Патология кишечника Синдром раздраженного кишечника дефиниция Совокупность

Патология кишечника

Синдром раздраженного кишечника дефиниция Совокупность функциональных кишечных нарушений продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и / или дискомфортом в животе, которая проходит после дефекации, сопровождается изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с 2 стойкими нарушениями функции кишечника.

Цитирование публикаций по проблеме СРК в системе Medline www. romecriteria. org

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Ежегодно больные СРК в США наносят 3. 5 миллионов визитов к врачу СРК наиболее частый диагноз в гастроэнтерологической практике (25% случаев) СРК входит в число 17 наиболее устанавливаемых врачами диагнозов Женщины c СРК как минимум 4 раза в год наносят визиты своим докторам Пациенты с СРК чаще других уклоняются от работы; посещают врачей как по гастроэнтерологическим, так и по другим причинам жалоб и отмечают плохое КЖ

Распространенность СРК в мире ? 12, 1% 25, 8% 10 18% 6, 3% 3, 4 5, 8% 35% 3, 6 6, 6% 25% 24, 4% 30% 15, 8% 8% 22% 6, 911, 8%

Распространенность СРК (по обращаемости) Тяжелое Группа пациентов обращающихся за медицинской помощью Группа пациентов не обращающихся за медицинской помощью Средне-тяжелое Легкое 5% 25% 70%

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Механизмы развития СРК Анормальная моторика кишечника Анормальное висцеральное восприятие Психологический дистресс - синдром Факторы, действующие в просвете кишки, вызывающие раздражение: ü лактоза и другие сахара ü желчные кислоты, жирные кислоты с короткой цепью ü пищевые аллергены Гинекологические заболевания ? Перенесенные инфекционные заболевания ?

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Модуляция симптомов ЦНС l Позитронно-эмиссионная томография показала, что местный ответ ЦНС на растяжение прямой кишки или ожидание этого растяжения формирует различную реакцию у здоровых людей и больных СРК l У здоровых активируется лимбическая система, расположенная в области коры передней борозды (ПБК), где происходит связывание эндогенных опиатов l У больных СРК активации этой системы не происходит, но зато появляется активность в префронтальной области коры, отвечающей за чувство тревоги и бессонницу l Данное исследование свидетельствует, что формирование висцеральной гипералгезии тесно связано с нарушениями ЦНС, неспособной регулировать имеющуюся или ожидаемую висцеральную боль С другой стороны активация префронтальной области коры усиливает восприятие боли l

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Активность ЦНС как модулятора болевого синдрома у больных СРК Активация центров головного мозга Позитронно-эмиссионная томография Растяжение прямой кишки Активность ПБК Отсутствие активности ПБК Здоровые Предчувствие растяжения прямой кишки Больные СРК ПБК активность Префронтальная активность

История Римских критериев

Критерии диагностики СРК Римские критерии II (1999) Римские критерии III (2006, DDW, Los Angeles, May 20 -25) www. romecriteria. org 12 недель непрерывного абдоминального дискомфорта или боли за предшествующий 12 мес. период, имеющих 2 из 3 признаков: 1. Облегчение при дефекации и / или 2. Начало, связанное с изменением частоты стула и / или 3. Начало, связанное с изменением консистенции кала + Симптомы «тревоги» ( «красные флаги» ) + Ревизия диагноза по результатам первичного курса лечения 1. Базовые характеристики не изменены 2. Изменение временного критерия (продолжительность клинических проявлений) 3. Изменение классификационных категорий 4. Унификация диагностических критериев (ревизия подтипов заболевания)

Симптомы тревоги Постоянная боль в животе не связанная со стулом или усиливающая после дефекации Ночная симптоматика Немотивированная потеря массы тела Возраст больных: старше 50 лет Лихорадка Отягощенный анамнез по онкологии у родственников Изменения в ОАК: лейкоцитоз, СОЗ, анемия Кровь в кале Отклонения в биохимических анализах крови

Римские критерии III (2006, DDW, Los Angeles, May 20 -25) 1. Изменение временного критерия (продолжительность клинических проявлений) «рецидивирующая боль в животе и / или дискомфорт, по крайней мере 3 дня в месяц, связанные с 2 или более симптомами, в течение 12 недель за предшествующие 6 месяцев»

Римские критерии III (2006, DDW, Los Angeles, May 20 -25) 2. Унификация диагностических критериев (ревизия подтипов заболевания) «в качестве объективного критерия выделения подтипа СРК рекомендовано применение Бристольской шкалы распределения кала по форме» Tillisch et al. Am. J. Gastroenterol. 2005; 100: 896 -904

Бристольская шкала форм кала Тип 1 Большое время транзита Тип (100 часов) 2 Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются В форме колбаски, но комковатый Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями Тип 6 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул Короткое время транзита (10 часов) Тип 7 Водянистый, без твердых частиц Полностью жидкий

Классификация СРК ( F. Weber и R. M. M c. Callum , 1992) ЗАПОРЫ Вариант, протекающий преимущественно с запорами ДИАРЕЯ БОЛЬ ВЗДУТИЕ Вариант, протекающий преимущественно с диареей Вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом

Рекомендуется задавать больному следующие вопросы: • • • С какого времени появились жалобы? 2. В чем они заключаются? 3. Где локализуются боли? 4. Какова их связь с приемом пищи и со стулом? 5. Как выглядит кал? 6. Есть ли непереносимость определенных пищевых продуктов? 7. Нарушают ли эти жалобы ночной сон? 8. Изменился ли характер жалоб в последнее время? 9. Имеется ли потеря массы тела? 10. Имеются ли эмоциональное напряжение, конфликты? 11. Влияют ли на характер жалоб психические факторы, изменения внешних условий?

СРК с болевым синдромом Интенсивность: от легкого дискомфорта до приступов типа «колики» . Продолжительность болей: от нескольких минут до многих часов. Характер болей: давящие, распирающие схваткообразные. Локализация болей: чаще всего в нижних отделах живота, больше слева; боли нередко мигрируют, перемещаясь с одного участка живота на другой. Боли обычно не беспокоит больных ночью. Примерно у 3/4 больных боли появляются или усиливаются после еды , при этом нет четкой связи с характером пищи. Прием пищи никогда не приносит облегчения. Стул и отхождение газов приносят облегчение. Эмоциональное напряжение, стрессовые ситуации часто вызывают усиление болей

При пальпации живота отмечается • пальпаторная болезненность живота по невротическому типу • Разлитая пальпаторная чувствительность всего живота как при пальпации по ходу кишки, так и вне ее. • Болезненна вся толстая кишка, чувствительность отдельных отрезков кишки.

СРК с диареей Частота стула 3 -5 раз в сутки с выделением небольшого количества кала (не более 200 г) Диарея вызвана приемом пищи, стрессом Обычно после завтрака, утром Позывы императивные ( «симптом утренней бури» , «утреннего натиска» )

Дифференцирование хронической диареи органического и функционального генеза Жалобы не менее чем 24 месяцев Устойчивая диарея. Ночная диарея Внезапное начало диареи Потеря веса на 5 кг или более. Повышение СОЭ. Снижение гемоглобина. Снижение альбумина. Положительный тест мочи на наличие слабительных средств. Средняя масса кала более 225 г при 4 -дневном сборе. Патология в дуоденальном биоптате. Патологические признаки при ректосигмоскопии.

Общие положения диагностики СРК В большинстве случаев отсутствие патогномоничных симптомов Многообразие клинических проявлений Сочетание в 30 -40% СРК с симптомами функциональной диспепсии Уменьшение симптоматики в ночное время Несоответствие между многообразием жалоб и хорошим общим состоянием больных, их нередко цветущим видом

Признаки, свидетельствующие в пользу функционального генеза клинических расстройств Изменчивость жалоб Рецидивирующий характер жалоб Отсутствие прогрессирования Отсутствие снижения веса Усиление расстройства под действием стресса Связь с другими функциональными расстройствами

КЛАССИФИКАЦИЯ Тяжесть проявлений СРК Легкая Постоянство симптомов Нарушения физиологии кишки Психо-социальные проблемы Распознавание стресса Частота обращений Средняя Тяжелая 0 + +++ ++ +++ 0 + +++ + 0 + ++ +++

Синдром раздраженного кишечника диагностика I этап – постановка предварительного диагноза СРК II этап – выделение доминирующего симптома III, IV этапы – целенаправленное исключение органических заболеваний V этап – назначение первичного курса лечения (3 -6 недель) VI этап – пересмотр диагноза

Talley N. J. MD «Определение функциональных желудочно-кишечных расстройств, как заболеваний, не имеющих структурных и биохимических признаков, устарело. Необходима, кажется, новая парадигма» . Rev. Gastroenterol. Disord. , 2006. , Spring; 6 (2): 72 -8

Рекомендации OMGE НЯК – хроническое воспалительное заболевание неясного происхождения, характеризующееся клиническирецидивирующим течением с периодами кровавой диареи и патоморфологическидиффузным воспалительным процессом в стенке толстой кишки. Воспаление имеет проксимальную распространенность от rectum и ограничено ректальной и толстокишечной слизистой.

Патогенез ВЗК Факторы Реализация Эндогенные факторы генетической предрасположенности гипофизарно–надпочечниковой системы Дисбаланс секреции адаптивных гормонов (гиперпродукция соматотропного гормона, снижение секреции кортизола и инсулина) приводит к микроциркуляторным расстройствам и дистрофии колоноцитов Эндогенные факторы генетической предрасположенности на уровне эндокринных клеток слизистой оболочки Повышение продукции провоспалительных гормонов и снижение продукции контрвоспалительных нейропептидов приводит к дисмоторике, микроциркуляторным расстройствам и дистрофии колоноцитов Приобретенный или врожден- Стимуляция и активация Т-хелперов стимулирует ный дефект антигениндуципродукцию цитокинов воспаления: TNF-а, лейкотриен рованной клеточной В 4, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 супрессии Врожденное или приобретен- Гиперпродукция NО вызывает: релаксацию гладкой мускулатуры, повреждает эндотелиальные клетки, ное усиленное выделение повышает проницаемость капилляров, агрегацию энтероцитами генов, ответтромбоцитов, что усиливает воспалительные реакции ственных за выработку оксида азота (NО)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ 1. Диарея с кровью, слизью и иногда с гноем 2. Постепенное начало, но прогрессирующее течение 3. Выделение крови с примесью слизи и гноя в междефекационный период 4. Провоцирование обострения острой кишечной инфекцией, нередко частичное купирование на фоне АБ терапии 5. Широкое варьирование частоты стула

Критерии диагностики ЯК (НЯК) по OMGE, 1993 (К 51 по МКБ-10) 1. Специфичные: • Наличие диареи и/или ректальной крови более 6 недель • Наличие при эндоскопии воспаления слизистой с геморагиями и/или изъязвлениями • Гистопатологические данные при биопсии на удаленном материале или аутопсии

Критерии диагностики ЯК (НЯК) по OMGE, 1993 (К 51 по МКБ-10) 2. Типичные: • Эндоскопические данные за, при отсутствии клиники, • Клинические данные за, при эндоскопии только эритема • Клинические данные за, эндоскопических данных не имеется • Эндоскопические и клинические данные за, патогистологические данные отсутствуют

Критерии диагностики ЯК (НЯК) по OMGE, 1993 (К 51 по МКБ-10) 3. Предположительные: • Неполные клинические данные, не подтвержденные другими исследованиями.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЯК Течение Степень тяжести Распространенность процесса Острое Тяжелая Тотальный колит с (молниеносное) ретроградным илеитом или без него Хроническое Средне- Левосторонний непрерывное тяжелая колит Хроническое рецидивирующее Легкая Дистальный колит (проктосигмоидит, проктит)

АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ Тотальный колит 15 -25% Левосторонний колит 75% Поражение прямой кишки 100% (Степень затемнения соответствует частоте поражения разных отделов кишечника при неспецифическом язвенном колите)

ПРОКТИТ ИЛИ ПРОКТОСИГМОИДИТ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ ВО ВСЕХ ОТДЕЛАХ КИШКИ n=16 (55, 1%) n=7 (27, 0%)

Легкая степень НЯК (ФКС) • Диффузная гиперемия • Отсутствие сосудистого рисунка • Эрозии • Единичные поверхностные изъязвления • Процесс в СО проктосигмоидного отдела

Тяжелая степень НЯК (ФКС) • Интенсивное некротизирующее воспаление • Гнойный экссудат • Псевдополипы • Сливающиеся поверхностные неправильной формы изъязвления, покрытые слизью, фибрином, гноем • Процесс распространен на все отделы кишки

Оценка тяжести НЯК ПРИЗНАКИ Легкая степень Частота стула Не более 4 в сутки Ректальное Незначительное кровотечение Лихорадка Частота PS HB Нет Нормальная Более 111 г/л СОЭ Менее 26 мм/час

Оценка тяжести НЯК ПРИЗНАКИ Частота стула Ректальное кровотечение Средняя степень 5 -6 раз в сутки Выраженное Лихорадка Частота PS HB Субфебрильная До 90 в 1 минуту От 105 до 111 г/л СОЭ 26 -30 мм/час

Оценка тяжести НЯК ПРИЗНАКИ Тяжелая степень Частота стула Более 6 раз в сутки Ректальное Резко выраженное кровотечение Лихорадка Частота PS HB 37, 8 С и более в течение 2 -х дней из 4 Более 90 в 1 минуту Менее 105 г/л СОЭ Более 30 мм/час