патология магистральных артерий Кафедра госпитальной хирургии БГМУ Ижбульдин

патология магистральных артерий Кафедра госпитальной хирургии БГМУ Ижбульдин Рамиль Ильдусович

Ишемическая болезнь – неспособность артерий обеспечивать доставку адекватного количества крови, удовлетворяющего потребность органа в кислороде.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОТРОМБОЗА Разрыв бляшки 1 Атеротромбоз – внезапный разрыв/трещина/ эрозия поверхности атеромы активация тромбоцитов, ССК тромб Эрозия бляшки 2 1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657– 71. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269– 72. Ишемический инсульт Инфаркт миокарда Преходящая ишемическая атака Стенокардия: • стабильная • нестабильная АПАНК: • ПХ • боли в покое • гангрена • некроз Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1– 6.

Повреждение эндотелия вызывает адгезию и активацию тромбоцитов Нормальные тромбоциты в кровотоке Тромбоциты адгезируют к Агрегация поврежденному эндотелию тромбоцитов и и активируются тромбообразование Тромбоциты Адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным структурам Клетки эндотелия Субэндотелиаль ное пространство Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp. 15– 35

Атеротромбоз – генерализованное и прогрессирующее заболевание Атеросклероз Тромбоз Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда Ишемический инсульт/ ПНМК Стабильная стенокардия/ перемежающаяся хромота Libby P. Circulation. 2001; 104: 365 -372 Ишемия ног Перемежающаяся хромота Смерть в результате сосудистого заболевания ОКС

Тромбообразование причина острых эпизодов или прогрессирования заболевания Окклюзирующий тромбоз Разрыв бляшки Острые эпизоды • острый коронарный синдром, инсульт, острая ишемия нижних конечностей Активация и агрегация тромбоцитов Неокклюзирующий Излечение тромбоз и разрешение Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1– 6 Прогрессирование заболевания • рост бляшки

Микроэмболии – причина сердечно-сосудистых эпизодов Разрыв бляшки Микроэмболии Микрососудистая обструкция Микроэмболы: • образуются в период «активной бляшки на протяжении дней, недель, месяцев • причина обструкции микрососудов миокарда, мозга, периферических тканей • вследствие микроэмболизации развивается сердечная недостаточность, сосудистая деменция и пр. Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570– 80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657– 71

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОТРОМБОЗА 1, 2 Классические факторы риска Ожирение, семейный анамнез сердечнососудистых заболеваний Диабет Образ жизни Фибрилляция предсердий Гомоцистинемия Гиперлипидемия Гипертензия Гиперкоагуляция Пол Возраст Анамнез атеротромбоза Перенесенный ИМ Перенесенный инсульт НС ПНМК Стабильная стенокардия АПАНК Основные факторы риска Другие факторы риска Повышение протромботических факторов: фибриноген, CRP, PAI-1, Снижение лод. /плеч. индекса Повышение толщины И/М Генетические факторы 1. Grundy SM et al. Circulation 1999; 100: 1481– 92; 2. Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229– 34

ТРОМБИН – МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ФЕРМЕНТ 3 сосудистый тонус 6 синтез коллагена 2 репарация сосудистой стенки 5 1 4

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИПТФ(2 ф) Фондапаринукс+ATIII Идрапаринукс+ATIII? DX- 9065 a? (2 ф) DPC- 906? Непрямые АКГ VII, IX, X, II факторы ГНМВ+АТIII Гепарин+АТIII Гирудин Бивалирудин Аргатробан Ксимелаготран Антиагреганты: • аспирин • клопидогрель • ингибиторы IIb/IIIa Тромболитики: t-PA, u-PA, SK

Классификация ишемической болезни сердца 1. Внезапная коронарная смерть 2. Стенокардия 2. 1. Стенокардия напряжения 2. 1. 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения 2. 1. 2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV) 2. 1. 3. Прогрессирующая стенокардия напряжения 2. 2. Спонтанная стенокардия 3. Инфаркт миокарда 3. 1. Крупноочаговый 3. 2. Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушение сердечного ритма 6. Сердечная недостаточность

Инсульт n. Ежегодно в мире регистрируется 20 миллионов инсультов, 400000 инсультов ежегодно в России! n. Инсульт - третья по частоте причина смертности и первая по частоте причина стойкой инвалидности в развитых странах n Больные, перенесшие инсульт: n. Одна треть становятся инвалидами n. У 25% больных через год развивается деменция

Смертность от инсульта в 28 в возрастной группе 25 -74 странах года. женщины мужчины 1. Болгария 2. Россия 3. Китай 4. Венгрия 5. Чехословакия 6. Португалия 7. Польша 8. Финляндия 9. Шотландия 10. Япония 11. Греция 12. Австрия 13. Италия 14. Великобритания 15. Сев. Ирландия 16. Ирландия 17. Англия и Уэльс 18. Германия 19. Дания 20. Нов. Зеландия 21. Норвегия 22. Израиль 23. Нидерланды 24. Швеция 25. Австралия 26. Франция 27. США 28. Швейцария 100 50 0 0 50 100 150 National Heart Foundation of Australia, Heart Facts Report

Частота различных типов инсульта Внутримозговое кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние Инфаркт в вертебробазилярной системе Лакунарный инсульт церебральный инфаркт Инфаркт в каротидной системе Chalmers J. , Mac. Mahon S. et al. ,

Точки аускультации сосудов шеи

Головокружен ие • Головокружение не представляет нейроваскулярный синдром n Симптом различных заболеваний: неврологических n сердечно-сосудистых n лабиринта n психических n

Классификация сосудисто-мозговой недостаточности n n n Данная классификация предложена Покровским А. В. в 1978 г. и включает в себя: I степень – асимптомное течение или отсутствие признаков ишемии мозга на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга; II степень – преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или ТИА, т. е. возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в сроки

Продолжен ие III степень – хроническое течение СМН, т. е. присутсвие общемозговой неврологической симптоматикиили хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе или его последствий; IV степень – перенесенный завершенный или полный инсульт, т. е. существование очаговой неврологической симптоматики в сроки более 24 ч вне зависимости от

Стеноз сонной артерии 80%

Гетерогенная бляшка с нарушением целостности покрышки

Снижение АД у пациентов с клиническими проявлениями стеноза сонных артерий n Резкое и избыточное снижение АД может вызвать уменьшение перфузии головного мозга При увеличении АД риск инсульта возрастает в меньшей степени, чем у больных без n

МР - ангиография Признак турбуленции Стеноз ВСА в устье 70%

МР ангиография ПА Сифон ВСА Редукция кровотока и локальное выпадение си

Атеротромботический ИИ в корковых ветвях левой СМА (МРТ)

Техника защиты мозга от эмболии

Ангиопластика левой сонной артерии

Ангиопластика правой ВСА до операции Øдиаметр неизмененно артерии 4, 1 мм Øдиаметр стеноза 1, 0 мм Ø% стеноза 93% Øдлина стеноза 18, 7 мм

Ангиопластика правой ВСА после установки стента Palmaz, длина стента 20 мм Øдиаметр неизмененной артерии 4, 1 мм Øдиаметр стента 4, 1 мм

Ангиопластика левой сонной артерии до ангиопластики

Ангиопластика левой сонной артерии перед ангиопластикой результат

Стадии хронической ишемии органов пищеварения 1. 2. (Классификация Покровского А. А. ) Стадия компенсации, - свидетельствует о сохранности компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения Стадия субкомпенсации - начало клинических проявлений окклюзирующих поражений висцеральных ветвей, симптомы появляются лишь при функциональной нагрузке на органы пищеварения. Клиническая картина в этой стадии довольно неопределенная: чувство тяжести в эпигастрии, вздутие живота, чувство переедания после приема

Продолжени е 3. Стадия компенсации – клиническая картина хронической ишемии органов пищеварения становится более отчетливой - появляется типичная триада симптомов: боли в животе после приема пищи, нарушение абсорбционной и моторной функции кишечника, прогрессирующее похудание.

Дуплексное сканирование аневризмы брюшной аорты

Компьютерная томография аневризмы брюшной аорты

КТ аневризмы брюшной аорты

Степени хронической ишемии конечности по Фонтену. Покровскому n I степень – симптомы перемежающей хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км. n II степень – боли появляются при ходьбе на меньшее расстояние (200 м условный критерий). Если больной может без болей обычным шагом пройти больше 200 м, то это определяют как IIА степень ишемии. Возникновение боли при ходьбе менее чем через 200 м соответствует IIБ степени ишемии конечности;

Продолжен ие III степень – боли появляются в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25 м; IV степень – характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей.

n n Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних I степень. Симптоматика – асимптомная конечностей стадия или перемежающая хромота, возникающая при ходьбе на расстоянии более 1000 м. Диагностические критерии – Лодыжечно-плечевой индекс более 0, 9; нормальный тредмил-тест. II А степень. Симптоматика – перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние от 200 до 1000 м. Диагностические критерии-ЛПИ в покое – 0, 70, 9; пациент проходит больше 200 м при

Продолжени е II Б степень. Симптоматика – перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстоянии от 200 до 1000 м. Диагностические критерии - ЛПИ в покое – 0, 7; пациент проходит меньше 200 м при стандартном тредмил-тесте и время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил-теста больше 15. 5 мин. III степень. Симптоматика – боли в покое. Лодыжечное давление в покое менее 50 мм. рт. ст. , по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не

Продолжени е IV степень. Симптоматика – стадия трофических нарушений. Диагностические критерии – Лодыжечное давление в покое менее 50 мм. рт. ст. , по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление менее 30 мм. рт. ст.

Классификация и терминология реконструктивных операций на аорте и артериях 1. Реконструктивные операции: -резекция с анастомозом конец в конец; -резекция с протезированием (аутотрансплантатом, ксенотрансплантатом, гетеротрансплантатом, эксплантатом); -реплантация (пересадка артерий в старое устье); -имплантация (перемещение артерий в новое русло); -реимплантация (повторное перемещение артерии в другое русло); -эндартерэктомия (открытая, полуоткрытая, закрытая, эверсионная);

Продолжени е 2. -непрямая пластика (вшивания заплата); -эндопротезирование -дилатация (балонная, ультразвуковая); -интраоперационная дилатация; -дилатация со стентированием; -реканализация (лазером, ультразвуком и пр. ); -шунтирование (анатомическое, экстраанатомическое). Создание реверсированного кровообращения: -артериализация венозных сосудов; - искусственные артериовенозные

Продолжени е Нереконструктивные операции: -декомпрессионные; -операции скелетизации; -имплантация сальника на сосудистой ножке -реваскуляризирующая остеотрепанация; -операция Илизарова. 4. Паллиативные операции: -грудная симпатэктомия; -поясничная симпатэктомия; -периартериальная симпатэктомия; -резекция окклюзированной артерии. 3.

«Нужно восхищаться сердцем и его дивным и совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, а последний удар возвещает смерть. Неутомимо днем и ночью оно бодрствует для блага своего организма и без того, чтобы когданибудь отдохнуть» . X. Юшар — французский клиницист