Патология генитальной дифференцировки Не гермафродитизм, а нарушение формирования

Патология генитальной дифференцировки Не гермафродитизм, а нарушение формирования пола!

Классификация (1) 1. Ложный мужской гермафродитизм 1. 1 Синдром дисгенезии тестикулов

Классификация (2) 1. 2 Врождённые дефекты биосинтеза тестостерона (синдром неполной маскулинизации) ü ü Дефект St. AR-протеина (врождённая липоидная гиперплазия надпочечников) Дефицит 17α-гидроксилазы Дефицит 3β-ГСД Дефицит 17β-ГСД 3

Классификация (3) 1. 3 Дефицит 5α-редуктазы 1. 4 Синдром тестикулярной феминизации - полная форма - неполная форма

Классификация (4) 2. Ложный женский гермафродитизм 2. 1 Врождённая дисфункция коры 2. надпочечников 2. 2 Ненадпочечниковые формы 3. Истинный гермафродитизм

Ложный мужской гермафродитизм Объединяет группу заболеваний, общими признаками которых являются: У-хромосома в кариотипе, мужские гонады или их рудименты, смешанное строение наружных и/или внутренних гениталий

Синдром дисгенезии тестикулов ü ü ü Кариотип 46 ХУ, 46 ХУ/45 ХО Гонады - незрелые тестикулы, расположенные в брюшной полости или по ходу паховых каналов Внутренние гениталии - рудиментарная матка, трубы, влагалище Наружные гениталии - бисексуальные Формы: тернероидная, евнухоидная, андроидная Лечение - в зависимости от формы

Пациент 4 лет. Кариотип 46 XY Билатеральная дисгенезия тестикул

Дефицит St. AR-протеина • St. AR-протеин обеспечивает транспорт холестерина внутрь митохондрии • При его дефиците нарушается синтез всех стероидных гормонов в гонадах и надпочечниках • Мальчики имеют женский фенотип или интерсексуальное строение гениталий, девочки - нормальное строение гениталий • Сольтеряющий синдром • Раннее развитие острой надпочечниковой недостаточности

Дефицит 3β-HSD Холестерин Прегненолон 17 -ОН прегненолон Дегидроэпианд ростерон Прогестерон 17 -ОН прогестерон Андростендион Эстрон Деоксикортикос терон 11 дезоксикорт изол Тестостерон Эстрадиол Кортикостерон Кортизол Альдостерон

Дефицит 3β-HSD • Нарушение стероидогенеза (всех стероидов) в надпочечниках и гонадах • Клинически сходен с дефицитом St. ARпротеина • Может отмечаться умеренная вирилизация из-за избытка ДГЭА • Дети выживают только при своевременной постановке диагноза и начатом лечении

Дефицит 3β-HSD: диагностика l l повышение уровня ДГЭА-С в крови после стимуляции АКТГ более чем в 4 раза по сравнению с исходным

Холестерин Дефицит 17α-гидроксилазы Прегненолон 17 -ОН прегненолон Дегидроэпианд ростерон Прогестерон 17 -ОН прогестерон Андростендион Эстрон Деоксикортикос терон 11 дезоксикорт изол Тестостерон Эстрадиол Кортикостерон Кортизол Альдостерон

Дефицит 17α-гидроксилазы • Развивается недостаточность кортизола и половых стероидов при одновременном избытке минералокортикоидов • Клинически проявляется артериальной гипертензией • У мальчиков - ложный мужской гермафродитизм (интерсексуальное строение наружных половых органов у мальчиков) • У девочек - отсутствие развития молочных желез, полового оволосения и менархе) • Гипернатриемия, гипокалиемия

Дефицит 17α-гидроксилазы: диагностика l l повышение уровня дезоксикортикостерона и кортикостерона в крови после стимуляции АКТГ более чем в 4 раза по сравнению с исходным при отсутствии стимуляции секреции кортизола и 17 ОНР

Дефицит 17β-ГСД 3 Холестерин Прегненолон 17 -ОН прегненолон Дегидроэпианд ростерон Прогестерон 17 -ОН прогестерон Андростендион Эстрон Деоксикортикос терон 11 дезоксикорт изол Тестостерон Эстрадиол Кортикостерон Кортизол Альдостерон

Пациент 8 лет. Кариотип 46 XY Ложный мужской гермафродитизм

Пациентка 14 лет. Кариотип 46 XY Ложный мужской гермафродитизм

Больная 14 лет. Кариотип 46 XY Ложный мужской гермафродитизм

Синдром неполной маскулинизации (5α-редуктазная недостаточность) ü ü ü Кариотип 46 ХУ Гонады - яички в паховых каналах или расщеплённой мошонке Внутренние гениталии - отсутствуют матка и трубы, слепой влагалищный вход Наружные гениталии - бисексуальные (ближе к женским), гипоспадия Формы: евнухоидная, андроидная Лечение - в зависимости от формы

Синдром тестикулярной феминизации ü ü ü ü Нечувствительность тканей-мишеней к андрогенам Кариотип 46 ХУ Гонады - яички (чаще экстраабдоминально) Внутренние гениталии - мужские гипоплазированы Наружные гениталии - женские (иногда бисексуальные) Вторичные половые признаки - отсутствуют или скудное оволосение, развиты молочные железы Формы: полная, неполная Лечение - гонадэктомия, ЗГТ с пубертатного возраста, при неполной форме - пластика клитора и кольпопоэз

Больная 18 лет. Полная форма синдрома тестикулярной феминизации

Синдром Рейфенштейна l Частичная резистентность к андрогенам l Нормостеническое телосложение, гинекомастия, гипоспадия, уменьшенный и искривлённый книзу половой член, крипторхизм, оволосение на лобке по женскому типу

Синдром Рейфенштейна l Тестостерон в крови - повышен l ЛГ и эстрадиол - повышены l ФСГ - норма или повышен l Спермограмма - азооспермия

Синдром Рейфенштейна ЛЕЧЕНИЕ: l гинекомастия - хирургическое, l гипоспадия, искривление полового члена - хирургическая коррекция

Алгоритм дифференциальной диагностики ложного мужского гермафродитизма Бисексуальные наружные гениталии, гонады пальпируются 46 ХУ(ХО/ХУ) да 46 ХУ УЗИ малого таза Мюллеровы производные Дисгенезия тестикул Истинный гермафродитизм нет Неполная ТФ Дефицит 5α-редуктазы Дефект биосинтеза Т

Ложный женский гермафродитизм Объединяет группу заболеваний, общими признаками которых являются: кариотип 46 ХХ, гонады и внутренние гениталии женские, бисексуальное (смешанное) строение наружных гениталий

Истинный гермафродитизм Это нозологическая форма, при которой из половой закладки одновременно формируются тестикулярная и овариальная ткань

Истинный гермафродитизм ü ü ü Кариотип чаще 46 ХХ, реже 46 ХУ, мозаичные формы Гонады - яичник и яичко (латеральная форма), овотестис Внутренние гениталии - одновременно мужские и женские Наружные гениталии - бисексуальные Вторичные половые признаки - чаще по женскому типу, вплоть до менархе Лечение - избрание паспортного пола, гонадэктомия, хирургическая и гормональная коррекция в направлении избранного пола