ПАТОЛОГИЯ КРОВИ АНЕМИИ Олена Володимирівна Голдобіна Ph D

ПАТОЛОГИЯ КРОВИ АНЕМИИ Олена Володимирівна Голдобіна Ph. D. , доцент кафедри патофізіології НМУ імені О. О. Богомольця

Система крови Кроветворные органи / ткани Костный мозг Лимфоидные органы тимус, селезенка, л. узлы Скопления лимфоидной ткани / MALT Периферическая кровь Плазма Клетки крови

КРОВЬ взрослого человека ≈ 7% массы тела / ≈ 5 л Плазма ≈ 55% Эритроциты ≈ 45% Гематокрит 0, 38 – 0, 48 ч. Др. клетки крови ≈ 1% объема 0, 35 – 0, 44 ж.

Эритроциты Транспорт O 2 / CO 2 Тромбоциты Гемостаз Лейкоциты Нейтрофилы Эозинофилы Базофилы 5 × 1012 /л 3 × 1011 Иммунитет, врожденный и приобретенный Ответ на PAMPs, DAMPs, воспаление 5 × 109 Ответ на PAMPs, DAMPs, воспаление 2 × 108 Ответ на PAMPs, DAMPs, воспаление 4 × 107 Моноциты Ответ на PAMPs, DAMPs, воспаление Рекрутирование лимфоцитов Лимфоциты B T NK Ответ на антигены Продукция антител Хелперная, киллерная активности Киллеры 4 × 108 2 × 109 1 × 108

Типичные черты клеток крови • Некоторые проводят всю свою жизнь в циркуляции, другие используют ее как транспортное средство • Срок жизни ограничен / необходимость в обновлении клеточного пула • Имеют общее происхождение от мультипотентной стволовой клетки крови (СКК), которая дает начало не только всем типам конечно дифференцированных клеток крови, но и другим – остеокласты, микроглия, клетки Лангерганса и Купфера, дендритные клетки • Формируются в костном мозге (КМ), за исключением Т лимфоцитов, макрофагов / остеокластов, др. • СКК представлены в КМ (0, 05% всех клеток КМ), в периферической крови (0, 0001% всех лейкоцитов), в пуповинной крови и плаценте • Поведение СКК зависит от микроокружения, пролиферация не ограничена, но пролиферируют редко, при этом самовоспроизводятся и генерируют коммитированные клетки - предшественники • Коммитированные предшественники ограничены в количестве митозов до начала дифференциации, но их пролиферация позволяет сформировать зрелые клетки крови через ряд промежуточных генераций

СКК мультипотентная Мультипотентный предшественни Общий миелоидный предшественник Лимфоидный предшественник !!!! Мегакаріоцит – еритроцитарний попередник • B, NK клетки • Дендритные клеткилімфоїдні • Еритроцити • Мегакаріоцити / тромбоцити • T клетки Гранулоцит – моноцитарний попередник • Гранулоцити • Моноцити / МФ Дендритні клітини мієлоїдні

Кроветворная система – наиболее сложная среди всех систем стволовых клеток • Stem cell factor (SCF) – один з ключових регуляторів самовідновлення і розвитку КСК • Відсутність SCF несумісна з життям • Colony-stimulating factors (CSFs) специфічно стимулюють утворення комітованих клітин: granulocyte-macrophage (GM-CSF), granulocyte (G-CSF), macrophage (M-CSF) • Фактори росту Іл 2, 3, 6, 7 регулюють • Еритропоетин спрямовує розвиток проліферацію і дозрівання клітин мієлоїдних попередників до через ініціацію сигнальних шляхів / еритроцитів активацію транскрипційних факторів Мутації транскрипційних факторів пов'язані з раком крові гострими лейкозами • Тромбопоетин спрямовує розвиток мієлоїдних попередників до мегакаріоцитів

Эритроцитоз / полицитемия Анемия Реактивные лейкоцитозы, лейкопении Опухоли крови - гемобластозы Патология гемостаза / тромбоцитов, факторов свертывания крови ПАТОЛОГИЯ КРОВИ Гиповолемии, гиперволемии

КМ продуцирует 1011 – 1012 новых клеток крови ежедневно ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ЭРИТРОПОЕЗ обеспечивает потребности организма в эритроцитах Физиологический Патологический

Эритробласт эритроцит ? ? ?

Эритробласт нормобласты эритроциты

ТИПЫ ЭРИТРОПОЕЗА СКК МУЛЬТИ ПОТЕНТНАЯ КОММИТИРОВАННЫЙ ПРЕДШЕСТВЕННИК УНИПОТЕНТНЫЙ ПРЕДШЕСТВЕННИК ЭРИТРОБЛАСТ Нормобласты: Мегалобласты базофильные полихроматофильные оксифильные Полихроматофильные эритроциты Нормоциты Мегалоциты

ЭРИТРОЦИТЫ Стандартное приготовление и окраска мазка 4. 2 – 5. 6 3. 8 – 5. 0 Т/л Суправитальная окраска мазка 99% Нормоцити 99% Нормоциты 1% Полихроматофильные Эр 1% Ретикулоциты

1. ПАТОЛОГИЯ ОБЪЕМА КРОВИ ≈ 7% массы тела / ≈ 5 л ГИПОВОЛЕМИЯ ГИПЕРВОЛЕМИЯ • Простая Гематокрит 0, 38 – 0, 48 м. 0, 35 – 0, 44 ж. • Олигоцитемическая • Полицитемическая

КРОВОВТРАТА РІДИНИ ПРОНОСІ, БЛЮВАННІ, ПОЛІУРІЇ, ОПІКАХ, ГАРЯЧЦІ, ГІПЕРВЕНТИЛЯЦІЇ, ПОТОВИДІЛЕННІ ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ, ЕР МАСИ ЕРИТРОЦИТОЗ, ГІПЕРГІДРАТАЦІЯ (НАДЛИШ OК АДГ, АЛЬДОСТЕРОНУ, ЯТРОГЕННА, ПРИ УТОПЛЕННІ) ЗМІНИ ЗАГАЛЬНОГО ОБ’ЄМУ КРОВІ ГІПОВОЛЕМІЯ ГІПЕРВОЛЕМІЯ ГЕМАТОКРИТ НОРМАЛЬНИЙ ВИСОКИЙ НИЗЬКИЙ ПРОСТА ПОЛІЦИТЕМІЧНА [1] ОЛІГОЦИТЕМІЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ КРОВООБІГУ (ГІПОКСІЯ, АЦИДОЗ, ДИСТРОФІЯ) ПЕРЕВАНТАЖЕННЯ СЕРДЦЯ ОБ’ЄМОМ, + НЕДОСТАТНІСТЬ СЕРДЦЯ / КРОВООБІГУ [1] ТРОМБОЗ, ДВС

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ ГИПОВОЛЕМИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ / -20% крови = ШОК ГИПОКСИЯ + ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ СТРЕСС ТАХИКАРДИЯ ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ АЛЬВЕОЛ ВЫХОД ЭРИТРОЦИТОВ ИЗ ДЕПО ДИССОЦИАЦИИ ОКСИГЕМОГЛОБИНА ОЛИГУРИЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ СНИЖЕНИЕ ГЕМАТОКРИТА ЭРИТРОПОЕТИН / СТИМУЛЯЦИЯ ЭРИТРОПОЕЗА РЕТИКУЛОЦИТОЗ

ПОЛИЦИТЕМИЯ / ЭРИТРОЦИТОЗ = Увеличение Эр массы Увеличение количества Эр в крови

ПОЛИЦИТЕМИЯ / ЭРИТРОЦИТОЗ Эритроциты 4. 2– 5. 6 3. 8– 5. 0 Т/л Гемоглобин 7, 4 – 9, 9 ммоль/л Полицитемия Эритроциты › 6 Т/л Гемоглобин › 10, 5 ммоль/л

ПОЛИЦИТЕМИЯ АБСОЛЮТНАЯ Пролиферация эритроидных предшественников ОТНОСИТЕЛЬНАЯ Гемоконцентрация Увеличение гематокрита / вязкости крови / ТРОМБОФИЛИЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ СНИЖЕНИЕ ЗРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

АБСОЛЮТНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ Пролиферация эритроидных предшественников • ПЕРВИЧНАЯ polycythemia vera • ВТОРИЧНАЯ Стимулированная пролифераия Автономная пролиферация / клональное неопластическое миелопролиферативное расстройство Гиперпродукция эритропоетина Адаптивная / при гипоксии Паранеопластическая / эритропоетин - секретирующие опухоли (рак почек, печени, мозжечковая гемангиобластома) После трансплантации почки (15%) Терапия андрогенами

АНЕМИЯ – уменьшение содержания гемоглобина / Эр в крови < 130 / 120 м. / 110 ж. г/л Норм. : Гемоглобин 7, 4 – 9, 9 ммоль/л 132 – 167 119 – 150 г/л Эритроциты Т/л 4. 2– 5. 6 3. 8– 5. 0

АНИЗОЦИТОЗ Red cell distribution width RDW – степень анизоцитоза в норме ≈ 11, 5 – 14, 5 Макроцити > 8 мкм MCV > 97 мкм 3 Мегалоцити > 12 мкм Микроцити < 6, 5 мкм MCV < 75 мкм 3 Шизоцити < 3 мкм Норм. размер / диаметр 7, 2 – 7, 5 мкм 6, 7 - 7, 7 мкм Mean cell volume (MCV) 81 – 97 мкм 3

Пойкилоцитоз – изменение формы Эр Сфероциты Эхиноциты Каплевидные Овалоциты Кодоциты (мишенеподобные) Дрепаноциты (серповидные) Акантоциты Стомациты

Анизохромия 97% гемоглобін А (α 2 β 2) 2% - гемоглобін А 2 (α 2 δ 2) 1% - гемоглобін F (α 2 γ 2) Среднее содержание Hb в Эр MCH / Mean cell Hb 28 – 34 пг Середня концентрація Hb в Ер MCHC / Mean cell Hb concentration 33 – 35 г/дл ГІПОХРОМІЯ ГІПЕРХРОМІЯ Нормохромия КП = 1, 0 + 0, 15 КП = Hb ммоль/л : 2 Ер Т/л Величина КП крови зависит от • размеров Эр • содержания гемоглобина в эр Микроцитоз ≈ гипохромия Мегалоцитоз ≈ гиперхромия

Патологические включения в Эр ПРИ СТАНДАРТНОМУ ЗАБАРВЛЕННІ ТІЛЬЦЯ ЖОЛЛІ (ЗАЛИШКИ ЯДЕР) БАЗОФІЛЬНА ЗЕРНИСТІСТЬ (ПРЕЦИПІТАТИ РІБОСОМ) ТІЛЬЦЯ ПАППЕНГЕЙМЕРА (СИДЕРОЗНІ ГРАНУЛИ ЗАЛІЗА) КІЛЬЦЯ КЕБОТА ( ЯДЕРНІ МЕМБРАНИ) ПРИ СУПРАВІТАЛЬНОМУ ЗАБАРВЛЕННІ ТІЛЬЦЯ ГЕЙНЦЯ (ПРЕЦИПІТАТИ ДЕНАТУРОВАНОГО ГЕМОГЛОБІНУ, В КІЛЬКОСТІ › 5)

Эритроциты ( Т/л ) 4. 2– 5. 6 3. 8– 5. 0 Гемоглобин ( г/л ) 132 – 167 119 – 150 АНЕМИЯ – уменьшение содержания гемоглобина в крови < 130/ 120 м. / 110 ж. (г/л)

Анемия ≈ у 10 % людей В развивающихся странах ≈ у 25 – 50 % людей

Анемия клинические симптомы Бледность Вялость Усталость Гемолиз Желтуха, холелитиаз Неэффективный эритропоез Гемосидероз Тяжелая, врожденная Задержка роста, деформации костей анемия

АНЕМИИ ПО ЭТИОЛОГИИ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НПРИОБРЕТЕННЫЕ ПО ТИПУ ЭРИТРОПОЕЗА НОРМОБЛАСТИЧЕСКИЕ ПЕРВИЧНЫЕ ВТОРИЧНЫЕ ПО ПАТОГЕНЕЗУ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ДИСЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИЕ ПО РЕГЕНЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ КОСТНОГО МОЗГА А – ГИПО – НОРМО – ГИПЕР –

АНЕМИИ А-, ГИПО-, НОРМО, ГІПЕР – РЕГЕНЕРАТОРНЫЕ Уменьшение Эр массы / геморрагия, деструкция Эр вне КМ Эритропоэтин Развитие миелоидных предшественников до эритроцитов Ретикулоцитоз > 2 % або 200 000 /мкл Отсутствие ретикулоцитоза при анемии свидетельствует о проблемах эритропоэза/ КМ / эритропоетина

АНЕМИИ • РАЗМЕРЫ ЭРИТРОЦИТОВ НОРМО МИКРО МАКРО • КП КРОВИ НОРМО ГИПЕР –ЦИТАРНЫЕ –ХРОМНЫЕ

Анемії 1. Постгеморагічні Гостра травма, Хронічні гастроінтестинальні проблеми, Гінекологічні порушення 2. Гемолітичні • Внутрішні аномалії Ер Спадкові Мембранопатії Membrane skeleton proteins spherocytosis, elliptocytosis Membrane lipids abetalipoproteinemia Ферментопатії ферментів гексозо монофосфатного шунта: Г 6 Ф дегідрогенази, глютатіонсинтетази, ферментів гліколізу: піруват кінази, гексокінази Гемоглобінопатії Серпоподібноклітинна анемія, нестабільні гемоглобіни Таласемія - синдром Набуті Мембранний дефект / ночна пароксизмальна гемоглобінурія • 2. 3. 4. 5. Зовнішні аномалії Ер Імунні / гемотрансфузійні реакції, ГХ плода і новонародженого Аутоімунні / ідіопатичні, індуковані ліками, СКВ Механічна травма Ер / мікроангіопатичні анемії, ДВЗ, протези серця Інфекція / малярія

Анемії 3. Impaired Red Cell Production • Порушення проліфераціі і диференціації стовбурових клітин: Апластична анемія Красноклітинна аплазія • Порушення проліфераціі і дозрівання еритробластів: Дефективний синтез ДНК: Недостатність вітаміну B 12 / фолієвої кислоти (мегалобластні анемії) Анемія при ХНН (дефіцит еритропоетину) Анемія при хронічних захворюваннях (секвестрація заліза, відносний дефіцит еритропоетину) Анемія при ендокринних хворобах Дефективний синтез гемоглобіну: Порушення синтезу гема: дефіцит заліза, сідеробластна анемія Порушення синтезу глобіну: таласемія • Заміщення КМ первинною пухлиною КМ / гострий лейкоз, мієлодиспластичні синдроми • Інфільтрація КМ: метастатичними пухлинами, гранульоматози

Острая постгеморрагическая анемия 2 -3 день – гемодилюция 5 -7 день – ретикулоцитоз Бледность Вялость Усталость • Эритробластическая • Нормо / гипер –регенераторная • Нормоцитарная • Нормо / гпо –хромная

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ЧАСТЫЕ, НЕБОЛЬШИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ МЕНОРРАГИИ, ГЕМОРРОЙ, ЭРОЗИИ / ЯЗВЫ / ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА, ГЕМОФАЛАЯ ИСТОЩЕНИЕ ЗАПАСОВ ЖЕЛЕЗА МАЛЫЙ / СРЕДНИЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА МАЛО ГЕМОГЛОБИНА В ЭРИТРОЦИТАХ РЕАКТИВНОЕ УМЕНЬШЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЭРИТРОЦИТОВ ГИПОХРОМНАЯ МИКРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ УВЕЛИЧЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА ТКАНЕВАЯ ГИПОКСИЯ ПРОБЛЕМЫ РЕГЕНЕРАЦИИ КРОВИ, ЭПИТЕЛИЯ РЕГЕНЕРАТОРНАЯ ГИПО РЕГЕНЕРАТОРНАЯ ГІПОРЕГЕНЕРАТОРНА

Анемии дисэритропоэтические Нарушение эритропоеза Дефицит веществ, необходимых для успешного эритропоеза Хронические заболевания Проблемы стволовых клеток

Дефицит Дисэритропоетические анемии Железа Віт. В 6 / пиридоксина Віт. В 9 / фолиевой кислоты Віт. B 12 / цианокобаламина Хронические заболевания Іл - 6 / нарушения метаболизма железа Патология костного мозга Патология СКК / Апластическая анемия, красноклеточная аплазия Замещение КМ опухолью КМ / Острый лейкоз, МДС Инфильтрация КМ / Метастатические опухоли, гранулематозы

АНЕМИЯ 50% Нарушения эритропоеза Дефицит железа

Железо – незаменимый микроэлемент Донор и акцептор электронов Fe 3+ нерастворимое Fe 2+ растворимое В составе гемопротеинов: Cyt. a, b, c Cyt. P 450 Каталаза, пероксидаза Миоглобин Гемоглобин В составе не гемопротеинов: NAD – дегидрогеназы Сукцинат – дегидрогеназа Ксантин – оксидаза Рибонуклеотид - редуктаза

Последствия дефицита железа • Гипоксия, дефицит АТФ • Дефицит гемоглобина, анемия • Иммунодефицит, защиты против патогенов • У детей – нарушение умственного и моторного розвития • У взрослых – снижение трудоспособности, утомляемость, слабость

Дефицит железа = Потребность в железе Обеспечение железом

Потери железа должны быть компенсированы Железо / Hb погибших Эр Железо / Hb новых Эр Слущивание эпителия + меноррагии 1– 2 мг / сутки

Пища - единственный экзогенный источник железа ≈ 10 % поступившего с пищей железа всасывается и биодоступно: ≈ 20 % гемовое (мясо) ≈ 1 - 2 % негемовое (овощи) Физиологические потери железа 1 – 2 мг/ сутки Ускоренный рост Беременность / лактация Кровотечения НЕОБХОДИМО железа 10 - 20 мг/сутки Потребности возрастают до 30 – 40 мг / сутки

Абсорбция железа в duodenum Гемове Fe 2+ заходит через переносчик гема HCP 1 Негемове Fe 3+ восстанавливается до Fe 2+ (Cyt. B – подобная / вит. С- зависимая редуктаза) и импортируется DMT 1 транспортером дівалентних металів Гем – оксигеназа освобождает Fe 2+ от протопорфирина Fe 2+ + апоферритин = ферритин / депо Феропортини экспортируют Fe 2+/ Fe 2+гефестин Fe 3+ поступает в кровь / v. porta 2 Fe 3++ апотрансферин = трансферин Рецепторы трансферина на клетках / гепатоциты, др.

Гепсидин – Fe 2+ / Fe 3+ виходит в кровь через феропортины поступает в кровь / v. porta ключевой регулятор содержания железа в крови Сывороточное железо 12 – 30 мкмоль/л Если в кровь поступает много железа, гепатоциты продуцируют Ферритин 12 – 200 мкг/л гепсидин Насищенность железом трансферрина ≈ 30 %

Гепсидин Гепатоциты Адипоциты Миокардиоциты Увеличение содержания Fe в крови Деградация феропортинов в энтероцитах, гепатоцитах, Мф Железо депонируется и не поступает в кровь, не поступает в эритробласты Эритропоез снижается Анемия

Количество гепсидина увеличивается при хронических заболеваниях ! Гепсидин 2, 7 к. Да • Хроническая инфекция, интерлейкин 6, воспаление • Хронические иммунные расстройства / РА • Опухоли / лимфома, др. • ХПН, аккумуляция гепсидина

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Гипохромная Микроцитарная Сывороточное железо Отличия от ЖДА: 1. ДЕПОНИРОВАНИЕ ЖЕЛЕЗА / содержание ферритина в сыворотке крови УВЕЛИЧИВАЕТСЯ 2. Общая Fe 3+ - СВЯЗЫВАЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ сыворотки крови УМЕНЬШАЕТСЯ Лечение препаратами железа не улучшает состояние пациента! Необходимо лечение основного заболевания

Причины дефицита железа / ЖДА 1. КРОВОПОТЕРЯ 1. 0 мл крови - 0. 5 мг Fe • Маточные кровотечения • после 50 лет: через жкт / язва, рак, геморрой 2. НЕДОСТАТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ С ПИЩЕЙ • Ускорение роста • Бедные, старые, с дефицитом зубов • Беременность, лактация • Вегетарианство НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ • Патология желудка / 12 п. к. • Гиповитаминоз С • Танины, карбонаты, оксалаты, фосфаты • Антациды • Тетрациклины, фторхинолоны

Дефицит железа формируется постепенно Клинические признаки дефицита железа / ЖДА 1. Умеренный – без симптомов 2. Дефекты ногтей, волос 3. Атрофия слизистых 4. Слабость, бледность 5. Снижение трудоспособности 6. Нарушение когнитивных функций Ріса: патологическая тяга к непищевым (глина, мел), и некоторым пищевым продуктам (мука, фарш, др. )

ЖДА Гипохромная Микроцитарная степень анизоцитоза (RDW) Анулоцитоз Регенеративная / гипо - + Гематокрит Тромбоцитоз Сывороточное железо Депо / ферритин сыворотки Насыщенность трансферина Fe 3+ < 20 % Общая железо- связующая способность сыворотки крови

Железорефрактерная / сидеробластная анемия Микроцитарная, гипохромная анемия Не реагирует на лечение препаратами железа Проблемы синтеза гема / порфирина Дефицит вит. В 6 Интоксикации Ферментопатії Сидеробласты = нормобласты, которые не могут использовать железо в синтезе гема / порфирина, перегружены железом / гранулами гемосидерина Гемосидерин = ферритин, перенасыщенный железом и потерявший свою растворимость, формирует гранулы в цитоплазме нормобластов

ДЕФИЦИТ вит. В 12 /кобаламина вит. В 9 /фолиевая кислота НАРУШЕНИЕ ЭРИТРОПОЭЗА МЕГАЛОбластные анемии

СИНТЕЗ ДНК УМФ тіміділат – синтаза метилен ТГФ Тимидин. МФ ДГФ ТГФ Метионин вит. В 12 Гомоцистеин метил ТГФ

ДЕФИЦИТ вит. В 12 /кобаламина вит. В 9 /фолиевой кислоты Нарушение синтеза пуринов и тимидилата Нарушение репликации ДНК, клеточного деления Проблемы гемопоеза, регенерации эпителия

Дефицит фолиевой кислоты / вит. В 12 3. + Нейропатия / вит. В 12 Проблемы синтеза ДНК, пролиферации 1. Снижение гемопоеза • Анемия мегалобластная • Нейтропения / гигантськие метамиелоциты • Тромбоцитопения 2. Снижение регенерации эпителия жкт Быстрый ответ на лечение вит. В 12 / В 9 (значительный ретикулоцитоз на 2 – 3 день)

МЕГАЛОбластные анемии Эритробласты количество митозов НОРМОБЛАСТЫ Нарушение репликации ДНК / деления клеток МЕГАЛОбласты 12 – 14 мкм Я – Ц диссоциация / асинхрония МАКРОовалоциты MCV > 110 f. L (82 - 92) ДЕФИЦИТ вит. В 12 фолиевой кислоты

Нейропатия – специфическое следствие дефицита вит. В 12 Порушення обміну жк / метілмалонової к-ти Порушення синтезу мієліну Демієлінізація периферичних нервів, спинного мозку / задніх і бічних стовпів Симетричне оніміння, поколювання, печіння в ногах або руках, хиткість ходи, порушення / втрата чутливості + Ураження шляхів спиномозочкового, спиноталамічного, пирамідного + Деменція

Причини дефицита вит. В 9 / фолатов / ТГФ 1. Диетарный дефицит 2. Высокие метаболические потребности (беременность, хронический гемолиз, рак) • Фолиевая кислота есть во всех продуктах, но разрушается за 10 - 15 мин. кулинарии Потребность 200 мг / сутки 3. Нарушение всасывания • бобовые, фенитоин (Dilantin), • проблемы в верхней трети тонкой к. • Лучший источник – свежие / jejunum (целиакия, тропическая сырые овощи и фрукты спру) 4. Нарушение метаболизма (метотрексат)

Причины дефицита вит. В 12 / кобаламина • Вит. В 12 есть во всех продуктах 1. Диетарный дефицит животного происхождения, не у веганов, больных алкоголизмом разрушается при кипении, запас в печени на 5 – 20 лет 2. Аутоиммунные реакции • Против париетальных клеток /атрофический гастрит • Ig против IF, комплекса В 12+ IF, кубулина 3. Резекция желудка, duodenum, ileum Дефицит вит. В 12 Дефицит ТГФ Потребность 2 – 4 мг / сутки • Комплекс В 12+ гаптокоррин / слюна • Панкреатические протеазы в 12 п. к. освобождают В 12, кот. сразу связывается с внутренним ф. • Комплекс В 12+ IF в тонкой к. взаемодействует с рецептором (кубулин) и поглощается • Транскобаламин транспортирует В 12 в печень, др.

Дисеритропоетичні анемії Патологія стовбурових клітин КМ Апластична анемія Недостатність мієлоїдних СК мульти Жирова інфільтрація КМ Панцитопенія • Ідіопатична Дефекти теломери / теломерази • Мієлотоксична Радіація, хіміотерапія Хімічні речовини (ліки) Віруси / HIV, гепатиту С 70 – 80 % АА відповідає на імуносупресивну терапію Красноклітин на аплазія Недостатність тільки еритроїдних попередників Анемія є единим проявом

Дисеритропоетичні анемії Метапластичні / Myelophthisic Інфільтрація КМ • Метастатичні пухлини / молочної залози, легень, простати, ін. • Гранульоматози / туберкульоз, остеосклероз Анемія Тромбоцитопенія Біла кров вражена менше Заміщення КМ первинною пухлиною КМ • Гострий лейкоз • МДС

ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ Haemolyticus Hemolytic / hemolysis Зменшення тривалості життя Ер Компенсаторна активація еритропоезу

ГЕМОЛІЗ Анемія Aктивація еритропоезу / ретикулоцитоз Жовтяниця, холелітіаз Гемосидероз АЛТ + Апластичний криз / parvovirus B 19 ПОЗАСУДИННИЙ Спленомегалія ВНУТРІШНЬОСУДИННИЙ Гаптоглобіну в крові Гемоглобін емія / урія Гострий тубулярний некроз ДВЗ крові

Внутрішні аномалії Ер Інфекція, отрута Антитіла / Ig. G, М Механічна травма Ер ГЕМОЛІЗ Інтра / Екстра васкулярний

ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ 1. СПАДКОВІ / внутрішні аномалії Ер Мембранопатії Ферментопатії Гемоглобінопатії 2. НАБУТІ 1. 2. 3. 4. Інфекція, отрута Мембранний дефект Імунні / Аутоімунні Механічна травма Ер

1. СПАДКОВІ гемолітичні анемії внутрішні аномалії Ер Мембранопатії • Скелетні протеїни / сфероцитоз • Мембранні ліпіди / abetalipoproteinemia Ферментопатії • гексозо монофосфатного шунта: Г 6 Ф дегідрогенази, глютатіонсинтетази • гліколізу: піруваткінази, гексокінази Гемоглобінопатії • Серпоподібноклітинна анемія • Таласемія

Спадкові гемолітичні анемії Мембранопатії Анемія Мінковського – Шоффара (аут. – дом. , мала частка аут. – рец. ) Недостатність скелетних протеїнів / спектрину , анкіріну, ін. Сфероцитоз Осмотична крикхість Ер зростає Сфероцити фагоцитуються в селезінці Спленомегалія Жовтяниця Холелитіаз (40 – 50% хворих)

Спадкові гемолітичні анемії Ферментопатії Недостатність G 6 PD / GSH Аномалії, які зачіпають ферменти, відповідальні за синтез GSH / G 6 PD, роблять Ер вразливими до дії оксидантів Дефіцит G 6 PD не має ніяких симптомів, поки пацієнт не піддається впливу факторів, Ген G 6 PD розміщений на Х хромосомі які активують окиснення: Існує більше 400 варіантів G 6 PD Інфекція • Варіант G 6 PD А- Протималярійні препарати Сульфаніламіди, нітрофурани Лише літні Ер сприйнятливі до Фенацетин лізису Похідні вітаміну К • ≈ 10% чорних чоловіків у США Аспірин і віт. С / Fe 2+ (у великих дозах) • Варіант - G 6 PD Середземномор’я / на Близькому Сході Важкий гемоліз

СПАДКОВІ аномалії Ер ФЕРМЕНТОПАТІЇ Недостатність G 6 PD / GSH Окисна денатурація Hb тільця Гейнця - Ерліха деформують Ер 1. Гостра масивна деформація Ер внутрішньосудинний гемоліз 2. Помірна деформація Ер “надкусані” Ер, позасудинний гемоліз

СПАДКОВІ аномалії Ер ГЕМОГЛОБІНОПАТІЇ Група спадкових порушень, спричинених мутаціями, які змінюють структуру або синтез певних ланцюгів Hb 96% гемоглобін А (α 2 β 2) 3% - гемоглобін А 2 (α 2 δ 2) 1% - гемоглобін F (α 2 γ 2) 132 – 167 119 – 150 г/л

ГЕМОГЛОБІНОПАТІЇ Проблеми синтезу α або β ланцюжків Hb Аномалії структури Hb ДРЕПАНОЦИТОЗ ТАЛАСЕМІЯ Мутація гену β глобіну Дефіцит ланцюгів / таласемія , / таласемія Глютамін – валін / Hb. S Відновлений Hb. S деформує Ер 20 діб Гемоліз селезінка, КМ

Гемоглобінопатії ДРЕПАНОЦИТОЗ Деоксигенація Hb. S Симптоми з’являються після 6 міс. /Hb. F Полімерізація Hb. S залежна від концентрації Hb. S Серпоподібна деформація Ер переважно в органах з млявим током крові: селезінка, КМ Ішемічни кризи можуть бути у різних ділянках, найчастіше – у селезінці і КМ / інфаркт. Найнебезпечніші ускладнення: acute chest syndrome: легенева інфекція або жирова емболія / КМ Інсульт Вазо – оклюзійні / ішемічни кризи Функціональна аспленія, хворі є сприйнятливі до інфекції Гіпоксія, запалення, зневоднення, ацидоз підвищують формацію дрепаноцитов Пріапізм інкапсульовані бактерії / пневмококи / сепсис

ГЕМОГЛОБІНОПАТІЇ ТАЛАСЕМІЯ Мутації, які зменшують синтез Дефіцит = таласемія , α або β ланцюжків глобіну дефіцит = таласемія α ланцюг кодується двома генами / 11 хр. Реактивно зростає вміст альтернативних і аномальних β ланцюг кодується одним геном / 16 хр. Аутосомно - кодомінантно форм Hb, але це не є достатнім для компенсації дефіциту Hb. А Ер малі, гіпохромні, часто мають мішене подібну Мутації глобіну, пов'язані з форму таласемією, як Hb. S, захищають від тропічної малярії Мутації поширені серед населення в Середземному морі, Африки, Азії і регіонах, в яких малярія є ендемічним захворюванням Клінічні особливості широко варіюють залежно від конкретної комбінації мутованих аллелей, які успадковуні пацієнтом

Гемолітичні анемії НАБУТІ Мембранний дефект Ер ночна пароксизмальна гемоглобінурія Набута мутація гену PIGA, кодує phosphatidylinositol glycan (PIG) якор для білків мембрани Клон гіперчутливих до комплементу Ер / мієлоцитів Інтравасулярний гемоліз + венозний тромбоз Інфекція / малярія Імунні • Гемотрансфузійні реакції • ГХ плода і новонародженого Аутоімунні • Ідіопатичні • Індуковані ліками • СЧВ Механічна травма Ер Мікроангіопатичні анемії, ДВЗ, протези серця, судин

Гемолітичні анемії НАБУТІ Аутоімунні Ліки / пеніциллін В лімфома Системний червоній вовчак Ідіопатична Warm Antibody Ig. G / A ≥ 370 C Cold Antibody / Ig. M < 300 C Опсонізації Ер / позасудинний гемоліз або Фіксація комплементу / внутрішньосудинний гемоліз (незвичайно) Імунні • Гемотрансфузійні реакції • ГХ плода і новонародженого Проба Кумбса (пряма, непряма) виявляє Ig або С на Ер

Гемолітичні анемії НАБУТІ Гемолітичні отрути, токсини / мікроорганізми Малярійний плазмодій Зміїна, грибна отрути Сполуки миш'яку, свинцю, Компоненти ракетного палива Жовчні кислоти Зовнішні впливи на ЕР, руйнування Ер Гострий або хронічний внутрішньосудинний гемоліз різного ступеня вираженості

МАЛЯРІЯ вражає 500 млн і вбиває > 1 млн осіб на рік Female Anopheles mosquitoes P. malariae, vivax, ovale P. falciparum – тропічна малярія Тропічна малярія може бути смертельною через схильність заражених Ер затримуватися у дрібних судинах мозку (церебральна малярія) Паразити руйнують інфіковані Ер Хронічний гемоліз різного ступеня вираженості + масивний внутрішньосудинний гемоліз

Гемолітичні анемії НАБУТІ Механічна травма Ер ГЕМОЛІЗ Мікроангіопатичні анемії Шизоцити: шпоро- , шоломо- , трикутник – подібні Свідоцтво певного основного захворювангя / ДВЗ !!! Марафон, карате Протези серцевих клапанів Закупорка дрібних судин фібрином / ДВЗ крові

Спасибо за внимание ! Дякую за увагу !

Віт. С-редуктаза / відновлює негемове Fe 3+ DMT 1 = транспортер для дивалентних металів /Zn, Cu, Co / в ентероцит Феритин = клітинне депо заліза / Fe 2+ Феропортини = переносники Fe 2+/ феритину у кров Гефестин – окис. Fe 2+ = Fe 3+ /ентероцит Церулоплазмін – окис. Fe 2+ = Fe 3+ /гепатоцит Трансферин = 2 Fe 3++ апотрансферин транспортна форма заліза у плазмі крові Рецептори трансферину забезпечують ендоцитоз трансферину / Fe 3+ Феритин в сироватці отриманий з депо / тому є гарним показником запасів заліза У здорових людей трансферин насичений залізом на ≈ 33% при середньому рівні сироваткового заліза (мкг/дл) 120 / чол. , 100 / жін. Загальна здатність сироватки зв’язувати залізо становить від 300 до 350 мкг / дл