органа зрения у детей с общими заболеваниями (эндогенные увеиты, оптические невриты) д. м. н. , профессор М. Р. Гусева (Российский государственный медицинский университет, кафедра глазных болезней педиатрического факультета, заведующий кафедрой – член-корреспондент РАМН, профессор Е. И. Сидоренко)
1 Инвалидность по зрению с детства на территории РФ составляет 20, 7%. У 55 % инвалидов значительные расстройства зрения наступили в детском возрасте, и прогрессируя, в дальнейшем привели к инвалидности.
• • • Заболеваемость увеитами у детей составляет: В структуре глазной патологии – 5 -12 % Среди больных глазных стационаров – 5 -7 % Особенности течения увеитов у детей Высокий уровень слепоты и слабовидения– 25 % Большая частота различных осложнений, обусловливающих инвалидизацию по зрению у переболевших – 50 -80 % Инвалидизация по зрению и невозможность обучения в школах общего профиля при синдромных заболеваниях и врожденных увеитах достигает 50 -70 %
Обследование 3650 детей больных эндогенными увеитами в возрасте от 1 месяца до 14 лет с 1975 года в глазном стационаре Морозовской детской клинической больницы г. Москвы показало увеличение частоты увеитов за последние 20 лет в 5 раз
Динамика заболеваемости увеитами за 1973 -2007 г. г. в условиях одного региона (г. Москва) Интенсивность ‰ 0, 1 0, 02
Заболеваемость увеитами у детей различного возраста (%) Дошкольники Первичные увеиты Школьники 7 -29% 22 -50% Рецидивирующие 7 -22% Увеиты 38 -59% Всего 57 -79% 21 -43% У детей школьного возраста увеиты возникают в 2 раза чаще, в среднем – 66 %
Частота первичных и рецидивирующих увеитов разной этиологии в общей структуре увеитов первичные рецидивирующие Фокальные Вирусные Туберкулезные Ревматоидные Смешанные Токсоплазмозные Системные и синдромные Сомнительные
Этиологическая структура увеитов у детей в разные годы Фокальные Вирусные Туберкулезные Ревматоидные Смешанные Токсоплазмозные Системные и синдромные Сомнительные
Этиология основных увеитов по возрастным группам 1991 -2007 Ревматоидные 1981 -1990 1976 -1980 1991 -2007 Вирусные 1981 -1990 1976 -1980 1991 -2007 Фокальные 1981 -1990 1976 -1980 1991 -2007 Туберкулезные 1981 -1990 1976 -1980 дошкольники
1991 -2007 1976 -1990 1991 -2007 1976 -1990
Локализация поражения сосудистой оболочки при увеитах иридоциклит (73 -85%)
Локализация поражения сосудистой оболочки при увеитах Периферический (до 45%) и задний увеит (11 -15%)
Локализация поражения сосудистой оболочки при увеитах Локализация - панувеит (11 - 27%)
Симметричность поражения глаз в зависимости от этиологии увеита Ревматоидные – 45% Сомнительные – 36% Токсоплазмозные – 27% Смешанные – 20% Фокальные – 18% Туберкулезные – 17% Вирусные – 3%
Осложнения увеитов 67% 59% 31% 15% 4% перипапиллярный помутнение и шварты и макулярный в стекловидном теле отек сетчатки реактивный папиллит катаракта дистрофия роговицы
Осложнения увеитов 24% 17% 6% ретиноваскулит 4% 2% 6% 3% субатрофия дистрофия отслойка глазного сетчатки яблока вторичная оптический кровоглаукома неврит излияние
Характеристика увеитов у детей • увеличение количества туберкулезных увеитов (с 15% до 27%) • рецидивирующие – у 45% больных • билатеральный характер процесса (при первичных увеитах – 48% больных, рецидивирующих – 55%), что указывает на наличие аутоиммунного компонента в воспалительном процессе • преобладание экссудативнопролиферативного характера воспаления • подострый характер течения воспаления • наличие осложнений в 90 -100% случаев
2 Заболевания зрительного нерва (ЗН) являются одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей, составляя в экономически развитых странах 23 -31%. По данным ВОЗ в мире насчитывается 45 миллионов слепых. Из них 2/3 потеряли зрение до 15 лет. Ослепшие дети от патологии ЗН составляют 70 -80% случаев.
3 Среди патологии ЗН оптические невриты (ОН) встречаются в 30 -40% случаев. По данным глазного стационара (7 и 12 отделений) Морозовской детской клинической больницы в 60 -70 г. г. ежегодно находилось на лечении 6 -10 больных детей с ОН. Начиная с 80 -х годов и до настоящего времени количество больных ОН неуклонно увеличивается, составляя в последние десятилетия 25 -30 человек ежегодно.
Динамика заболеваемости оптическими невритами за 1965 -2007 г. г. в условиях одного региона (г. Москва) 4 оптический неврит – общее количество оптический неврит вследствие рассеянного склероза
Оптические невриты среди патологии зрительного нерва встречаются в 30 -40% случаев. Этиология оптических невритов: 1. Бактериальные и вирусные 2. Опухоли и воспалительные заболевания головного мозга 3. Инфекции придаточных пазух носа 4. Сосудистые нарушения 5. Алкогольная и другие интоксикации
Частичная атрофия зрительного нерва (исход оптического неврита)
Описаны случаи, вызываемые хламидиями, бруцеллами, вирусом кошачьей царапины, при ревматических болезнях и туберкулезе.
Большинство исследователей считает, что у 80 % больных оптический неврит может быть дебютом и первым, а иногда и единственным проявлением рассеянного склероза (РС), при этом в 13 % случаев ОН возникает уже на фоне общей клинической картины РС.
Последние годы РС все чаще стал выявляться у детей раннего возраста. Под нашим наблюдением находилось 13 детей в возрасте 2 -3 лет с ОН на почве РС. Самым ранним случаем достоверного РС считается заболевание 10 -месячной девочки. Описаны случаи, когда среди 55 детей с началом заболевания РС до 6 лет в последующем у всех наблюдался ОН, у некоторых – по 2 -3 раза. При начале заболевания на 1 году жизни РС характеризуется крайне неблагоприятным течением. Причем у 30% детей процесс начинался с изолированного оптического неврита. Улучшение ранней диагностики связано с появлением МРТ, электрофизиологических исследований, а также с увеличением заболеваемости РС.
До недавнего времени было не принято ставить такой диагноз ребенку, особенно в возрасте до 10 лет. Больным ставился диагноз лейкоэнцефалита различного генеза, включая лейкоэнцефалит Шильдера, лейкодистрофии, возвратных оптических невритов и прочее. Анализ частоты РС с началом в детском возрасте в различных регионах России показал, что частота РС колеблется от 2 до 10 % и что для детей характерно поражение ствола головного мозга и зрительного нерва.
Установлено, что в основе увеитов и ОН при РС лежит целый каскад иммунопатологических реакций. Локальные воспалительные и аутоиммунные процессы (глаз и зрительный нерв можно рассматривать как «забарьерные» органы), развивающиеся в ткани сосудистой оболочки, в сетчатке и оптическом нерве сопровождаются клеточными реакциями на собственные антигены, связанными с повышенной продукцией активационных цитокинов – пептидных медиаторов иммунной системы, которые определяют тип и длительность иммунного ответа, контролируют пролиферацию клеток, ангиогенез, гемопоэз, воспаление и многие другие процессы, являясь посредником межклеточного взаимодействия в иммунной системе.
Нарушение баланса в системе цитокинов приводит к неконтролируемой активации запрещенных клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам сосудистой, сетчатке, миелину, что приводит к срыву толерантности и аутоиммунным реакциям. В процессе воспаления происходит миграция полиморфнонуклеарных лейкоцитов, которые являются инициатором перекисного окисления липидов (ПОЛ) и способствуют накоплению продуктов ПОЛ, что ведет к повреждению нормальной ткани, увеличению очага воспаления, повышению проницаемости.
Проходя через гемато-офтальмический и гематоэнцефалический барьер образовавшиеся иммунные комплексы и цитокины влекут за собой поток медиаторов воспаления и цитотоксических лимфоцитов, приводя к разрушению клеток и высвобождению лизосомальных энзимов из лейкоцитов, серотонина из тромбоцитов, гистамина из тучных клеток и других медиаторов, тем самым усиливая процессы воспаления.
У больных с увеитами и оптическим невритами выявлены: 1. корреляция между тяжестью течения воспалительного процесса и снижением антиоксидатных резервов и церрулоплазмина; 2. резкое уменьшение фракций гидрокортизона и увеличение кортикостерона в сыворотке крови;
У больных с увеитами выявлены: 3. увеличение экскреции кислых гликозамингликанов, особенно фракции гиалуроновой кислоты, оксипролина 4. снижение интенсивности кровообращения в 2, 5 раза в сосудах цилиарного тела, особенно при периферических увеитах (75%).
Экскреция оксипролина и кислых гликозамингликанов с мочой, мг/сутки контроль коллагенозы без поражения глаз ревматоидные увеиты ревматические увеиты вирусные, фокальные, туберкулезные и смешанные увеиты % Оксипролин ГАГ
Фракционный состав кислых гликозамингликанов в моче Дерматансульфат Хондроитин-4, 6 -сульфаты Гепарансульфат Гиалуроновая кислота Контроль 20% 53% Коллагенозы без поражения глаз 12% 19% Ревматоидные Увеиты 12% Ревматические увеиты Вирусные, фокальные туберкулезные и смешанные увеиты 16% 19% 7% 18% 27% 29% 40% 31% 18% 44% 32% 38% 31% 37% Содержание кислых ГАГ, мг/сутки
Лечение больных • этиотропные препараты • раннее применение антиоксидантов, ангиопротекторов, антикининовых, антифибринолитических средств и кортикостероидов.
Нестероидные противовоспалительные препараты салицилаты, производные пиразолона, препараты других химических групп: ибупрофен, ортофен, вольтарен, индометацин, напроксен, метиндол и др. Антиоксидантная активность Ингибиторы синтеза простогландинов, эндоперекисей, гистамина, серотонина, брадикинина, гиалуронидаз и других. Дикло-Ф 0, 1% р-ра глазные капли (диклофенак) уменьшает воспаление гпаз, возникающее в результате инфекции, травмы или хирургической операции, снижает синтез простагландинов во влагу передней камеры, уменьшает миоз, играет роль в профилактике кистозного отека макулы, применяется при лечении неинфекционных конъюнктивитов как дополнение к местной антибактериальной терапии. Многие другие качества, тормозящие активность медиаторов воспаления
АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ Учет уровня функциональной активности ПЯЛ крови Учет глубины нарушений регуляции ПОЛ Учет степени метаболических изменений соединительной ткани (фракции ГАГ) Общее и местное применение препаратов, подавляющих окислительный метаболизм ПЯЛ Применение препаратов – перехватчиков активных форм кислорода (антиоксиданты и мембраностабилизаторы Глюкокортикостероиды: гидрокортизон, дексаметазон и др. Дицинон, пипольфен, аскорбиновая и ацетилсалициловая кислоты, рутин, эмоксипин, токоферол-ацетат (витамин Е), эссенциале и др. Обладая антиоксидантной активностью Задерживают распад ГАГ Уменьшают проницаемость капилляров Снижают выработку антител Оказывают выраженное противовоспалительное действие
В последние годы для улучшения метаболизма в тканях глаза при ОН, увеитах, ретинитах и их последствиях частичной атрофии зрительного нерва, дистрофии сетчатки в комплексной терапии в защите клеток от реакционноспособных интермедиаторов кислорода применяют антиоксиданты. Система аскорбиновой кислоты является одной из важнейших в антиоксидантной защите структур нервной ткани.
Наиболее адекватнымии синергистами и препаратами, усиливающими действие аскорбиновой кислоты, является система каротиноидов, жирорастворимых веществ, из которых широко применяется бета-каротин. Важным является тот факт, что бета-каротин, действуя как самостоятельный антиоксидант, достигает гораздо большего эффекта и без превращения в витамин А. Защитное действие бета-каротина распространяется на многие формы злокачественных новообразований, в том числе органа зрения и ЦНС, особенно в сочетании с витамином Е и витамином С. Доказано его мощное антиоксидантное действие в предотвращении заболеваний сердца и артерий, повышая содержание защитного липопротеинов высокой плотности, нормализуя состояние сосудистой стенки, дублируя действие витамина С.
Превращаясь в витамин А бета-каротин усиливает иммунную Систему, а из молекулы витамина А осуществляется синтез родопсина, что необходимо для нормального функционирования центральной зоны сетчатки, хорошего цветовосприятия, темновой адаптации и сумеречного зрения. Ускоряя регенерацию поврежденных тканей витамин Е активно участвует в тканевом дыхании, снижает проницаемость капилляров, является мощным физиологическим антиоксидантом.
Его усвоение особенно повышается при совместном приеме с селеном, который является мощным антиоксидантом, так как он регулирует и активизирует ферменты антиоксидантной защиты организма, особенно в структурах нервной ткани: сетчатке, зрительном нерве и в ЦНС. Селен является основным компонентом глутатион-пероксидазы – фермента, нейтрализующего процессы обмена перекиси водорода, который является источником гидроксильных радикалов.
Его недостаточность приводит к накоплению в оболочках глаза и зрительном нерве свободных радикалов. Важным является качество селена как нейропротектора, которое проявляется в ингибиции апоптоза, предупреждающая нейродегенеративное повреждение нервной ткани, а также как антиишемический и ангиогенный фактор, а при аутоиммунных процессах как фактор торможения их проявления. Таким образом, селен обладает уникальными биологическим свойствами и является эссенциальным микроэлементом при осуществлении разнообразных функций, включая деятельность мозга, процессы репопуляции нейронов, нейропротекции и формирование фармакотерапевтической реакционной способности.
Без коррекции селенового гомеостаза невозможно добиться ожидаемых терапевтических эффектов от применяемых нейротропных препаратов. В активном метаболизме оболочек глаза, нервной системе в комплексе с витамином С и селеном принимает участие цинк, одним из основных свойств которого является усиление иммунитета при инфекционных, опухолевых заболеваниях организма. Цинк стимулирует и поддерживает общую активность нейтрофилов, Т-лимфоцитов и естественных противоопухолевых клеток (натуральных киллеров). Он является наиболее распространенным микроэлементом глаза, концентрируется в основном в сетчатке и сосудистой оболочке, усиливает синтез коллагена, транспортирует ретинол из печени в ткани глаза, превращая ретинол в начальную форму – ретинал.
Входя в состав антиоксидантных ферментов – супероксид дисмутазы и каталазы, он ликвидирует свободные радикалы, в том числе в тканях сетчатки, появляющихся при воздействии света на сетчатку. Дефицит цинка вызывает некоторые аутоиммунные заболевания, такие как РС, при котором оптический неврит нередко бывает дебютом заболевания и наблюдается почти У 80 % больны. Его недостаток приводит к катаракте, к плохому заживлению ран.
Сильнейшим растительным антиоксидантом являются антоцианозиды – активные ингредиенты черники. Флаваноиды черники действуют как ангиопротекторы при сосудистых заболеваниях, влияют на реологию крови, предупреждая образование тромбов, регулируют проницаемость сосудистой стенки, предупреждая отеки ткани, влияют на микроциркуляцию, снимают ангиоспазм, обладают противовоспалительным эффектом, помогают предотвращать разрушение коллагена, ингибируют негативные эффекты гистамина и простогландинов. Особенна велика ценность черники при заболеваниях сетчатки, которые обусловлены сосудистой патологией, диабетом, дегенеративными заболеваниями укрепляя сосуды Сетчатки антоцианозиды ускоряют процессы регенерации родопсинов сетчати. Усиливая остроту зрения при низкой освещенности.
Все вышеперечисленные минералы: витамины и растительные антиоксиданты входят в биологическую добавку СТРИКС КИДС, разработанную специалистами фармацевтической компании «Ферросан Интернешнл» АС.
Особенно важно, что сбалансированный по своему составу препарат назначается с 4 -летнего возраста, когда идет тонкая настройка зрительных функций у ребенка, как монотерапия, а также в составе комплексной Нейроретиноувеапротекторной терапии при воспалительных и дегенеративных заболеваниях сосудистой и сетчатой оболочек, а также зрительного нерва. Он оказывает положительное влияние при астенопии, нарушении аккомодационного баланса, миопии.
Лютеин-комплекс детский (БАД) Состав: лютеин натуральный, растительный, экстракт ягод черники, бета-каротина, витамина А, С и Е, цинка, меди, селена, таурина, ликопина Действие: высокоэффективный ингибитор свободных радикалов, мощный ретинопротектор в профилактике макулярной дистрофии, катаракты (осложнения увеитов), обладает противовоспалительным, антиоксидантным свойством, уменьшает тромбообразование, влияет на биосинтез коллагена, укрепляет стенку кровеносных сосудов, иммуномодулятор, повышает эффективность лечения хронических и оппортунистических инфекций, кератитов, увеитов и других заболеваний глаз, нейропротектор, ингибитор апоптоза, нормализатор функции клеточных мембран и электролитного состава клетки
Диквертин (дигидрокверцетин) биофлавоноид, первое семейство антиоксидантов За многообразие и универсальность своих профилактических и лечебных свойств кверцетин заслуживает титул «короля флавоноидов» . Действие: высокоэффективный ингибитор свободных радикалов, мощный ретинопротектор как стабилизатор клеточных мембран, стенок кровеносных сосудов, улучшает реологию крови, снижает вероятность образования тромбов, предохраняет липопротеиды низкой плотности – холестерин от окисления, мощный антигистаминный препарат, обладает антиферментативным действием (фермент-нейтрализующий кортизон), противовоспалительным действием, стимулирует кровоток в тканях глаза, обладает нейротрофическим действием, снижает риск развития отека сетчатки и кровоизлияний в ткани глаза. Входит в состав препаратов «Капиллар» и «Окулист» .
Последние годы для улучшения метаболизма в тканях глаза при ОН, увеитах и их последствиях, частичной атрофии зрительного нерва, дистрофии сетчатки в качестве гипоксанта применяется карбоген. Вдыхание небольших концентраций углекислоты с кислородом приводит к улучшению микроциркуляции в зоне поражения и улучшению тканевого дыхания.
Препараты, обладающие ингибирующим действием на активность кининовой системы при воспалении сосудистой оболочки глаза (ингибиторы протеолиза) Уменьшают активность брадикинина: ангинин, продектин, пармедин, доксиум Нестероидные противовоспалительные препараты Гордокс – каллекреин – трипсиновый ингибитор (контрикал, трасилол) Инактивация действия ферментов (плазмин, каллидиногеназа и др. ) Препятствуют освобождению кининов Дицинон Препятствуют избыточному выбросу фибрина из кровеносного русла Эпсилонаминокапроновая кислота Ингибитор кининов и плазмина РЕЗУЛЬТАТ: улучшение микроциркуляции, нормализация метаболизма стенки сосудов, снятие отека, нормализация проницаемости тканей
ПИПОЛЬФЕН блокатор Н 1 -гистаминовых рецепторов Антиоксидантная активность Адренолитический эффект Холинолитический эффект Антиокислительное действие путем Влияния на поверхностный заряд мембран. Антиокислительная активность разовой дозы 133, 3 отн. ед. Антигистаминный эффект снижение сосудистой проницаемости
ДИЦИНОН Антиоксидантная активность Ангиопротекторное действие Ингибирующее действие на продукты ПОЛ (связывает Fe 2+). Антиокислительная активность разовой дозы 645, 2 отн. Ед. Влияние на эндотелий капилляров Ингибирующее действие на активность кининовой системы Влияние на основное вещество межэндотелиальных пространств, повышает их устойчивость и нормализует проницаемость Улучшает микроциркуляцию и обладает гемостатическим эффектом
ГИСТОХРОМ Антиоксидантная активность Ингибирующее действие на продукты ПОЛ Ангиопротекторное действие Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови (уменьшает спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов), предотвращает образование тромбов Хеллатор ионов Fe 2+ Способствует выведению Комплексов железа из тканей
Церебролизин Обладая исключительно избирательной тропностью к нервной ткани препарат «Церебролизин» улучшает метаболизм в сетчатке и в зрительном нерве, стимулируя жизнедеятельность сохранившихся или находящихся в состоянии парабиоза нервных волокон. Действие: влияет на электрическую возбудимость пре- и постсинаптических мембран, стимулирует увеличение количества митохондрий в нервной клетке и лизосомальных структурах, рост нервных и глиальных клеток, увеличение числа синапсов, повышение резистентности нервных клеток к гипоксии, противонейротоксическое и антиоксидантное свойство, улучшение проходимости глюкозы через гематоэнцефалический барьер, улучшение метаболизма аминокислот, способность пролонгировать действие других препаратов на нервную клетку.
Для нормализации микроциркуляции, улучшения метаболизма тканей глаза, предупреждения развития дистрофии сетчатой и сосудистой оболочек также применяются: даларгин тауфон 4% цитохром-С галидор сермион стугерон кавинтон трентал вдыхание углекислоты инфразвуковая терапия витаминотерапия и др.
Лечение больных • введение препаратов преимущественно через ирригационную систему в теноновое и ретробульбарное пространство (высокая концентрация вещества). • наилучшие функциональные исходы у детей старших возрастных групп и с увеитами вирусной этиологии сокращение койко-дня с 40 в 80 -х годах до 14 в 19942007 годах
Скачать презентацию Патология органа зрения у детей с общими заболеваниями
Патология сосудистой оболочки.ppt