Патология околоплодной среды Источники амниотической

Патология околоплодной среды

● ● Источники амниотической жидкости Фильтрация жидкости через плодные оболочки и ворсины хориона (основной источник до 12 недели) (в 38 – 40 недель – трансоболочечный обмен – 500 мл/кг) Мочеиспускание (начиная с 9 – 11 недель – в 25 недель плод продуцирует 110 мл/кг/сут, в 39 нед – 190 мл/кг/сут) и глотание плода (начиная с 12 недель, в 28 – 30 нед – 100 мл/кг/сут, в 38 – 40 нед. – 500 мл/кг/сут) Секреция плодом легочной жидкости (100 мл/сут) Транскутанное пропотевание жидкости (только до 22 недель) Первая порция околоплодных вод является результатом секреции хориона (их визуализация возможна при УЗИ исследовании через 3 недели после зачатия)

Функции амниотической жидкости ● ● ● ● Защитная Транспортная Выделительная Иммунологическая Терморегуляторная Трофическая Метаболическая Обеспечение гомеостаза плода

Амниотическая жидкость (состав): ● ● ● ● ● Белки Липиды Углеводы Макро- и микроэлементы Гормоны (ХГЧ, ПЛ, Э, прогестерон, кортизол) Ферменты (ЛДГ, СДГ, ТЩФ) Биологические активные вещества (цитокины, факторы роста) Эндотелиальные факторы Групповые антигены крови плода

● ● ● Особенности состава в различные сроки беременности До 12 недель – идентична составу сыворотки крови матери С 12 недель с появлением продукции мочи плодом – появляются продукты метаболизма С 22 недели формируется кератиновый слой кожи плода, прекращение транскутанного обмена – резкое снижение осмолярности околоплодных вод

● Амниотическая жидкость Объем зависит от срока беременности: 8 нед. – 5 – 10 мл - В период с 8 по 16 неделю увеличивается на 25 мл/нед, с 16 по 28 нед. – на 50 мл/нед - 30 – 37 нед. – 500 – 1000 мл. - 38 – 40 нед. – 1000 – 1500 мл. - После 40 недель – уменьшается на 145 мл/нед Зарубежные авторы [Fanaroff A. A. , 2005] рассматривают физиологические граница околоплодных вод в конце беременности 300 мл (5 перцентель) и 1700 мл (95 перцентель) -

● ● ● Физиология околоплодной среды Амниотическая жидкость не находится в статическом состоянии В час заменяется порядка 500 мл амниотической жидкости Околоплодные воды полностью обменивают свой состав каждые 3 часа

Мех-мы регуляции околоплодной среды Регуляция потоков жидкости между плодом и амниотической полостью Кол-во выделяемой плодом мочи Вазопрессин Альдостерон Ангиотензин II Транспорт воды и солей через оболочки и плаценту Пролактин Материнское влияние на объем амниотической жидкости Осмолярность крови матери осмолярности объема АЖ пролактин объема АЖ Кол-во продуцируемой легкими жид-ти Вазопрессин Кортизол Эпинефрин пролактин объема АЖ Регуляция глотательных движений Подкорковые структуры ЦНС объема АЖ

Классификация патологии околоплодных вод ● - Аномалии количества околоплодных вод: Многоводие Маловодие

Перинатальные исходы в зависимости от количества околоплодных вод ● Перинатальная смертность при многоводии составляет 35 40‰ ● При наличии маловодия перинатальная смертность достигает 95 – 99 ‰, при амниотическом индексе менее 5 см – до 185 – 200 ‰, при полном отсутствии околоплодных вод – достигает 80% ● Перинатальная заболеваемость при многоводии составляет 540 – 600‰, при маловодии 650 – 700 ‰

Многоводие ● Патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод (более 1500 мл) ● Частота -0, 4 – 1, 7% от всех родов ● Сроки возникновения многоводия: 16 – 19 недель – 1, 5%; 20 – 23 недели – 8, 9%; 24 – 27 недель – 12, 2%; 28 – 32 недели – 28, 4%; 33 – 35 недель – 19, 8%, 36 – 40 недель – 19, 6%.

● ● ● ● Этиология многоводия Инфекционный фактор (60%), синдром инфицированных околоплодных вод Аномалии развития плода (атрезии верхних отделов ЖКТ, диафрагмальные грыжи и пороки, препятствующие глотанию – наиболее раннее и выраженное многоводие) Сахарный диабет Резус – конфликт Сердечная патология матери Синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности Первичная патология плаценты (хорионангиома) Идиопатическое многоводие

Частота воспалительных изменений в различных частях последа при многоводии Chart Title 75 58. 4 45 36. 6 30 23. 4 8. 6 лебит пуповины Хориоамнионит 0 Хориодецидуит 2 9. 7 1. 4 4. 9 Виллузит 15. 4 Фуникулит 12. 2 териит пуповины 15 Изолированное пор Комбинированное 44 Интервиллехит 60

Частота реализации во внутриутробные инфекции воспалительных изменений в различных частях последа при многоводии Chart Title 100 80 77. 8 60 52. 6 38. 6 40 20 Инфекционное пораж Реализация фактора ри 20. 5 18. 5 22. 7 32. 5 24. 7 20. 8 15. 4 27. 8 9. 7 22. 2 4. 9 Виллузит Фуникулит ртериит пуповины Интервиллехит Флебит пуповины Хориоамнионит Хориодецидуит 0

Многоводие при сахарном диабете ● Этиология: - - Полиурия у плода Реакция амниотической оболочки в ответ на повышение уровня глюкозы в околоплодных водах ● Причина гибели плода при многоводии : ● аноксия в результате ишемии плаценты, вследствии механического давления околоплодных вод Начальные признаки многоводия – с 24 – 28 недель (раннее многоводие для сахарного диабета не характерно) – достигает максимума к 34 – 36 неделе

Классификация многоводия ● По времени возникновения: - Острое Хроническое ● По степени тяжести: - Легкой степени (до 3 литров) Средней степени (3 – 5 литров) Тяжелое (более 5 литров) -

● ● ● Диагностика многоводия Анамнез: наличие многоводие при предыдущей беременности !!! (повторное многоводие 65%), наличие ВУИ у плода, резус – конфликт, сахарный диабет Клинические методы (высота стояния дна матки, окружность живота, влагалищное исследование с определением количества передних вод) Ультразвуковое исследование (расчет амниотического индекса)

Диагностика многоводия ● Многоводие при атрезии двенадцатиперстной кишки

Диагностика многоводия ● Взвесь в околоплодных водах

Диагностический алгоритм при многоводии Клиническое и УЗ исследование Многоводие Пороки развития плода Нет Патология плаценты Да Срок беременности Консультации генетика и смежных специалистов Хорионангиома (совместимость с жизнью и прогноз для новорожденного) Пролонгирование беременности Прерывание беременности Синдром инфицированных околоплодных вод Нет Синдром фетофетальной трансфузии Двойня Нет Инфекционный скрининг Rh – принадлежность, титр антител, р -ция Кумбса Уровень гликемии, наличие глюкозурии, глюкозо – толерантній тест ГБП Диабетическая фетопатия

● ● ● Объем обследования пациенток с многоводием Общиклинические методы Определения уровня глюкозы в сыворотке крови, моче, глюкозотолерантный тест При Rh(-) – типе крови – титр антител и проба Кумбса Гормоны фетоплацентарного комплекса Исключение инфекционного фактор (цитологические, серологические, иммунологические методы)

Осложнения во время беременности ● ● ● Угроза прерывания беременности (42, 3%) Плацентарная недостаточность (52%) Неправильное положение плода (6, 5%)

Осложнения в родах ● ● ● Преждевременные роды (20, 2%) Слабость родовой деятельности (16 – 26%) Выпадение петель пуповины (1 – 2%) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5 – 7%) Гипотонические кровотечения (4 -5%) Синдром сдавления нижней полой вены

Тактика ведения беременности при многоводии зависит от: ● ● ● Степени тяжести и особенностей течения многоводия Срок гестации Состояние плода Наличие осложнений Эффективности проводимой терапии При отсутствии установленной причины многоводия (резус – конфликт, сахарный диабет, аномалии развития плода (идиопатическое многоводие? ) – вести как пациентку с инфекционным многоводием

● ● ● ● Лечение многоводия Зависит от этиологического фактора развития многоводия Антибактериальная терапия (с учетом индивидуальной чувствительности инфекционных агентов, выделяемых из цервикального канала и мочи). Однако при установленном генезе инфекционного многоводия, отсутствии признаком инфекции в мочевыводящей системе и отсутствии эффекта от антибактериальной терапии многоводия в течении 7 дней – рекомендуется перейти на ровамицин 3 млн. ЕД 3 р/сут в течении 10 дней) Иммуномодулирующая терапия (виферон, специфические иммуноглобулины) Индометацин [Kristian E. , 2006] 2 – 3 мг/кг×сут в течении 14 дней (но не позднее 34 недель – опасность преждевременного закрытия баталового протока) Амниоцентез проводится только при наличии иммунологического конфликта между матерью и плодом При наличии подозрения на развитие ВУИ инвазивные методы лечения многоводия – крайне спорный вопрос (по мнения различных авторов)

Эфферентные методы и многоводие 1 сеанс – аппаратный (Гемос. ПФ) одноигольный малообьемный (15 -20% ОЦК) мембранный плазмоферез с гемосорбционной очисткой аутоплазмы Последующие сеансы – через день – 3 – 6 сеансов дискретного (при анемии и гипопротеинемии – мембранного ПФ с возвратом очищенной АП) малообьемного ПФ (10 – 15% ОЦК)

Эфферентные методы и многоводие Для плазмозамещения используются 250 – 300 мл физиологического р-ра Na. Cl; 100 мл 4% р-ра натрия цитрата (при мембранном ПФ) и 400 – 500 мл 10% р-ра глюкозы, по показаниям (анемия, гипопротеинемия) – 1 – 2 дозы (250 – 500 мл) очищенной аутоплазмы При уровне общего белка 50 -55 г/л в ходе операции мембранного ПФ возвращается 50 -60% очищенной АП, при уровне белка менее 50 г/л – возвращается вся АП

Особенности ведения родов при многоводии ● ● ● Амниотическую жидкость выпускать медленно по игле Во избежание быстрого излития амниотической жидкости плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше маточного зева В случае излития околоплодных вод при влагалищном исследовании амниотическую жидкость выпускать медленно, не вынимая руки из влагалища Родовозбуждение окситоцином начинать не ранее 2 часов после выведения околоплодных вод во избежание преждевременной отслойки плаценты Конец второго и весь третий период родов вести на фоне приема средств, повышающих тонус матки В послеродовом периоде у пациенток с многоводием инфекционного генеза необходимо профилактика гнойно – септических заболеваний, а у ребенка – тщательное обследование с целью исключения ВУИ

Критерии прогнозирования развития патологии околоплодной среды в I триместре беременности ● ● ● ● Уровень CD 56+ в сыворотке крови до наступления беременности – более 5%, в I триместре – более 10%, экспрессия CD 56+ 19+ в аспирате эндометрия в лютеиновую фазу цикла более 30%. Уровень γIFN в сыворотке крови более 0, 2 пг/мл; соотношение IL 1 / IL 10 более 2; γIFN / IL 10 более 1 : 10. АЧТВ более 40 сек; положительный β 2 – гликопротеин I Обнаружение Ig M к прогестерону как на предгравидарном этапе, так и в I триместре беременности Обнаружение маркеров врожденной тромбофилии Уровень специфических белков плаценты в сыворотке крови более: РР 12 - 40 мкг/мл; РР 14 – более 150 мкг/мл Уровень PGF менее 200 пг/мл, SEGF более 90 пг/мл, AG более 4 нг/мл, AP – 2 более 1 нг/мл Уровень LT C 4/D 4/E 4 4 пг/мл

Маловодие ● ● Патологическое состояние, характеризующееся снижением количества околоплодных вод менее 0, 5 литра Частота – 0, 3 – 0, 4% всех родов, но при наличии врожденных пороков развития плода – в 10 раз чаще

● ● ● ● Этиология маловодия Недоразвитие амниотического эпителия Аномалии развития мочевыводящей системы (агенезия почек, поликистозная дегенерация почек, все виды атрезий, задний клапан уретры, обструкции мочеточниково – лоханочного соустья) Первичная плацентарная недостаточность Внутриутробное инфицирование плода Патология плода (синдром задержки внутриутробного развития, хромосомная патология) Переношенная беременность Антенатальная гибель плода Идиопатическое маловодие

● ● ● Аномалии мочевыводящей системы плода, приводящие к развитию маловодия агенезия почек поликистозная дегенерация почек все виды атрезий задний клапан уретры обструкции мочеточниково – лоханочного соустья

Классификация маловодия - Легкой степени (ИАЖ 5 – 10 см) Средней степени (ИАЖ 2 – 5 см) Тяжелой степени (ИАЖ менее 2 см) Раннее Возникает до 24 недель гестации, свидетельствует о наличии пороков развития плода или неполноценности структуры амниона Позднее Возникает после 24 недель гестации, чаще всего является следствием патологического течения беременности

Клинико – морфологические формы маловодия ● Париетальный мембранит ● Атрофическое поражение децидуальных оболочек ● Дисонтогенетическая форма

Патогенез маловодия Преимущественная патология децидуальных клеток Воспалительное поражение плодных оболочек Некроз амниального эпителия оболочек и плаценты Снижение секреторной способности амниоцитов Нарушение цитокиново – гормонально – простогландинового баланса Снижение продукции пролакина Нарушение инвазии ворсин трофобласта Неполноценная Нарушение гормонально – резорбционная простогландинового баланса способность амниоцитов + блок Атрофическое поражение транспорта продецидуальных оболочек лактина в сторону околоплодных вод Микроперфорации амниотических оболочек Париетальный мембранит Дисонтогенетическая форма маловодия

Диагностика маловодия ● ● - Клинические методы (высота стояния дна матки, окружность живота, влагалищное исследование с определением количества передних вод) Ультразвуковое исследование: Легкой степени (ИАЖ 5 – 10 см) – 83, 6% Средней степени (ИАЖ 2 – 5 см) – 14, 5% Тяжелой степени (ИАЖ менее 2 см) - 1, 9% ● Маловодие при двусторонней агенезии почек плода

Дифференциальная диагностика клинико – морфологических форм маловодия (Радзинский, 2005) Вид маловодия Париетальный мембранит Атрофическое поражение децидуальных оболочек Дисонтогенетическое поражения плодных оболочек Время возникновения 28 – 36 недель 24 – 32 недели 16 – 24 недели Предраспологающие факторы Ф-ры риска развития ВУИ Гипертонческая болезнь, гестоз Хронический эндометрит Количество околоплодных вод, мл 200 – 500 мл 150 – 300 мл 50 – 100 мл Наличие СЗРП, % 25% 50% 85% Наличие пороков развития 10% 50% Обсеменность родовых путей, % 100% 30% 100% Обсеменность околоплодных вод, % 50% - - Показатели общего и местного иммунитета Выраженное снижение Умеренное снижение Снижен Норма Резко снижено Снижено Норма Резко снижено Норма Снижено Умеренно снижено Содержание пролактина Снижение ПЛ Содержание кортизола

Осложнения Мать Преждевременные роды Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Плод Косолапость Искривление позвоночника Деформации костной системы Симонартовые связки Пороки развития плода Синдром задержки развития плода

Лечение маловодия Консервативные методы Оперативные методы Только при тяжелом маловодии и необходимости пролонгировать беременность 1. 2. 3. 4. 5. Лечение плацентарной дисфункции Антибактериальная терапия Иммунокорригирующая терапия Инфузионная терапия Эфферентные методы 1. Интраамниальное введение ультрафильтрата плазмы материнской крови

Благодарю за внимание !