
420a27b16cc5943153c2b223a06fc006.ppt
- Количество слайдов: 193
Патология молочной железы в компетенции врача акушера- гинеколога женской консультации. Кафедра Акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России д. м. н, проф. А. Г. Кедрова Зав. проф. , д. м. н. Леваков С. А.
Актуальность
Общие положения по диспансерному наблюдению организованный контингент ежегодной диспансеризации 1. поиск и лечение пациентов с высоким риском развития опухолей случайный контингент 2. Лечение для снижения онкологических рисков и последующее наблюдение 3. Снятие с диспансерного наблюдения при отсутствии онкологических рисков
5 -7%
Доброкачественные заболевания репродуктивной системы женщин с гиперпластическим синдромом и выраженной пролиферацией. Фиброзно- кистозная мастопатия Миома матки Это - системные патологические процессы, проявляющиеся последовательным и множественным поражением органов-мишеней под воздействием различных факторов. опух оли яичников Хронические воспалительные заболевания эндометри оз гип ерплазия эндометрия Сочетание с патологией щитовидной железы или кишки
Гетерогенная группа заболеваний предопухолевой патологии. Доброкачественные заболевания репродуктивной системы женщин с гиперпластическим синдромом и выраженной пролиферацией. Включают пролиферативные изменения желез и стромы молочной железы, матки, придатков, а так же изменения со стороны щитовидной железы и толстой кишки при хронической гиперэстрогении.
1 0 0 т ы с . Возрастная динамика заболеваемости фиброзно-кистозной болезнью, раком молочной железы и эндометриозом. активное лечение КОКами более 8 лет…. Возраст в годах Фиброзно-кистозные изменения в молочной железе только у каждой 10 -й больной Риск эндометриоза и рака увеличивается при высокой концентрации эстрадиола и тестостерона у женщин в пре и постменопаузе, а также при повышении ИМТ >30
Изменения в молочной железе у больных эндометриозом в возрасте 35 -55 лет Sampson в 1925 году показал, что эндометриоз может привести к раку Гиперпластические изменения Диссеминированный РМЖ Инвазивный рак 5 -10 лет Атипические гиперпластические изменения Микрокарцинома
Рак и эндометриоз генетически детерминированы при нарушении генов. 2 -й тип Эндометриоза (метаболизм гормонов) 1 -й тип Эндометриоза (структура матки) BRCA 1 BRCA 2 Повышается на 50 -85 % вероятность развития РМЖ в течение своей жизни
Гистопатология эндометриоза и РМЖ. Характерна выраженная гетерогенность. МАТКА: Аденомиоз II степени поражения. Периваскулярный отек и разволокнение фибрилярных структур вокруг эктазированных лимфатических сосудов. х250 МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: появление эктазированных лимфатических сосудов с типичными кристаллическими образованиями в просвете. Образование перидуктального фиброза (узловая форма)
Образцы анатомии РМЖ при биопсии. Протоковые карциномы до 80% РМЖ Дольковый и трубчатый раки – из секреторного эпителия, низкопризматического или кубического с , миеэпителиальным компонентом или без
Фиброзно-кистозные изменения молочной железы у женщин в возрасте 35 -55 лет с эндометриозом. Риск малигнизации Низкий (1, 5 -2 раза) Высокий > 2 раза Тип пролиферации тканей Характер изменений в молочной железе Гиперплазия без атипии Чаще протоковая гиперплазия с очаговыми поражениями: фиброаденома с кистозными включениями до 3 мм, аденоз, эпителиальная кальцификация или папиллярные изменения, папилломы или паппиломатоз, аденоз. Гиперплазия с атипией Атипическая протоковая гиперплазия или атипическая дольковая гиперплазия.
Клинический пример выявления РМЖ на профосмотре. • Пациентка 56 лет, в анамнезе лечение бесплодия и эндометриоза более 20 лет, менопауза 2 года, проходила ежегодный профилактический осмотр. Последняя маммография 1, 5 года назад, диагноз: фиброзно-кистозые изменения на фоне иволютивных изменений, очаговых изменений нет. • При осмотре гинекологом в ноябре 2011 г. Отмечено, что больная по анамнестическим данным должна пройти углубленное обследование, так как имеет повышенный риск развития рака органов репродуктивной системы. • УЗТ малого таза: матка незначительно увеличена, миометрий неоднородный, сохраняются признаки эндометриоза крестцово-маточных связок. • При маммографии, выполненной в двух проекциях на фоне выраженных фиброзно-кистозных изменений в наружном квадрате левой МЖ образование до 1, 3 см, при пункции получены клетки атипической гиперплазии, аналогичные клетки получены в другой молочной железе.
Клинический пример выявления РМЖ на профосмотре. • • С учетом анамнеза и высокого риска РМЖ пациентке предложена операция: секторальная резекция левой молочной железы со срочным гистологическим исследованием, выполненной 12. 2011. Заключение срочного гистологического исследования: на фоне участков ткани с атипической пролиферацией нельзя исключить наличие внутрипротокового рака. Дополнительно выполнена секторальная резекция справа. Гистологическое исследование атипическая пролиферация. С учетом высокой степени пролиферации в обеих молочных железах, не исключающих рак решено выполнить двухстороннюю мастэктомию с лимфаденэктомией по Малену. Плановое гистологическое заключение: в левой молочной железе – на фоне выраженных фиброзно-кистозных изменений и атипической пролиферации картина инфильтрирующего внутрипротокового рака. Метастазы в двух Л/У. В правой молочной железе – на фоне выраженного фиброза стромы атипическая пролиферация и рак по типу скира, в Л/У метастазов нет. Рецепторы к эстрогенам и прогестерону пол. +8 баллов. Заключение: Первично-множественный синхронный рак МЖ: левой Т 2 N 1 M 0, справа Т 1 N 0 MO. ER и PR пол +8, рецепторы к HER 2/neu +1, Ki-67 -10%. Назначены ингибиторы ароматазы, в связи с атипической гиперплазией эндометрия.
Выявление РМЖ при проведении ежегодных профосмотров. • Из групп прикрепленного контингента женщин, осмотренных при ежегодных плановых осмотрах (в 2010 г – 9 130 и в 2011 г – 9 300 пациенток), выделены 167 больных эндометриозом в возрасте 40 - 55 лет, • Из них: при углубленном исследовании молочных желез, включающем: УЗТ, маммографию в двух проекциях, пункцию МЖ, удалось выявить 8 пациенток с начальным, непальпируемым РМЖ. Максимальные размеры опухоли 1, 7 см. • Во всех случаях молочные железы имели все признаки фибрознокистозной болезни и выраженную атипическую пролиферацию с участками протокового рака. • Выводы: Выделение групп высокого онкологического риска для селективного углубленного скрининга является экономически обоснованным и информативным.
Частота в структуре онкологической заболеваемости среди женщин Динамика прироста (%) в РФ за 10 лет + 15% 25 Активная 20 выявляемос ть -12, 3 % 15 10 Женское население РФ – около 80 мил. 38% 19 -20% 68, 2 7 -8% 24, 6 18, 1 56% 5 0 На 100 тыс. РМЖ РТМ 4 -5% 16, 5 РШМ РЯ Гинеколог может предотвратить до 50% злокачественных новообразований среди женщин!? ……
Спасибо за внимание.
"МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ" (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 29. 12. 2006 N 7127 -РХ) УТВЕРЖДАЮ Заместитель министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации 29 декабря 2006 г. N 7127 -РХ ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В случае обращения в смотровой кабинет женщин старше 40 лет, независимо от наличия или отсутствия у них жалоб на заболевание молочной железы, следует направлять в рентгеномаммографический кабинет общего назначения для проведения обследования. После обследования в кабинете формируются три группы женщин в зависимости от состояния молочной железы: - здоровые женщины (рекомендуется проходить маммографию один раз в два года) Маммография проводится у12 -13% от всех нуждающихся женщин
Влияние женских половых гормонов на молочную железу § Молочная железа - орган, развитие которого зависит от гормональных влияний; § Влияние женских половых гормонов на молочную железу осуществляется посредством их взаимодействия с гормональными рецепторами.
Как проверяют? Лабораторная иммуногистохимическая окраска на рецепторы эстрогенов (ER) Отрицательная окраска Положительная окраска
Патология молочной железы мультидисциплинарная проблема • Проблема профилактики и ранней диагностики РМЖ, при тесном взаимодействии первичного звена акушерско- гинекологической службы с онкологами, специализированными стационарами, терапевтами, хирургами, эндокринологами, психотепапевтами - остаются в центре внимания медицинского сообщества всего мира из-за роста показателей заболеваемости и смертности. • Широкое развитие программ маммографического скрининга способствовало решению одной из основных задач – снижению смертности от РМЖ.
Цель скрининга. • раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение. • Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики, т. к. ранняя диагностика – это выявление заболевания у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после выявления у них жалоб и симптомов заболевания. • Скрининговые программы должны проводиться с учётом их целесообразности для тех форм рака, которые являются важной проблемой здравоохранения страны или отдельного региона, ввиду высокой заболеваемости и смертности от них.
Есть ли доказанная целесообразность скрининга на РМЖ? «Золотой стандарт» -маммография? • Доказано, что маммографический скрининг влияет на снижение показателей смертности от РМЖ в 46% случаев, а адьювантные методы терапии, такие как химиотерапия и применение тамоксифена, ответственны за снижение смертности в 54% случаев. • Маммографический скрининг первоначально приводит к быстрому росту заболеваемости РМЖ с последующим снижением выявления распространенных форм РМЖ у женщин-участниц скрининга. Скрининг влияет на снижение инвазивных форм РМЖ и на снижение смертности. (Frachbond J, Otto S. J. , et all, 2004)
Есть ли доказанная целесообразность скрининга на РМЖ? «Золотой стандарт» -маммография? • Результаты семи исследований, охватившим более 500 000 женщин, говорят о снижении смертности от РМЖ в пределах 25% в группе активно приглашенных на скрининг. • При углубленном анализе показано, что у женщин в возрасте 50 -69 лет в результате маммографического скрининга произошло снижение смертности на 35%. • Для женщин 40 -49 лет очевидные доказательства снижения смертности весьма ограничены и, скорее всего, снижение происходит только через 1012 лет после начала скрининговой программы, т. е. среди женщин, которые достигают возраста 50 лет.
Какова роль УЗТ в скрининге на РМЖ? Когда нужна ультразвуковая томография? • • Предменструальный синдром и гормональное лечение. Исследование кист и при необходимости более частых осмотров женщин из группы высокого онкологического риска. Диагностика кист спасает больного от «слепой» пункции, т. к. в этом случае УЗИ является более совершенным диагностическим методом по сравнению с маммографическим. При этом точность мамографии при выявлении микрокальцификатов намного выше, а Микрокальцификаты являются самым ранним признаком внутрипротокового рака in situ. (DCIS) • ПОЭТОМУ, для ранней диагностики РМЖ УЗТ является только дополнительным методом, а его диагностическая ценность нарастает по мере прогрессирования заболевания. Utrashall Med. 1982: 3(3): 137 -9.
Какова роль УЗТ в скрининге на РМЖ? Когда нужна ультразвуковая томография? • УЗИ рекомендуется использовать только как диагностический метод, но не как средство массового скринингового обследования. • Интерпретация маммографических снимков женщин моложе 30 лет затруднена по причине большого количества рентгенологически плотной ткани в молочной железе. • Желательно УЗИ молочной железы в данной возрастной группе женщин проводить без предварительной маммографии. • У женщин старше 30 лет УЗИ должно проводиться в качестве дополнения к маммографии для более полной оценки специфических клинических изменений. [М. И. Давыдов, Летягин В. П. 2006 г] •
Рак молочной железы и яичников: роль генов BRCA 1/2 - наблюдение по МРТ • BRCA 1/2 — гены — супрессоры клеточной пролиферации, инактивация обоих аллелей которых приводит к неконтролируемому клеточному делению и возникновению злокачественной опухоли • Наиболее частые мутации • 5382 ins. C • 4153 del. A • 185 del. AG
Микроволновая радиотермометрия для диагностики пролиферативных форм ФКБ отличительная особенность метода: возможно различать пролиферативные формы мастопатии и фиброаденомы от мастопатии и фиброаденомы без пролиферации Внутрипроток овая форма рака левой молочной железы.
Пути совершенствования скринга. • Важным аспектом при проведении скрининговых программ является показатель дополнительных приглашений для уточнения результатов скрининга. • В программах скрининга в Швеции повторные вызовы для уточняющих диагностических обследований у молодых женщин составили от 4% до 6% и из них от 0, 2% до 0, 9% были направлены на биопсию. Женщины в возрасте 40 -49 лет подвергаются в два раза больше диагностическим мероприятиям для выявления одного случая РМЖ по сравнению с женщинами возрастной группы 50 -59 лет. (Miller A. B. , Rutovist L. E. ) • Желательно порог повторных вызовов сохранять на уровне 1% - 4%. Дальнейший рост данного показателя приводит к росту ложноположительных ответов. • На уровень 1%-4% данного показателя влияет число специалистов, дающих заключение по маммограммам, их опыт, количество проекций.
Когда чаще возникает РМЖ?
Сложности скрининга. • В популяционном скрининге не всегда случаи РМЖ выявляются при первом раунде. Некоторые опухоли обнаруживают в постскрининговом периоде или в промежутках между обследованиями. Это - интервальные или межскрининговые РМЖ, их доля от 15% до 25% , и чем больше пропущенных случаев РМЖ, тем меньше оснований надеяться на снижение смертности в результате проведения скрининга в данной популяции. • Интервальные раки значительно отличаются от опухолей, выявленных в первом раунде скрининга, и имеют больше сходства с РМЖ, выявленном клинически [Dr. Groenendijk R. P. (2003) ] • При сравнительном изучении индекса митотической активности интервальных раков показано, что медиана митотического индекса данных опухолей более высокая (17 -18) по сравнению с опухолями, выявленными в результате скрининга (7 -8). • По данным финской программы скрининга (Paajanen 2006), показатель общей смертности при интервальных раках составил 27% в сравнении с опухолями, выявленными в результате скрининга – 6%.
Сложности скрининга. • Внедрение маммографии способствовало росту выявления РМЖ in situ (CIS), составляя по одним данным 15 -25% клинических случаев, по другим данным 20 -30% случаев. • Рост показателей заболеваемости in situ отмечен за счет протоковых карцином (DCIS) с незначительными изменениями в росте дольковых образований (LCIS), а общий прирост заболеваемости инвазивных форм рака в основном происходил за счет дольковых раков in situ (LCIS). • Предсказать характер поведения CIS можно, опираясь на сведения о степени злокачественности. • Гистологическая градация DCIS может быть использована в качестве прогностического фактора, т. к. экспрессия эстроген-рецепторов в случае DCIS высокой степени злокачественности ниже по сравнению с DCIS умеренной и низкой степени злокачественности.
Сложности скрининга. • Карцинома in situ диагностируется: в 2000 г - 3 -5 %, 2015 г - 15 -20% Рис. 1 Протоковая карцинома in situ – DCIS Рис. 2. Лобулярная карцинома in situ Преобладание частоты потоковой карциномы (DCIS) - 83%, над лобулярной (LCIS) 12%, требует понимания различий механизмов канцерогенеза РМЖ и молекулярных особенностей этих двух форм опухоли [2].
Сложности скрининга. • Риск самого скринингового теста • Дополнительные методы обследования, для уточнения патологии; • Последующее порой агрессивное профилактическое лечение; • Лечение одного заболевания увеличивает риск развития другого заболевания; • Психологические изменения, когда по результатам скрининга обследуемый человек видит себя уже в качестве пациента, а не здорового человека; H. MALM, 2002 • Гипердиагностика.
Статистика. • В 2010 г. в России выявлено 516 874 новых случая злокачественных новообразований. • Женщины составили 54%, мужчины – 46%. • На конец 2010 г. в территориальных специализированных онкологических учреждениях России состояли на учёте 2 794 189 больных. Накопление контингента больных, состоящих на учёте 5 и более лет, в 2010 г. составило 37, 8%. • Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женского населения РФ, составляя 20, 5%.
Статистика РМЖ. • В 2010 г. в России зарегистрировано 57 241 случаев больных РМЖ. • Средний возраст больных РМЖ в России в 2000 г. составил 59, 2 года, в 2010 г. – 60, 8 лет. • За период 1999 -2009 гг. прирост больных РМЖ составил 42, 7% или в абсолютных числах – 147 261 женщина. • Около 50% онкологических больных при визуальных формах рака переживают 5 -летний рубеж, что является критерием деятельности онкологической службы. Наиболее отчётливо это видно при РМЖ: 2004 г. – 55, 1%, 2009 г. – 56, 7%, 2010 г. – 57, 6%.
Статистика РМЖ. • В 2010 г. в России зарегистрировано 57 241 случаев больных РМЖ. • Средний возраст больных РМЖ в России в 2000 г. составил 59, 2 года, в 2010 г. – 60, 8 лет. • За период 1999 -2009 гг. прирост больных РМЖ составил 42, 7% или в абсолютных числах – 147 261 женщина. • Около 50% онкологических больных при визуальных формах рака переживают 5 -летний рубеж, что является критерием деятельности онкологической службы. Наиболее отчётливо это видно при РМЖ: 2004 г. – 55, 1%, 2009 г. – 56, 7%, 2010 г. – 57, 6%.
Основные показатели состояния онкологической помощи населению России 2000 -2010 гг. Злокачественные новообразования Годы Морфологическая Больные, Летальность на верификация диагноза выявленные при 1 -ом году после у вновь выявленных профосмотрах, постановки больных % диагноза, % 2000 93, 10 17, 6 11, 8 2005 94, 4 20, 7 10, 9 2010 95, 7 25, 8 9, 1 РМЖ Заболеваемость РМЖ (%) по возрастам в 2009 году, Россия. возраст 15 -39 40 -54 55 -69 70 -84 2009 год 17, 9 29, 2 22, 4 13, 8 85+ все возраста 21
Распределение больных РМЖ по степени распространения процесса, в целом по России за 1990 -2010 гг, в %. 41
Правовые основы [приказ Минздравсоцразвития РФ 808 н от 2 окт 2009 г Порядок оказания А-Г помощи ]…… • диспансерное наблюдение за женщинами "групп риска" осуществляет женская консультация (приказ 808 , приложение № 1) В ее функции входит: • организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез; • обследование и лечение гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, • диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами медицинской помощи, включая реабилитацию….
Правовые основы [ новый приказ…] Приложение № 20 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» …… • Скрининг: УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по показаниям). Маммография (в 35 -36 лет первая маммография, 35 -50 лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет – 1 раз в год). • диспансерное наблюдение при необходимости цитологический контроль, по стандартам мед. помощи, включая реабилитацию. • Клинический пример: больная 72 года, в анамнезе бесплодие, гиперплазия эндометрия, менопауза с 58 лет. ФКБ молочных желез более 15 лет. Сама пропальпировала уплотнение в правой молочной железе, при мамографии (3 исследования!!!)признаки микрокальцинатов, настояла на секторальной резекции: первично-множественный РМЖ справа Т 1 N 0 M 0, с лева Т 2 N 1 М 0 (2 Л/у). Гистология после мастэктомии по Мадену: в ткани молочной железы фиброзно-кистозная болезнь с атипической пролиферацией, участки инвазивного внутрипротокового рака; в другой молочной железе рак по типу скирра на фоне выраженного фиброза стромы.
Группы диспансерного наблюдения [приказ 808 н]…… • 1 диспансерная группа - здоровые женщины без отклонения от нормы в состоянии репродуктивного здоровья; • 2 диспансерная группа - здоровые женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы; • 3 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы; • 4 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий; • 5 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).
Киста и фиброаденома МЖ. Для многих женщин – это страшный диагноз. Что будет дальше, неужели операция? Из нее вырастет рак? Как этого избежать? 3. Нормализация психо-эмоционального статуса (приказ 808, к функциям ЖК относится. . “оказание правовой, психологической и медикосоциальной помощи… на основе индивидуального подхода с учетом особенности личности…. ”
3 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы[приказ 808 н]…… • Углубленно обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований. • Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. • После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.
3 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы[приказ 808 н]…… • В случае наличия показаний для оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи женщины направляются в учреждения здравоохранения, имеющие лицензии и специалистов соответствующего профиля • …. . по приказу 944 н предраковые заболевания тоже должны консультировать и лечить онкологи…. . ? ? ? • В задачу онкологов теперь входят органосохраняющие технологии: А…. . Основной задачей специализированной помощи является сохранение и восстановление анатомо-функционального состояния репродуктивной системы с использованием современных медицинских технологий (эндоскопических, методов вспомогательной репродукции).
Одна из задач для акушера – гинеколога - профилактика злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, достичь минимальных показателей заболеваемости выявление и лечение предопухолевых состояний МЖ выявление групп высокого онкологического риска по развитию гормонозависимых опухолей
«Всякий рак имеет свой предрак» • на долю рака молочной железы приходится лишь 3 -5% от всей патологии молочных желез; • 95% составляют доброкачественные заболевания, которые часто вносят в жизнь женщин значительный дискомфорт.
Как назвать? Вопросы терминологии. Дисплазия МЖ? Фиброма? Киста? Фиброаденоматоз? Мастопатия ? По определению ВОЗ (Женева, 1984), фиброзно-кистозная болезнь характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани МЖ [6]. Фиброзно- кистозная болезнь Дисгорманальные заболевания МЖ? ? Что не устраивает? Нет отражений всего многообразия происходящих морфологических изменений.
Терминология. • Мастопатии — сборная группа заболеваний молочной железы с нарушениями количественных взаимоотношений железистой, жировой и соединительной тканей. Признаки: • 1. гиперплазия эпителия, • 2. усиленная продукция секрета, • 3. расширение протоков вплоть до образования микрокист, • 4. фиброз соединительной ткани различной степени, • 5. формирование больших кист и узловых пролифератов. [Летягин В. П. Мастопатия // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 8, № 11. С. 468– 472].
Классификация ФКБ. Фиброзно- кистозная болезнь Диффузная форма мастопатии Зависит от преобладания железистого или кистозного компонента Узловая форма мастопатии локализованный фиброаденоматоз локализованная ФКМ фиброаденома солитарная киста
Классификация стадий полового созревания у девочек. Стадия Развитие грудных желез Подмышечное оволосение Рост волос на лобке I Увеличение только соска Отсутствует Отсутствие волос II Железа и сосок приподняты над Редкие волосы, длинные, прямые поверхностью в виде Единичные небольшого бугорка, или слегка вьющиеся, в основном прямые волосы увеличивается диаметр на половых губах околососковой зоны III Железа и околососковая зона увеличены, но четко не контурируются IV Околососковая зона и сосок формируют вторичный бугорок V Взрослые контуры грудной железы с выступанием только соска Вьющиеся волосы Более темные и грубые волосы на половых губах и лобке - Густые, взрослого типа волосы, не распространяющиеся на медиальную поверхность бедер - Волосы взрослого типа в виде треугольника, распространяются на медиальную поверхность бедер
Патология эндокринной системы и внутренних органов, увеличивающих риск возникновения ФКБ. Встречается в 43 -58% случаях в репродуктивном возрасте , при сопутствующих заболеваниях гениталий - в 61, 6%. (Хамитова Г. В. , 2002 г. ) Причиной развития дисгормональной гиперплазии МЖ может явиться повышение уровня пролактина вне беременности и лактации.
МЖ – органы мишени для эстрогенов. Первый ответ на повышение уровня эстрогенов - увеличение и рост МЖ, пигментация ареолы. Развитие эстрогеновых рецепторов с участием пролактина. Для полной дифференцировки МЖ нужен синергизм инсулина, кортизола, тироксина, пролактина и соматотропина. При установлении менархе изменяется морфологическая структура молочной железы: В лютеиновую фазу - разрастание протоков и эпителия, в клетках накапливается секрет, происходит развитие рецепторного аппарата МЖ
МАСТОПАТИЯ - это фибрознокистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез ВОЗ (1994 г. )
Масталгии. • Нециклическая масталгия характерна для : • склерозирующего аденоза, липосклероза; адено- и фиброаденомы, реактивного склероза соединительной ткани; Тейтц-синдрома. • Циклическая масталгия один из симптомов предменструального синдрома, начальным и основным симптомом мастопатии. • Механизм - усиление пролиферации эпителия в терминальных протоках и дольках, приводящее к сдавлению нервных окончаний. !!!!Для рака молочной железы — боль не очень характерный симптом, но может сопровождать!!! • •
Заболевания молочных желез. 1. Доброкачественные заболевания МЖ, Диффузные формы (мастопатии): аденоз, фиброаденоз, диффузные фиброзно-кистозные мастопатии; Локальные: кисты, фиброаденомы, дуктэктазии и узловые пролифераты, папилломы. 2. Злокачественные опухоли МЖ , (эпителиальные, неэпителиальные, метастатические) 3. Другие патологические состояния МЖ.
• • Доброкачественные опухоли МЖ. Аденома соска. Внутрипротоковая папиллома. Фиброаденома. Листовидная опухоль. Предопухолевая патология МЖ – узловые формы фиброзно-кистозной болезни. Мастопатия: пролиферативная и непролиферативная формы.
Аденоз молочной железы (5 -5%) • мастопатия с преобладанием железистого компомпонента. Морфологическим субстратом является неосумкованная гиперплазия железистых долек. • На маммограммах определяется множество округлых расплывчатых теней.
Высокий риск развития ФКБ • • наследственный фактор; нейроэндокринные нарушения; возраст старше 40 лет; искусственное прерывание беременности прерывает пролиферативные процессы в МЖ и гиперплазированная ткань подвергается обратному развитию, что происходит неравномерно и может явиться пусковым моментом для формирования диффузных и узловых мастопатий;
Диффузная форма характеризуется диффузным неравномерным уплотнением ткани молочных желез. Пальпаторно: на фоне плотно эластичной консистенции молочных желез пальпируются гиперплазированные дольки железы Сопровождается болями и нагрубанием молочных железах, усиливающимся в предменструальном периоде
УЗЛОВАЯ ФОРМА характеризуется : локальными изменениями ( единичные или несколько узлов) Пальпация : уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после менструации. Выраженная болезненность , Могут увеличиваться подмышечные Л/У. Приоритетное лечение - хирургическое!
Классификация ФКБ, предложенная Н. И. Рожковой (1993): • Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); • Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; • Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; • Смешанная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (склерозирующий аденоз) По степени выраженности изменений: • незначительно выраженная диффузная мастопатия; • умеренно выраженная диффузная мастопатия; • резко выраженная диффузная мастопатия. [Рожкова Н. И. Медицина и общественные организации на страже женского здоровья. Современные аспекты лечения заболеваний молочных желез // Материалы научно-практической конференции. М. 2004. С. 3]].
Классификация фиброзно-кистозной мастопатии Диффузные формы • с преобладанием кистозного компонента • с преобладанием фиброзного компонента • смешанная форма • • Узловые формы • • локализованный фиброаденоматоз локализованная ФКМ фиброаденома солитарная киста Ранняя онкологическая патология МЖ: ПРЕДРАК – узловые формы мастопатии, диффузные формы с выраженной пролиферацией, аденома соска, папиллома протока, фиброаденома, гинекомастия CARCINOMA IN SITU ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЙ МАЛЫЙ РАК диаметр первичной опухоли менее 1 см
Классификация по МКБ 10 (1998, Женева). • • • • N 091 -092 Болезни молочной железы, связанные с деторождением N 60 Доброкачественная дисплазия МЖ( есть ФКБ) N 60. 0 Солитарная киста МЖ, Киста молочной железы N 60. 1 Диффузная кистозная мастопатия, Кистозная МЖ Исключена: с пролиферацией эпителия (N 60. 3) N 60. 2 Фиброаденоз МЖ, Исключена: фиброаденома (D 24) N 60. 3 Фибросклероз МЖ, Кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия N 60. 4 Эктазия протоков МЖ, N 60. 8 Другие доброкачественные дисплазии N 61 Воспалительные болезни МЖ, Исключено: инфекционный мастит новорожденного (Р 39. 0) N 62 Гипертрофия МЖ, Nб 3 Образование в МЖ неуточненное N 64 Другие болезни МЖ, N 64. 0 Трещина и свищ соска N 64. 1 Жировой некроз МЖ, Nб 4. 2 Атрофия МЖ Nб 4. 3 Галакторея, не связанная с деторождением, N 64. 4 Мастодиния Nб 4. 5 Другие признаки и симптомы со стороны МЖ Nб 4. 8 Другие уточненные болезни МЖ • N 64. 9 Болезнь МЖ неуточненная.
• Аденоз — мастопатия с преобладанием железистого компонента. Морфологическим субстратом является неосумкованная гиперплазия железистых долек. На маммограммах определяется множество округлых расплывчатых теней. • Фиброаденоз - комплекс из гиперплазированных железистых долек и внутридольковой соединительной ткани. На рентгенограммах можно увидеть диффузно расположенные множественные микрокальцинаты. Внутрипротоковая папиллома - Опухоль в просвете млечного протока. Часто наблюдаются выделения из сосков, которые подвергаются обязательному цитологическому исследованию. Для диагностики - дуктография и УЗТ (изолированное расширение протока или солидного образования округлой формы, различной эхогенности без эффекта дистального ослабления).
Классификация факторов риска • Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма: – менструальная, половая, детородная, лактационная функции; – гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.
Классификация факторов риска • Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями: – ожирение; – гипертоническая болезнь; – сахарный диабет пожилых; – атеросклероз; – заболевания печени; – заболевания щитовидной железы(гипотиреоз); – дисгормональные гиперплазии молочных желез.
• Генетические факторы (носители генов BRCA 1 или BRCA 2): РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ); молочно -яичниковый синдром(РМЖ и рак яичников в семье); – синдромы: РМЖ + опухоль мозга, РМЖ + саркома, РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз, SBLAсиндром (саркома + РМЖ +лейкоз + карцинома коры надпо-чечников); раково-ассоциированные генодерматозы: болезнь Коудена — множественная трихолеммома кожи + рак щитовидной железы + РМЖ; аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + РМЖ; болезнь Блюма — аутосомный наследственный генодерматоз + РМЖ.
Классификация факторов риска • Экзогенные факторы: – ионизирующее излучение; – курение; – химические канцерогены, общиедля всех локализаций опухолей; – избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета; – алкоголь.
3. 5 факторы риска РМЖ 3 3 2. 7 2. 5 1. 9 2 2 1, 39 1. 5 1 1. 19 факторы риска РМЖ 1 0. 5 0 общая группа прием КОК > алкоголь 5 лет ранняя менархе и поздняя менопауза семейный эндометриоз 1 -е роды рак и др. пролиф. старше 35 Заболевания лет
Семейный анамнез рака молочной железы Относит. риск заболевания раком молочной железы Расчетный риск на период жизни Предклимактерический 3. 1 21. 7% Постклимактерический 1. 5 10. 5% 5. 4 37. 8% Предклимактерический 8. 8 61. 6% Постклимактерический 4. 0 28. 0% Семейный анамнез Односторонний Двусторонний
Факторы риска для рака молочной железы (ASCO, 2006) ФАКТОРЫ РИСК Семейная история Мать < 60 лет имеет РМЖ Две родственницы первой степени родства с РМЖ 2, 0 4, 0 – 6, 0 Возраст при первой менструации ≤ 14 лет 1, 3 Возраст при рождении первого ребенка > 30 лет или нерожавшая 1, 9 Возраст при наступлении менопаузы > 50 лет 1, 5 Доброкачественная опухоль молочной железы Любая 1, 5 Атипическая гиперплазия 4, 0 Потребление алкоголя 1 выпивка в день 1, 4 3 выпивки в день 2, 0
Схема маммогенеза. Эстрогены - пролиферация протоков и соединительной ткани МЖ Прогестерон – железистая трансформация альвеол. Пролактин – развитие лактоцитов, секреция молока. Гормоны щитовидной железы – морфогенез и функциональная дифференцировка эпителиальных клеток МЖ. Инсулин опосредованное действие. Кортизол способствует образованию рецепторов пролактина в молочных железах и стимулирует рост эпителиальных клеток в синергизме с пролактином. ПРИ ФКБ часто определяется повышение ФСГ, пролактина и эстрадиола, при сниженном прогестероне.
Строение молочных желез.
Лактация и лимфотток из молочных желез. Стимуляция лактации: Тириотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), действуя через специальные рецепторы в лактотрофах, увеличивает накопление ц. АМФ, ускоряет прохождение Са 2+ через клеточную мембрану.
Зоны обследования = зонам оттока лимфы. Лимфа от центральной группы узлов оттекает в над- и подключичные лимфатические узлы. В подмышечные лимфатические узлы впадают не все лимфатические сосуды молочной железы. Клетки злокачественной опухоли могут распространяться по лимфатическим сосудам непосредственно в подключичные и внутригрудные лимфатические узлы.
трубочки – низкопризматический или кубический эпителий, миеэпителиальные клетки
Лимфотические узлы Большая грудная мышца Ребро Жировая ткань Доли (1520) Молочные протоки Сосок Ареола 16% 17% 12% Малая грудная мышца Большая грудная мышца 49% 6% Лимфоотток
Циклические изменения в молочной железе, по дням цикла. Обследование выполняются на 5 -12 дни цикла, а в менопаузе в любое время
Патология молочных желез зависит от возраста. ФКБ старше 40 лет ФКБ до 30 лет 25% 60% ФКБ встречающаяся у 60% женщин в возрасте от 30 до 50 лет. РМЖ в 30 -40 лет 80 случаев на 100 000 В 50 лет -180 случаев , в 65 лет - 250 на 100 тыс.
Маммография в выявлении РМЖ (ТNM) в возрастной группе 40 -49 лет. Исследование 1991 -2008 гг (N=865)
Клинико-рентгенологическую классификацию мастопатии • 1. Масталгия (мазоплазия, мастодиния). боли в молочных железах • 2. Диффузный фиброаденоматоз. диффузные уплотнения и кисты • 3. Локализованный фиброаденоматоз. каком-либо квадранте молочной железы выявляется четко отграниченный участок фиброза. Проводят маммографию и морфологическое исследование узла. • 4. Узловая мастопатия: а) фиброаденома, б) киста.
Протоковая карцинома Выделения из соска: 1. 2. 3. 4. Галакторея Внутрипротоковая папиллома Расширение молочных протоков Протоковая карцинома Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2 -ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985: 169
Заболеваемость фиброзно-кистозной болезнью и фиброаденомой. Возрастная динамика
Диагностика ФКБ направлена на раннее выявление РМЖ и формирование групп риска. Фиброзно- кистозная болезнь (оценивается тяжесть патологии) Диффузная форма мастопатии Узловая форма мастопатии Смешанная форма мастопатии Осмотр и пальпация МЖ + зон регионарного метастазирования , УЗТ (до 40 лет), маммография (старше 40 лет), пункция МЖ с цитологическим исследованием, маркеры: СА-153, генетический анализ BRCA 1/2
Клиническая картина ФКБ. • Предменструальный синдром (лютеиновая фаза): Боль в МЖ, цикличное увеличение МЖ, мастодиния, часто сочетается с головными мигренеподобными болями, отеками, неприятными ощущениями в области живота (метеоризм, запоры, “тяжесть в желудке”). Повышенная нервная лабильность, чувство беспокойства, страха. , ажжиатированность. • в 80% пальпируется узловое образование или уплотнение, увеличивающееся во второй фазе цикла. • В случаях узловых форм показано обследование у маммолога с проведением пунктуационной биопсии и других методов обследования для решения вопроса об объеме операции, только диффузные формы мастопатии подлежат консервативному лечению.
Наиболее характерные проблемы в молочной железе в возрасте 15 -24 года Структуры МЖ Физиологическая норма Фоновая патология Болезнь Железы цикличный гормональный эффект с умеренной болью Фиброаденома Множественная фиброаденома Протоки норма Норма Строма! норма гиперплазия Билатеральная мастопатия
Наиболее характерные проблемы в молочной железе в возрасте 25 -34 года Структуры МЖ Физиологическая норма Фоновая патология Болезнь Железы Цикличный гормональный эффект с умеренной болью выраженный гормональный эффект с болью, нагрубание постоянный гормональный эффект с болью, нагрубание, узловые изменения, биопсия Протоки норма Норма Строма ! норма Болезненность локальная, при пальпации Биопсия из площади затемнения
Наиболее характерные проблемы в молочной железе в возрасте 35 -55 лет Структуры МЖ Физиологическая Фоновая патология норма Болезнь Железы !!!!!! Цикличный гормональный эффект с умеренной болью, микрокисты Множественные микрокисты, склерозирующий аденоз, дольковая гиперплазия Биопсия , Cr in situ Протоки! норма Изолированные микрокисты, протоковая эктазия, гиперплазия, дисплазия кисты, околопротоковые уплотнения, атипическая протоковая гиперплазия Строма ! норма Около протоковый фиброз, втянутость кожи биопсия
«Мы с тобой одной крови. . . » ФКБ РМЖ
БЕЗ ПРОЛИФЕРАЦИИ ФКБ С УМЕРЕННОЙ ПРОЛИФЕРАЦИЕЙ С ВЫРАЖЕННОЙ ПРОЛИФЕРАЦИЕЙ РМЖ РАК IN SITU Внешние факторы РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВЫРАЖЕННОСТЬ ПРОЛИФЕРАЦИИ СИСТЕМА ИММУНИТЕТА ТИП АДАПТАЦИОННОЙ РЕАКЦИИ
До 30 лет - 0 % РМЖ на фоне Фиброаденомы. 30 - 40 лет - 20% !!!!!! после 40 лет - 12% Фиброаденома - доброкачественная опухоль из эпителия железистых долек: плотное, округлое, подвижное образование с гладкими контурами. На Rg правильный овальной или округлой формы очаг с четкими контурами без перифокальной реакции. Могут подвергаться обызвествлению. Своеобразным вариантом фиброаденом является филлоидная опухоль, достигающая размеров до 7— 10 см в диаметре.
Киста молочной железы, как проявление ФКБ. Образуется из молочных протоков или долек молочных желез, бывают одиночными и групповыми; не нарушает структуру ткани железы. -Встречается в возрасте 35 -55 лет. -Пальпаторно определяется как округлое образование, мягко-эластичной консистенции с гладкими и ровными краями. Лечение, хирургическое. При диффузной форме – гестагены (гели) и наблюдение (после получения морфологического подтверждения).
Высокий риск развития ФКБ • Ожирение и АГ; • длительный психический стресс с изменением секреторной функции эндокринных желез; • поздняя первая беременность; • отсутствие, короткий или продолжительный период грудного вскармливания; • возраст первых родов; • раннее менархе и поздняя менопауза; • хроническое прогестерон-дефицитное состояние.
При этом … • Количество пациенток с мастопатией, нуждающихся в динамическом наблюдении и лечении, более чем в 30 раз превышает количество больных РМЖ и составляет значительную часть женского населения!!!
Рекомендации по скринингу Клиническое обследование молочной железы Возраст Медицинский осмотр 20 – 40 лет Каждые 3 года > 40 лет Ежегодно
Актуальность раннего выявления РМЖ. Выживаемость при раке молочной железы согласно стадии заболевания по классификации AJCC Стадия Стадия Выживаемость Годы после диагноза From the Survelliance, Epidemiology, and End results (SEER) Program of the NCI. Year 0 = 1983 -7
Рекомендации по скринингу Самообследование молочной железы (BSE). Пальпация выявляет опухоль более 1 см. Рекомендуется проводить ежемесячно для всех женщин старше 20 лет 1 2 5 6 3 7 4
Первичный осмотр До 40 лет (разделены на 4 группы по степени риска РМЖ) 1. Здоровы (1 р. в год) 2. УЗТ без изменений (1 раз в 2 года) 3. Диффузные изменения 4. Узловые изменения Старше 41 года разделены на Группы с изменениями и без Консультация Онколога - маммолога для групп с узловыми сонографическими и рентгенологическими изменениями в молочной железе.
Заболевания молочной железы Выделения из соска – 432 больных • Доброкачесвенное 88% • Злокачественное 12%
Рак молочной железы Скрининговая маммография Национальный онкологический институт (NCI) Снижение уровня смертности Возраст Американская коллегия хирургов (ACS) 40 – 49 ежегодно каждые 1 -2 года 50 – 69 ежегодно 25 – 30% 70+ ежегодно ? 17%
Риск малигнизации в зависимости от пролиферативных изменений в ткани МЖ. Малигнизация возможна: • при непролиферативных формах мастопатии (дисплазия I степени) - в 0, 83% • при пролиферативной мастопатии (дисплазия II степени) - в 20% • при мастопатии с атипией клеток (дисплазия II-III степени) - в 35%
ФКБ с преобладанием фиброзного компонента: Пальпаторно молочные железы имели плотно-эластичную консистенцию, тяжистую неравномерную структуру. На маммограммах определяется крупнопетлистая деформация стромального рисунка с множественными просветлениями округло-овальной формы в сочетании с плотными фиброзными тяжами. Многослойность и многопроекционность визуализации при MP-маммографии повышают диагностический эффект, тогда как при других методах бывает сложно дифференцировать узловую форму мастопатии, жировой некроз, аденоз и злокачественные поражения.
Диагностика при ФКБ проводится для исключения РМЖ. Маммография выявляет опухоль 2 -3 мм. УЗТ выявляет опухоль 3 -5 мм. маммограмма сонограмма
УЗТ молочной железы. • Современные аппараты с линейным датчиком 7, 5 МГц. • 1. Осмотр и поиск локальных образований. • 2. Измерение толщины слоя железистой ткани в каждом секторе молочной железы вдоль воображаемых радиальных линий, сходящихся к соску, в месте, где его толщина наибольшая.
УЗТ молочной железы. • Измерение эхоплотности железистой ткани в различных участках молочных желез, для сопоставимости результатов измерения проводятся при одинаковой настройке аппарата: глубина сканирования - 5 см, усиление (Gain) - 66, динамический диапазон (Dynamic Range) - 72.
Оценка вспомогательного состояния узлов при РМЖ. 1. Клиника – очень неточно; 2. Прощупываемые узлы – FNA или биопсия; 3. Полное вспомогательное рассечение -эффективно, но очень болезненно 4. Процедура биопсии «узла по предельному датчику» – более точно и менее болезненно
Ультразвуковая диагностика РМЖ в кисте
Ультразвуковая томография МЖ. • Возможности и преимущества метода: • Безопасность, можно применять у беременных и кормящих женщин; высокая разрешающая способность при плотном фоне МЖ у молодых; возможность визуализации рентгенонегативных новообразований; дифференциальная диагностика солидных и полостных образований, можно судить о состоянии эпителия выстилки кисты; визуализация регионарных ЛУ и отдаленных метастазов для прицельных пункционных биопсий пальпируемых и непальпируемых образований под контролем. • Недостатки: отсутствие визуализации органа в целом; малая информативность при жировой инволюции тканей; субъективность интерпретации полученного изображения, обусловленная уровнем квалификации врача и техническими параметрами УЗ-сканера и УЗ-датчиков.
Маммография МЖ. • Мастопатия • Аденокарцинома
А. Фиброаденома, б. липома в. Фиброаденома Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2 -ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985: 91.
Листовидная кистозная саркома • • • Возраст: 30 – 55 лет Медленный рост Эпителиальная и стромальная в 10% саркома Диагноз: тонкоигольная биопсия (FNA) Лечение: иссечение Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2 -ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985: 63
А. карцинома, б. комедокарцинома, в. Протоковая карцинома Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2 -ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985: 91.
Скопление микрокальцинатов в ткани молочной железы (маммография) Обзорный снимок Снимок с увеличением РМЖ на фоне фиброаденомы
Метастатическое поражение аксиллярных лимфоузлов при опухоли небольших размеров (Т 1 N 2 MX) Размер опухоли Частота MTS в % Carcinoma in situ 5. 3 Рак (опухоль до 0. 5 см) 24, 4 Рак (опухоль от 0, 6 до 1 см) 27
Морфологические методы исследования • Цитологическое исследование • Гистологическое исследование: – светооптическая микроскопия – иммуногистохимическое исследование Тонкоигольная биопсия Пистолетная биопсия
Компьютерная томография, МРТ
Маммосцинтиграфия с 99 m. Tc-Технетрилом Sinist. lateral Dext. lateral Опухоль левой молочной железы (9 мм) слева с поражением парастернальных лимфатических узлов справа Т 1 N 0 M 1 Anterior
Информативность методов диагностики для рака молочной железы Стадия Клинический осмотр Маммография Цитология Комплексная оценка I ст 52, 2 40 69, 1 81, 2 II ст 87, 3 84, 5 93, 7 98, 2 III ст 94, 0 92, 1 94, 6 98, 8
Приоритетный метод – маммография. • Маммография — рентгенография МЖ без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях. • Достоинства : высокая информативность (чувствительность до 95%, специфичность до 97%), возможность визуализации непальпируемых образований, возможность выполнения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых для диагностики и лечения ряда заболеваний, возможность объективной оценки динамики течения заболевания.
Приоритетный метод – маммография (продолжение). • По маммограммам опытный рентгенолог-маммолог может судить о нарушениях гормонального статуса у женщины. • Недостатки метода: дозовая нагрузка, низкая информативность метода у молодых женщин при плотном фоне МЖ, в связи с чем, нежелательность использования у женщин моложе 35 лет, а также в период беременности и лактации. Маммография после 35 - 40 лет
Кодификатор для оценки степени выраженности ФКБ 1 этап - Клиническое обследование Норма, инволютивне изменения 0 Выделения из сосков на фоне нормальной ткани молочной железы 1 Единичные мелкобугристые молочной железы. 2 образования в ткани Наличие тяжей, диффузных уплотнений (или в сочетании с множественными мелкобугристыми образованиями в ткани молочной железы) Выделения из сосков на фоне изменений в ткани молочной железы 3
Кодификатор для оценки степени выраженности ФКБ 2 этап -Маммография Баллы Норма, инволютивные изменения 0 Замедленная инволюция. 1 Солитарная киста, фиброаденома на фоне нормальной ткани молочной железы. Слабовыраженные проявления диффузной фиброзно-кистозной мастопатии 2 Внутрипротоковая папиллома. Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого, кистозного, фиброзного компонентов. Фиброаденома, киста на фоне патологически измененной ткани молочной железы. Поликистоз. 3
Кодификатор для оценки степени выраженности ФКБ 2 этап - Ультразвуковое исследование Норма, инволютивные изменения 0 Аденоматоз 1 Солитарная киста, фиброаденома нормальной ткани молочной железы. на фоне Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого, кистозного, фиброзного, компонентов Фиброаденома, киста на фоне патологически измененной ткани молочной железы. Поликистоз. 2 3
Кодификатор для оценки степени выраженности ФКБ 3 этап - пункция и цитологическое заключение Нормальная ткань, цитограмма без особенностей Клетки типа молозивых телец 1 Умеренно выраженная дисплазия (пролиферация)1, 2 степени, Дисплазия 3 степени, пролиферативные эпителия по типу предрака 0 2 изменения 3
Амплификации генов в клетках РМЖ • HER 2 (ERBB 2), MYC, cyclin D 1 • HER 2 – мишень для терапии (Herceptin, Lapatinib) • Сyclin D 1 – парадоксальное действие тамоксифена? (противопоказание? ) • Неблагоприятное прогностическое значение?
Молекулярная классификация РМЖ ER+/PR+ (HR+) РМЖ • • • Низкая метастатическая • 20 -25% РМЖ • 15% РМЖ • Высокий сильная гиперэкспрессия • активность • Чувствительность к потенциал • метастатический потенциал • Низкая чувствительность к химиотерапии • метастатический Высокий антагонистам эстрогенов • ER-/PR-/HER 2 - РМЖ Амплификация гена, 60 -70% РМЖ «Благополучное» течение • HER 2+ РМЖ • • цитостатикам • Чувствительность к цитостатической терапии доброкачественными • опухолями Чувствительность к Плохой прогноз Некоторое сходство с Чувствительность к антагонистам HER 2 Плохой прогноз Нет таргетных препаратов • Часто BRCA 1 мутации
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ ФИБРОЗНО - КИСТОЗНОЙ МАСТОПАТИИ "ВЫРАЖЕННЫЕ" клинические проявления СУММА 7 -9 БАЛЛОВ "СЛАБОВЫРАЖЕННЫЕ" клинические проявления СУММА 1 -6 БАЛЛОВ Недостатки: не оцениваются биологические особенности организма и его функциональный резерв……
ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА CD 4+ CD 8+ IR, у. е. CD 4+/CD 8+ Ph. R, % CD 95+ Sp. IR, у. е. ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ Sp, % ФИБРОАДЕНОМА РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК ПРОДУКЦИЯ IL-1 ПРОДУКЦИЯ ФНО-α * * * * * ПРОЛИФЕРАЦИЯ ЛИМФОЦИТОВ ИНДЕКС ПРОЛИФЕРАЦИИ * * *
Расстояние Махлонобиса, вычисление по совокупности гомеостатических параметров Параметры Больные с выраженными ВНС проявлениями мастопатии (группа риска) Тип адаптационной реакции Больные со слабо выраженными проявлениями мастопатии Параметры системы иммунитета
"НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ " ОС ХС ПА "БЛАГОПРИЯТНЫЕ" РТ РСА РПА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА АДАПТАЦИОННОЙ РЕАКЦИИ ЗДОРОВЫЕ ФА К = 9 ФКМ К = 4, 5 РМЖ К = 2, 3
Таким образом … • по мере усиления объективных проявлений предопухолевых заболеваний отмечается нарастание изменений в системе иммунитета, вегетативной нервной системы и адаптационном статусе пациенток; • при оценке риска возникновения РМЖ, а также при проведении коррекции предопухолевой патологии, наряду с особенностями клинической картины, необходимо учитывать характер и глубину нарушений в системах гомеостаза ( точка приложения для растительных препаратов и БАДов)
Цель лечения диффузных форм ФКМ. • гармонизация нейроэндокринной системы, • устранение дисбаланса гормонов в тканях МЖ, нормализация их структуры и физиологии для улучшения качества жизни за счет устранения субъективных проявлений болезни и остановки прогрессирования, что в конечном итоге призвано уменьшить заболеваемость РМЖ.
После установки диагноза ФКБ. 1. Диета: НЕЛЬЗЯ !!! кофеин, шоколад, кола, какао (теофиллин, теобромин) способствуют развитию фиброзной ткани МЖ и образованию жидкости в кистах. ОГРАНИЧИТЬ !!! Жиры и углеводы. НУЖНО !!!! Цитрусовые фрукты, шиповник, черная смородина черноплодная рябина, вишня, малина уменьшают локальный отек МЖ. Клетчатка нормализует работу кишечника. Каждый случай требует индивидуального подхода врача !!!! Задача диеты и изменения образа жизни - нормализация обмена веществ!!!
После установки диагноза ФКБ. 2. Восстановление работы кишечника. Лечение хронических запоров, нарушенной микрофлоры и недостаточным количеством клетчатки. FDA США рекомендуется ежедневно включать в рацион продукты обладающие антиканцерогенным действием ( отруби, грубоволокнистая клетчатка и др. )
4. Вспомогательная терапия при ФКБ направлена на: • 1. Лечение заболеваний щитовидной железы; • 2. Регулирование и стабилизация обменных процессов в организме; • 3. Лечение заболеваний печени и желчного пузыря; • 4. Устранение венозного застоя в малом тазу (эффективно устраняется при помощи гирудотерапии - лечение медицинскими пиявками); • 5. Ликвидация синдрома дисбактериоза толстого кишечника; • 6. Антидепрессивная и седативная терапия; • 7. Активное выведение шлаков из организма; • 8. Восполнение дефицита витаминов и минералов.
Лечение ФКБ - профилактика рака молочной железы. РМЖ Фиброаденома ФКБ ЗДОРОВЬЕ киста СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ + КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Принципы лечения ФКБ – комплексный подход. Основные: 1. Нормализация эндокринных взаимоотношений; 2. Непосредственное воздействие на МЖ; 3. Иммуномодуляция. • Консервативное и хирургическое • • Коррекция гормонального статуса; Седативная терапия Энзимотерапия Коррекция сопутствующей патологии Иммунотерапия Витаминотерапия Антиоксидантная терапия Терапия адаптогенами
Результаты исследования BCPT: Совокупный коэффициент инвазивного рака молочной железы Случаи Процент на 1000 Плацебо Тамоксифен Процент/1000 Плацебо Тамоксифен Годы Источник: Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1371 -1388.
Почему нужна хорошая работа печени? МЕТАБОЛИЗМ ЭСТРОГЕНА происходит под воздействием цитохрома Р 450. ЭСТРАДИОЛ ЭСТРОН 16α-Гидроксиэстрон 2 -Гидроксиэстрон продуцирует ускоренную обладает пролиферацию эпителиальных антипролиферативным клеток эффектом
Гормонотерапия – основное патогенетическое лечение. Агонисты Гн. Рг и КОК Блокаторы секреции пролактина Антиэстрогены Антигонадотропины Гестагены
Тамоксифен Антиэстрогенный препарат, механизм основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в эндометрии, молочных железах и устранении пролиферирующего влияния эндогенных эстрогенов. Рекомендуемая доза: 10 -20 мг в сутки в течение 3 -6 месяцев
Бромокриптин ( Парлодел) Производное алкалоида спорыньи- эргокриптина, специфический агонист дофаминовых рецепторов. Оказывает тормозящее влияние на секрецию пролактина и соматотропного гормона. Рекомендуемая доза : 0, 5 или 1 таблетка в день. Курс лечения от 3 до 6 месяцев. Каберголин – синтетический алкалоид спорыньи, производное эрголина, агонист дофамина длительного действия, ингибирующий секрецию пролактина. 0, 5 мг в нед.
Даназол Производное синтетического стероида- 17 этинилтестестерона. Механизм действия заключается подавление синтеза гонадотропинов, ингибирование стероидогенеза в яичниках и надпочечниках, подавление пролиферативных процессов в эпителии молочных желез. Доза - по 200 мг в сутки в течение 3 месяцев
Ливиал ( Тиболон). Комбинированный препарат, применяющийся в клинической практике для лечения менопаузальных расстройств. Уменьшает скорость пролиферации клеток молочных желез, оказывает антиэстрогенное действие на эпителиальный компонент, способствуя апаптозу. По 2, 5 мг в сутки в течение 3 месяцев
Агонисты Гнрг ( Золадекс, Декапептил-депо, Бусерилин и др. ) блокируют гонадотропную функцию гипофиза, подавляют секрецию ЛГ, ФСГ, уменьшают содержание половых гормонов ( особенно эндогенных эстрогенов), до состояния фармакологической менопаузы. Схема применения Бусерилина: 600 мг в сутки эндоназально в течение 3 месяцев. Клиническая стабилизация мастопатий наблюдалась у 47% пациенток, применявших агонисты Гнрг (Золадекс, Декапептил – Депо) Л. В. Адамян, В. И. Кулаков “Эндометриозы, “М. , 1998 г.
Гормональные контрацептивы. Прием низкодозированных оральных контрацептивов на протяжении года снижает риск возникновения мастопатий на 50 -75%, риск развития рака молочных желез - более чем в 2 раза. [S. Kemperts, H. Williams, 2000] “ Применение ОК, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела оказывает защитный эффект на потенциальный риск развития ФКБ и терапевтический при существующих доброкачественных заболеваниях молочных желез” [A. Di lieto, g. De rosa et all, Италия, 1998 г. ]
ГЕСТАГЕНЫ- производные прогестерона Дюфастон (дидрогестерон)- аналог натурального прогестерона. Препарат не обладает андрогенной, эстрогенной, и кортикоидной активностью. Назначают в дозе 5 -10 мг в сутки во 2 фазе менструального цикла на протяжении от 3 до 6 месяцев
Утрожестан натуральный микродозированный прогестерон • Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, масталгия • Предменструальный синдром • Угроза прерывания беременности • Дисменорея Применяют с 16 по 25 день менструального цикла по 1 капсуле 2 раза в день 3 -6 месяцев per os
ПРОЖЕСТОЖЕЛЬ. Гель для накожного применения на область МЖ, содержащий натуральный прогестерон. Применяется с целью повышения концентрации прогестерона в тканях МЖ. В кровоток поступает около 10% гормона. Схема применения: по 2, 5 мг геля на каждую молочную железу с 10 до 25 день менструального цикла ( 3 цикла)
Сопутствующие препараты при ФКБ Иметь здоровый дух — уметь преодолевать трудности! А. Препараты растительного происхождения • (Хмель , Валериана , Страстоцвет, Пустырник, Боярышник и т. д. ) Б. Нейролептики В. Транквилизаторы - азафен, сонапакс • Г. Витамины: Vit А - антиэстрогенный эффект при дозе 50000 ед в день, курс - 6 мес. , Vit Е - антиоксидант, потенцирует действие прогестерона. Доза по 50 -100 мг в день на протяжении 6 -12 мес. • Витамин В 6 снижает уровень пролактина, нормализует состояние нервной и сердечно-сосудистой систем. Доза по 10 -40 мг в день, в течение 6 -12 мес. • Витамины Р и С (аскорутин) и содержащие их продукты
Ферментативные препараты К парентеральным формам протеолитических ферментов относится Вобензим, Флобемзим, оказывающий -противовоспалительное, противоотечное, -иммуномодулирующее действие. Схема применения: 5 драже 3 раза в день в течение 2 месяцев панкреатин папаин рутозид бромелаин трипсин липаза амилаза 345 Ph. Eur. 90 FIP 50 мг 225 FIP 360 FIP 34 FIP 50 FIP химотрипсин 300 FIP
ИНДИНОЛ - 100 мг очищенного Индол-3 -Карбинола натуральная биологически активная пищевая добавка. Производится из овощей семейства крестоцветных, таких как капуста белокочанная, цветная, брюссельская, брокколи и др. Þ Препятствует образованию 16α-гидроксиэстрона, обладающего канцерогенными свойствами; Þ Ингибирует функцию эстрогеновых рецепторов; Þ Подавляет рост эстроген-зависимых опухолей.
Клиническая эффективность индинола при ФКБ. 93 пациентки - Индинол по 2 капсулы 2 раза в день в течение 6 месяцев 1. уменьшение плотности тканей МЖ при УЗТ, исчезновение признаков отека и уменьшение размера кист. 2. У 90% женщин отмечен субъективный эффект: изчезновение болей , уменьшение отечности, нагрубания МЖ. По 2 капсулы 2 раза в день Курс – 3 -6 месяцев 98% 1 мес Через месяц - выраженное снижение масталгии 90, 5% 6 мес Через 6 месяцев-полное купирование болей
Помогают ли пищевые добавки (БАДы) при ФКБ? В последние годы наблюдается увеличение частоты использования лекарственных препаратов растительного происхождения. В 70 годы доля фитопрепаратов в арсенале лекарственных средств составляла 30%. К концу 90 -х годов процент растительных препаратов возрос до 50%, сейчас 70%
Опыт оценки медицинских технологий показал (www. rspor. ru) : • Противоречивые данные – нет больших рандомизированных исследований; • Например, в группе больных с ФКБ, принимавших плацебо улучшение наступило у 36, 9% пациентов (!) против 52, 7% в группе Вобемзим. • Практически нет мета-анализов применения БАДов при ФКБ.
Растительные препараты при ФКБ. • “Мастодинон” Vitex agnys castus (прутняк, авраамово дерево) и еще пять растительных компонентов ингибируют синтез пролактина, что снижает отек МЖ у 70% женщин, при УЗТ положительный эффект – 12%. • Курс от 3 мес. до 6 мес. • Выпускается во флаконах по 50— 100 мл. и таб. • Противопоказания не известны.
Растительные препараты при ФКБ. • «Агнукастон» , новое название «Циклодинон» , содержит плоды прутняка. • Флакон 50— 100 мл и табл. по 40 мг • Применение в течении 3 -6 мес. • Снижение предменструальной симптоматики, улучшение настроения и общего состояния после 4— 5 недель приема достигнуто у 56% женщин.
Растительные препараты при ФКБ. • «Мамоклам» из концентрата ламинарии (100 мкг йода, 40 мг жиры типа омега-3 и 5 мг хлорофилла) уменьшает проявления болей в МЖ. Способ применения : до еды— 2 таб. х 2 -3 раза в день, курс 3 месяца, повторяют после перерыва от 2 -8 недель. • Противопоказания: заболевания почек, тиреотоксикоз, беременность, период кормления грудью. • Побочные проявления связаны с йодом.
Маммолептин Современное комплексное биологически активное средство, представляющее собой комбинированный фитопрепарат, изготовленный из сухих экстрактов лекарственных растений, традиционно используемых в китайской медицине на протяжении многих столетий
Сравнительная оценка эффективности лечения больных с фиброзно-кистозной мастопатией (общий индекс лечебного эффекта, %) 30 дней 1 -я группа (МАММОЛЕПТИН) – 90 % 2 -я группа (КАЛИЯ ЙОДИД) – 65 % 60 дней 1 -я группа (МАММОЛЕПТИН) – 95 % 2 -я группа (КАЛИЯ ЙОДИД) – 60 % 365 дней 1 -я группа (МАММОЛЕПТИН) – 90 % 2 -я группа (КАЛИЯ ЙОДИД) – 40 %
Маммолептин Способ применения По 5 капсул 3 раза в день через 30 -60 минут после еды - 2 месяцев Йодистый калий (0, 25%) Способ применения По 1 ч. л. (5 мл) один раз в день утром после еды в течение 2 месяцев
Кламин из липидного комплекса бурых морских водорослей- ламинарии сахаристой и микрокристалической целлюлозы Схема применения: По 1 -2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 3 месяцев
Фитолон спиртовый раствор липидной фракции бурых водорослей Действующим началом являются медные производные хлорофилла, микроэлементы Оказывает иммностимулирующее и антиоксидантное действие Применение: по 15 -20 капель 2 раза в день не менее 3 месяцев Возможно наружное применение
Комбинированный препарат BION 3 включает: • Пробиотические культуры • Основные микроэлементы • Необходимые витамины. Способствуют выживанию
BION-3 – состав: Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium (каждая по 10' КОЕ/г) + витамины+ микроэлементы. Дополнительные ингредиенты: хлорид калия (Е 508), микрокристаллическая целлюлоза (Е 460), инулин, глюкоза, диглицерид стеариновой кислоты (Е 471), поливинилпирролидон (Е 1201), поливинилполипирролидон (Е 1202), магния стеарат (Е 470), краситель оксид железа (Е 172), кроскармеллоза (Е 468), диоксид кремния (Е 551), кукурузный крахмал (7, 2 мг), декстрин (Е 1400), гидроксипропил-метилцеллюлоза (Е 464), гидроксипропилцеллюлоза (Е 463). Минеральные вещества и микроэлементы Bifidum MF 20/5, Bifidobacterium longum SP 07/3 В таблетке Дневная потребность Минеральные вещества Витамины В таблетке Дневная потребность Витамин А 0, 8 мг 80% Кальций (фосфат) 90 мг 9% Витамин Е Витамин С Витамин В 1 Витамин В 2 Витамин В 6 Витамин В 12 Витамин D 3 Биотин Фолиевая кислота Никотинамид Пантотеновая кислота 10 мг 60 мг 1, 4 мг 1, 6 мг 2, 0 мг 1, 0 мкг 200 ME 150 мкг 200 мкг 18 мг 6 мг 100% 85% 93% 89% 100% 33% 100% 300% 100% 90% 120% Железо Магний Йод Марганец Хром Молибден Селен Цинк 5 мг 45 мг 100 мкг 1, 2 мг 25 мкг 30 мкг 5 мг 36% 10% 70% 60% 55% 40% 33%
Риски развития РМЖ. • Увеличивается с возрастом (около 18% случаев рака молочной железы выявляется у женщин в возрасте 40 -50 лет, в то время как 77% случаев рака диагностируется после 50 лет). • Мутация генов BRCA ½
Профилактика • Пропаганда ЗОЖ, основанных на доказательствах • Повышение осведомленности населения по здоровью молочной железы
Рак молочной железы: первичная профилактика Задача – сокращение разрастания ткани молочной железы Исследования – «STAR» для женщин, подверженных большому риску, определенное с помощью модели Гейла. Рекомендации: тамоксифен или ралоксифен
РМЖ, основные биологические факторы (выборочно). A. Маркеры: уровень рецепторов эстрогена Уровень рецепторов прогестерона HER 2 -neu; B. Оценка разрастания, например, стадия плоидность; C. Банк генов/белковых показателей/научных исследований по новообразованиям.
• • Лечение зависит от стадии и степени риска. Хирургическое (для I-II стадий). Лучевая терапия Химиотерапия Гормонотерапия 1 2 3. 4. Оценить прогноз* Оценить пользу от вспомогательной терапии* • гормональной • химиотерапии • trastuzumab Провести анализ рисков/пользы Дать рекомендации * Можно получить помощь через Интернет: например, на adjuvantonline. com
Усовершенствование гормональной терапии для пациенток РМЖ с положительными рецепторами на ER и/или PR Ингибиторы ароматазы, например, анастрозол, летрозол, ксеместран, лучше тамоксифена для женщин в менопаузе. (исследования ATAC)
Разработка и использование инструкций при лечении рака молочной железы: Вопрос: Действуют ли они? -ДА! * * Канадское исследование Вопрос № 2 Какие инструкции есть в наличии? A. Европа – да, например, Сен-Галленские вспомогательные рекомендации B. США – да: инструкции, NCI, ОКСЛРЗ (Общенациональная комплексная сеть лечения раковых заболеваний)
• Опухоль диаметром 1 -2 мм развивается в течении 5 -10 лет – 20 удвоений • Опухоль диаметром 1 см развивается в течении 10 -15 лет Время удвоения опухоли при РМЖ составляет от 3 до 866 дней среднее время - 100 - 110 дней РМЖ - Т 2 -3 (размеры более 2 -5 см) определяется через 20 -25 лет от момента малигнизации
Модель «естественной истории» роста рака молочной железы (Schwartz J. , 1961) Начало Диагностический интервал Предклиническая фаза роста Смерть Фактическая выживаемость 20 Число удвоений 10 Число клеток 106 102 3 Размер 0, 001 мм 3 1 мм Масса 30 109 1 см 3 1 гр. 40 1012 103 см 3 1 гр2. 45 32 кг
Рак молочной железы. Запущенность. Случаи заболевания США Летальные исходы США Стадии: DCIS I и II III и IV 200 000 в год 40 000 в год 20% 15% 65% 45, 4% 15% 39, 6% США РФ
Внедрение новых методов генетической диагностики • Разработка методов генетической диагностики мутаций известных генов с высоким риском развития РМЖ на основейших геномных технологий: гибридизации нуклеиновых кислот in situ и серийной сравнительной геномной гибридизации (array CGH).
Новейшие медико-генетические нанотехнологии
Молекулярная цитогенетика
Молекулярная цитогенетика
Молекулярная цитогенетика
Молекулярное кариотипирование или сравнительная геномная гибридизация
• • • Активация EGFR: Пролиферация клеток Апоптоз Метастазирование Ангиогенез
EGF рецептор Димеризация рецептора Лиганд и рецептор Активация тирозин-киназы
Внутриклеточный сигнал Сигнал для ядра клетки Модуляция Циклин/CDK
Спасибо за внимание!