Скачать презентацию ПАТОЛОГИЯ КИСЛОТНООСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ Мальчик Ш 11 мес Скачать презентацию ПАТОЛОГИЯ КИСЛОТНООСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ Мальчик Ш 11 мес

КОС 2012.ppt

  • Количество слайдов: 43

ПАТОЛОГИЯ КИСЛОТНООСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ПАТОЛОГИЯ КИСЛОТНООСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

Мальчик Ш. 11 мес. • Бер-ть 1, гестоз 1 и 2 половины • Роды Мальчик Ш. 11 мес. • Бер-ть 1, гестоз 1 и 2 половины • Роды срочные, масса при рождении 3500 г. , Апгар-8 баллов • Грудные вскармливание, проф. прививки по возрасту • Мать и отец здоровы – дальние родственники

Мальчик Ш. 11 мес. • Болен с 6 мес, когда появились срыгивания, с 8 Мальчик Ш. 11 мес. • Болен с 6 мес, когда появились срыгивания, с 8 мес. –рвоты • Недостаточно прибавлял в массе с 6 мес. , в 11 мес. Масса 8700 гр. • С 10 мес. Появились эпизоды одышки, вялость, сонливость • Во время последнего эпизода – потеря сознания, судороги

Мальчик Ш. 11 мес. • Поступил в ВОДКБ № 2 в январе 2012 г. Мальчик Ш. 11 мес. • Поступил в ВОДКБ № 2 в январе 2012 г. • Исключались: опухоль мозга ( на МРТ снимках –признаки отека мозга), энцефалит • Переведен в ВОДКБ № 1(отд. реанимации) • При поступлении: одышка до 45 в мин. , вялость, мышечная гипотония, периодически в сопоре

Мальчик Ш. 11 мес. • Ан. крови – анемия легкой степени • Б/х крови Мальчик Ш. 11 мес. • Ан. крови – анемия легкой степени • Б/х крови – повышены АЛАТ, АСАТ, глюкоза от 5, 2 до 17, 3 ммоль/л • КЩС крови – РН 7, 0; РО 2 – 50 мм. рт. ст. ; РСО 2 – 20 мм. рт. ст. ; С. НСО 3 - 7 ммоль/л; ВЕ- (- 15 ммоль/л) • Кетоновые тела в крови – 20 ммоль/л

Мальчик Ш. 11 мес. • Д-з: Сахарный диабет? • Инсулин, С-пептид – повышены • Мальчик Ш. 11 мес. • Д-з: Сахарный диабет? • Инсулин, С-пептид – повышены • Д-з: нарушение обмена органических АК (органическая ацидемия)? • Направлена кровь в НГЦ г. Москва • Д-з: Метилмалоновая ацидемия.

Мальчик Ш. 11 мес. • Терапия: в/в 10% глюкоза, физ. р-р, витамины, л- карнитин, Мальчик Ш. 11 мес. • Терапия: в/в 10% глюкоза, физ. р-р, витамины, л- карнитин, 4% р-р соды, а/б, симптоматическая терапия, п/судорожная терапия • При нарушении функции почек - > креатинина и мочевины – начат ПД • Через 7 дней ребенок умер

 • КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ (КОС) – сбалансированный процесс образования и выделения кислот Кислотность или • КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ (КОС) – сбалансированный процесс образования и выделения кислот Кислотность или щелочность зависит от изменения компонентов, которые определяют концентрацию свободных ионов водорода (Н+) в жидкостных средах организма Кислотой является вещество, способное отдавать ионы водорода (донатор), а основанием – способное присоединять кислые ионы (акцептор).

Концентрация ионов водорода во внеклеточной жидкости в норме 36 -43 н. Моль/л, что соответствует Концентрация ионов водорода во внеклеточной жидкости в норме 36 -43 н. Моль/л, что соответствует р. Н 7, 35 – 7, 46, в пределах этих значений происходит большинство ферментативных реакций в клетках р. Н крови – отрицательный логарифм концентрации водородных ионов – определяется уравнением Henderson. Hasselbalh: p. H=p. KA+log. НСО 3 -/(Ра. СО 2 x 0. 0308)

р. Н за пределами значений 6, 7 и 7, 9 – практически не совместим р. Н за пределами значений 6, 7 и 7, 9 – практически не совместим с жизнью

Автоматический анализатор газов крови AVL COMPACT 3 Производитель/Торговая марка: F. HOFFMAN-LA-ROCHE Ltd(FRANCE) Автоматический анализатор Автоматический анализатор газов крови AVL COMPACT 3 Производитель/Торговая марка: F. HOFFMAN-LA-ROCHE Ltd(FRANCE) Автоматический анализатор газов крови AVL COMPACT 3 позволяет производить измерение 4 -х параметров и рассчитывать 17 параметров пробы за 20 секунд. При работе с микропробой возможно проведение анализа по 25 мкл/50 мкл крови. Он проводит анализ p. H, p. CO 2, p. O 2 и до 17 связанных расчетных параметров обычно за 20 секунд.

НОРМАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КОС НОРМАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КОС

ПЕРЕЧЕНЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОС • • • • . Параметры оксигенации: р. О 2 сt. ПЕРЕЧЕНЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОС • • • • . Параметры оксигенации: р. О 2 сt. Hb FO 2 Hb s. O 2 FCOHb FMet. Hb FHb. F ct. O 2 P 50 Px Cx Qx FShunt • • Показатели кислотноосновного состояния: p. H p. CO 2 c. HCO 3 - (a. P) c. HCO 3 - (a. P, st) c. Base (B)(SBE) c. Base (Ecf)(ABE) Anion Gap (k+) Метаболиты: • c. Lactate (a. P) • c. Bilirubin • c. Glucosae (a. P) Электролиты: с. К+ (a. P) c. Na+ (a. P) c. CL- (a. P) c. Ca 2+ (a. P)

ВИДЫ НАРУШЕНИЯ КОС Термин «ацидоз» означает тенденцию к увеличению концентрации ионов Н+ (снижению р. ВИДЫ НАРУШЕНИЯ КОС Термин «ацидоз» означает тенденцию к увеличению концентрации ионов Н+ (снижению р. Н артериальной крови менее 7, 35) Термин «алкалоз» - снижение концентрации Н+ (повышение р. Н более чем 7, 45)

НАРУШЕНИЯ КОС МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АЦИДОЗ АЛКАЛОЗ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ АЦИДОЗ АЛКАЛОЗ КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ЧАСТИЧНО ПОЛНОСТЬЮ НАРУШЕНИЯ КОС МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АЦИДОЗ АЛКАЛОЗ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ АЦИДОЗ АЛКАЛОЗ КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ЧАСТИЧНО ПОЛНОСТЬЮ

КОНТРОЛЬ р. Н И ГАЗОВ КРОВИ ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНИКИ • Взятие крови из артериального (венозного КОНТРОЛЬ р. Н И ГАЗОВ КРОВИ ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНИКИ • Взятие крови из артериального (венозного пупочного катетера) • Из периферического артериального (венозного) катетера • Однократная чрескожная пункция периферической артерии • Взятие капиллярной крови • Непрерывный мониторинг датчиком, введенным в периферическую (либо пупочную) артерию или пупочную вену НЕИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНИКИ • Пульсоксиметрия • Транскутанный мониторинг Ра. О 2 и Ра. СО 2 • Капнометрия (определение СО 2 в выдыхаемом воздухе)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС КРОВИ (ОСНОВНЫЕ) р. Н крови – отрицательный десятичный логарифм концентрации водородных ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС КРОВИ (ОСНОВНЫЕ) р. Н крови – отрицательный десятичный логарифм концентрации водородных ионов РО 2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови РСО 2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови. НСО 3 - - концентрация бикарбоната. В норме равна 24 -26 ммоль/л. Характеризует степень влияния метаболических процессов на КОС крови, полностью исключая влияние дыхания на этот показатель. ТСО 2 - Общая углекислота Н 2 СО 3. Пределы нормальных значений 22 – 27, 9 ммоль/л. Показывает содержание углекислоты в плазме крови. st HCO 3 - Стандартный бикарбонат Пределы нормальных значений 20 – 27 ммоль/л. Показывает концентрацию бикарбоната в плазме крови приведённую к стандартным условиям (р. СО 2 40 мм. рт. ст. , Hb. O 2 100%, температура тела 37 о. С) ВЕ – дефицит буферных оснований

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС p. O 2 Парциальное давление кислорода. Пределы нормальных показателей смешанной ДЫХАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС p. O 2 Парциальное давление кислорода. Пределы нормальных показателей смешанной капиллярной крови 55 – 70 мм. рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС p. CO 2 Парциальное давление углекислого газа. Пределы нормальных показателей ДЫХАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС p. CO 2 Парциальное давление углекислого газа. Пределы нормальных показателей смешанной капилярной крови 35 – 45 мм. рт. ст. Средняя величина 40 мм. рт. ст.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС ВЕ Избыток или дефицит оснований Пределы нормальных показателей от – МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС ВЕ Избыток или дефицит оснований Пределы нормальных показателей от – 2, 3 до + 2, 3 Показывает какое количество сильного основания( в молях) следует добавить или удалить, чтобы р. Н стал 7, 4 • Положительное значение ВЕ указывает на избыток оснований или на дефицит кислот, отрицательное на недостаток оснований или избыток кислот. Если полученные цифры выходят за рамки реферативных значений, в первом случае мы констатируем развитие алкалоза, во втором ацидоза.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС НСО 3 Истинный бикарбонат крови. Пределы нормальных показателей 19 – МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС НСО 3 Истинный бикарбонат крови. Пределы нормальных показателей 19 – 25 ммоль/л Показывает истинное содержание бикарбоната в плазме крови.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС ТСО 2 Общая углекислота Н 2 СО 3 Пределы нормальных МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС ТСО 2 Общая углекислота Н 2 СО 3 Пределы нормальных значений 22 – 27, 9 ммоль/л Показывает содержание углекислоты в плазме крови

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС st HCO 3 Стандартный бикарбонат Пределы нормальных значений 20 – МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ АНАЛИЗА КОС st HCO 3 Стандартный бикарбонат Пределы нормальных значений 20 – 27 ммоль/л Показывает концентрацию бикарбоната в плазме крови приведённую к стандартным условиям (р. СО 2 40 мм. рт. ст. , Hb. O 2 100%, температура тела 37 о. С)

ОШИБКИ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ АНАЛИЗА И ИНТЕРПРЕТАЦИИ ГАЗОВ КРОВИ «Взятие пробы на анализ КОС, его ОШИБКИ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ АНАЛИЗА И ИНТЕРПРЕТАЦИИ ГАЗОВ КРОВИ «Взятие пробы на анализ КОС, его хранение и транспортировка являются ключевыми факторами, которые могут повлиять на точность полученных данных и, в конечном счете, на качество оказываемой пациенту помощи…Неправильные результаты КОС зачастую могут иметь для пациента худшие последствия, чем какой-либо другой ошибочный лабораторный анализ» . [National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations: specimem collection, calibration and controls. NCCLS Document C 27 -A. 1993: 13(6)]. (Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам. )

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ - Увеличение образования или снижение экскреции ионов Н+ или их комбинации. -Образующаяся МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ - Увеличение образования или снижение экскреции ионов Н+ или их комбинации. -Образующаяся угольная кислота диссоциирует до СО 2 и Н 2 О, СО 2 удаляется через легкие. -Усиленная работа дыхательной мускулатуры сама по себе генерирует дополнительное образование СО 2. - Если функция почек нормальная, то при метаболическом ацидозе избыток ионов водорода может экскретироваться с мочой. - Однако во многих случаях именно нарушение функции почек является причиной метаболического ацидоза.

ПРИЧИНЫ АЦИДОЗА Метаболический ацидоз: Увеличение образования ионов Н+: • Кетоацидоз (диабетический, алкогольный) • Лактатацидоз ПРИЧИНЫ АЦИДОЗА Метаболический ацидоз: Увеличение образования ионов Н+: • Кетоацидоз (диабетический, алкогольный) • Лактатацидоз при гипоксии • Интоксикация этанолом, метанолом, салицилатами, этиленгликолем • Нарушения обмена органических, жирных кислот…. . Введение кислот: • Отравление кислотой Снижение экскреции Н+: • Почечный канальцевый ацидоз • Почечная недостаточность Потеря НСО 3 -: • Профузный понос • Кишечная фистула

КЕТОАЦИДОЗ Причины кетоацидоза: • • • Диабет Голодание Алкоголизм Неадкватное парентеральное питание Послеоперационный период КЕТОАЦИДОЗ Причины кетоацидоза: • • • Диабет Голодание Алкоголизм Неадкватное парентеральное питание Послеоперационный период Основные звенья нарушений: • • • Гипергликемия Повышение осмолярности плазмы Гипертоническая дегидратация Метаболический ацидоз Гипервентиляция Потеря минералов

КЕТОАЦИДОЗ Лечение диабетического кетоацидоза: • • • Инсулинотерапия Восполнение дефицита жидкости Коррекция электролитных нарушений КЕТОАЦИДОЗ Лечение диабетического кетоацидоза: • • • Инсулинотерапия Восполнение дефицита жидкости Коррекция электролитных нарушений (коррекция гипокалиемии)

КЕТОАЦИДОЗ Введение натрия гидрокарбоната не рекомендуется, т. к. это неэффективно Ацидоз является следствием дефицита КЕТОАЦИДОЗ Введение натрия гидрокарбоната не рекомендуется, т. к. это неэффективно Ацидоз является следствием дефицита инсулина в крови. Правильная инсулинотерапия позволяет снизить уровень глюкозы в крови до 12 ммоль/л уже в первые 6 часов. Конечная цель лечебных мероприятий заключается в нормализации уровня глюкозы, восстановлении водного и электролитного баланса. Инсулин в/в вводят до того момента, пока уровень НСО 3 - не поднимется до 20 ммоль/л.

Натрия гидрокарбонат • Натрия гидрокарбонат вызывает гиперосмолярность плазмы, артериальную гипотензию, снижение сердечного выброса и Натрия гидрокарбонат • Натрия гидрокарбонат вызывает гиперосмолярность плазмы, артериальную гипотензию, снижение сердечного выброса и увеличение содержания лактата в крови. • Часто отмечают неэффективность натрия гидрокарбоната (несмотря на внутривенное введение в больших дозах) для повышения р. Н крови.

КЕТОАЦИДОЗ В национальном руководстве по педиатрии рекомендуется вводить 4% раствор соды для лечения диабетического КЕТОАЦИДОЗ В национальном руководстве по педиатрии рекомендуется вводить 4% раствор соды для лечения диабетического кетоацидоза не ранее чем через 4 часа от начала терапии при сохраняющемся р. Н < 7. 1 Количество бикарбоната (НСО 3 -) , необходимое для коррекции р. Н, вычисляют по формуле: Дефицит НСО 3 - = 0, 5 х масса тела (кг) х (нормальное количество НСО 3 - - количество НСО 3 - в сыворотке крови).

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЦИДОЗ - - Дыхательный ацидоз и рост р. СО 2 являются следствием нарушения ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЦИДОЗ - - Дыхательный ацидоз и рост р. СО 2 являются следствием нарушения альвеолярной вентиляции. Ионы Н+ связываются внутриклеточными буферными системами, в частности гемоглобиновым буфером. Дыхательный ацидоз может быть скорректирован только восстановлением р. СО 2 до нормы. Если же увеличенный уровень р. СО 2 сохраняется, то компенсация осуществляется путем повышенной экскреции ионов Н+ с мочой. Дыхательный ацидоз ведет прежде всего к нарушениям со стороны нервной системы и системы кровообращения.

НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЦНС ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОМ АЦИДОЗЕ. Повышение р. СО 2 приводит к закислению НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЦНС ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОМ АЦИДОЗЕ. Повышение р. СО 2 приводит к закислению ткани мозга, расширению сосудов и увеличению кровотока. В результате растет внутричерепное давление и нарушается диффузия кислорода из крови в клетки, что приводит к гипоксии нервной ткани. Гипоксия активирует гликолиз и образование лактата, который еще больше усугубляет ацидоз и расширяет сосуды мозга, что приводит к еще более интенсивному выпоту плазмы в интерстиций. Такое состояние приводит к поражению церебральных сосудов и отеку мозга.

ПРИЧИНЫ АЦИДОЗА Дыхательный ацидоз: Обструкция дыхательных путей: • Бронхиты, эмфизема, опухоли • Бронхоспазм при ПРИЧИНЫ АЦИДОЗА Дыхательный ацидоз: Обструкция дыхательных путей: • Бронхиты, эмфизема, опухоли • Бронхоспазм при бронхиальной астме • Аспирация Снижение возбудимости дыхательного центра: • Инсульт, травма, опухоль мозга • Передозировка анальгетических, седативных, анестезирующих средств • Длительная гипоксия • Заболевания, протекающие с повышением внутричерепного давления Поражения легких: • Дыхательный дистресс синдром • Гидроторакс, пневмоторакс • Тяжелые пневмонии

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ Метаболический алкалоз характеризуется повышением в системе циркуляции иона НСО 3 и соответствующим МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ Метаболический алкалоз характеризуется повышением в системе циркуляции иона НСО 3 и соответствующим повышением р. Н. Поддерживается метаболический алкалоз необычно высокой скоростью реабсорбции в почках НСО 3 Ожидаемый компенсаторный механизм связан с увеличением р. СО 2 за счет альвеолярной гиповентиляции. Низкий уровень Н+ ингибирует дыхательный центр.

ПРИЧИНЫ АЛКАЛОЗА Метаболический алкалоз: Потеря незабуференных ионов водорода: • Желудочно-кишечная (упорная рвота, промывание желудка, ПРИЧИНЫ АЛКАЛОЗА Метаболический алкалоз: Потеря незабуференных ионов водорода: • Желудочно-кишечная (упорная рвота, промывание желудка, профузный хлортеряющий понос) • Почечная: - избыток минералкортикоидов (синдром Кушинга, Конна, прием минералкортикоидов) - быстрая коррекция хронически повышенного р. СО 2 Введение щелочей: • Неадекватное лечение ацидоза • Чрезмерное введение щелочи или органических солей

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЛКАЛОЗ Дыхательный алкалоз – состояние уменьшенного р. СО 2 в артериальной крови, которое ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЛКАЛОЗ Дыхательный алкалоз – состояние уменьшенного р. СО 2 в артериальной крови, которое приводит к увеличению р. Н крови. Это имеет место при увеличении альвеолярной вентиляции при нормальном образовании СО 2 в тканях. Дыхательный алкалоз – важная компенсаторная реакция при метаболическом ацидозе. Первично дыхательный алкалоз может развиться в течение нескольких минут гипервентиляции. Результатом дыхательного алкалоза является спазм церебральных сосудов, что ведет к гипоксии мозга. Среди общих проявлений дыхательного ацидоза доминируют головокружение, общая слабость и беспокойство, нарушение сознания и зрения, повышение нервно-мышечной возбудимости, судорожные подергивания мышц лица, рук, ног.

ПРИЧИНЫ АЛКАЛОЗА Дыхательный алкалоз: • • • Энцефалиты, менингиты, инсульты, опухоли головного мозга Резкая ПРИЧИНЫ АЛКАЛОЗА Дыхательный алкалоз: • • • Энцефалиты, менингиты, инсульты, опухоли головного мозга Резкая отмена алкоголя на фоне хронического алкоголизма Отравление салицилатами Невротические состояния Состояния возбуждения, при общих стрессорных реакциях организма Интенсивный болевой синдром Внезапное охлаждение организма Сепсис Грамм-отрицательными бактериями Перитонит, панкреатит, заболевания печени, абдоминальные опухоли Компенсаторная одышка при первичном метаболическом ацидозе при кровопотере, травме, ожоге

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДАННЫХ КОС Анализ артериальной крови р. Н < 7. 35 p. H > ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДАННЫХ КОС Анализ артериальной крови р. Н < 7. 35 p. H > 7. 45 АЦИДОЗ АЛКАЛОЗ НСО 3 - РСО 2 Метаболический ацидоз РСО 2 НСО 3 - 1 Респираторный ацидоз НСО 3 - Метаболический алкалоз РСО 2 Респираторный алкалоз НСО 3 - 2 Респираторная компенсация Почечная компенсация Смотри таблицу «ожидаемых Респираторная компенсация значений» Почечная компенсация

КОМПЕНСАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Ра. СО 2 и НСО 3 -, «ожидаемые значения» Преобладающее нарушение Вторичная КОМПЕНСАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Ра. СО 2 и НСО 3 -, «ожидаемые значения» Преобладающее нарушение Вторичная компенсация РСО 2 (острый респираторный ацидоз) НСО 3 - на 1 ммоль/л и р. Н на 0, 08 при повышении РСО 2 на 10 мм рт. ст РСО 2 (хронический респираторный ацидоз) НСО 3 - на 3, 5 -4 ммоль/л и р. Н на 0, 03 на каждые 10 мм рт. ст повышения РСО 2 (при значении более 40 мм рт. ст) РСО 2 (острый респираторный алкалоз) НСО 3 - на 2 ммоль/л на каждые 10 мм рт. снижения РСО 2 (хронический респираторный алкалоз) НСО 3 - на 5 ммоль/л на каждые 10 мм рт. снижения РСО 2 НСО 3 - (хронический метаболический ацидоз) РСО 2 1 -1, 5 мм рт. ст. на каждый ммоль/л снижения НСО 3 - (хронический метаболический алкалоз) РСО 2 0, 5 -1 мм рт. ст. на каждый ммоль/л повышения НСО 3 -

Комплексная оценка данных, полученных при помощи различных методов исследования и мониторинга, должна опираться на Комплексная оценка данных, полученных при помощи различных методов исследования и мониторинга, должна опираться на клинический статус и данные анамнеза. Только это позволит понять патогенез состояния и принять правильное решение при его коррекции.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ