Патология гемостаза Кафедра патологической физиологии Сосудистая стенка

Патология гемостаза Кафедра патологической физиологии

Сосудистая стенка – динамическая функциональная система, влияющая на свертывание крови и противосвертывающую функцию. СВОЙСТВА: – Тромбогенные – способствуют остановке кровотечения; – Атромбогенные – препятствуют образованию тромба.

Тромбогенные свойства сосудистой стенки • Физические: эластичность – спадение при прекращении действия деформирующей силы; • Вазоконстрикция: – Рефлекторная (быстрая): адренергический сосудосуживающий эффект; – Отсроченная (медленная): гуморальные факторы (эндотелин, тромбоксан А 2, адреналин). • Синтез и экспозиция адгезивных молекул (коллаген, фибронектин, фактор Виллебранда) и агрегантов тромбоцитов (тромбоксан А 2, ФНО, ФАТ, простагландин F 2α, ИЛ-1; • Выделение прокоагулянтов: томбопластиновый фактор; • Секреция эндотелием ингибитора активатора фибринолиза.

Тромбоцитарные механизмы гемостаза • Адгезия и агрегация: – 3 -10 секунды необходимо для активации тромбоцитов (изменение формы на сферическую с длинными нитями) агрегация: – Обратимая (нет слипания тромбоцитов). Агреганты: тромбоксан А 2, ФНО, ФАТ, ИЛ-1, АДФ, Са 2+, адреналин. – Необратимая (образование первого тромбина): фибриноген фибриновые нити слияние тромбоцитов тромбоцитарный тромб. Это занимает 1 -3 минуты и называется первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. • Вазоконстрикторная функция: тромбоксан А 2, серотонин. • Ретрактильная функция: выделение ретрактозимов стабилизация и укорочение нитей фибрина повышение их прочности устойчивость к антикоагулянтам. • Ангиотрофическая: «кормильцы» эндотелия, т. к. 15% их соединяются с эндотелием и изливают свое содержимое. • Выделение прокоагулянтов.

Атромбогенные свойства сосудистой стенки • Физические: препятствие адгезии тромбоцитов (несмачиваемость и отрицательный электрический заряд); • Синтез веществ, способствующих расслаблению гладкой мускулатуры сосудистой стенки (простациклин, NO); • Синтез антикоагулянтов: – Тромбомодулин (взаимодействие с тромбином активация протеина С в присутствии протеина S инактивация ф. Va, VIIIa); – Гепариноподобная молекула (взаимодействие с антитромбином III инактивация тромбина + ф IX, X • Синтез активатора фибринолиза.

Антикоагулянты крови • Антитромбин III • Гепарин • Продукты расщепления фибрина Фибринолиз Расщепление фибрина обусловлено сложным взаимодействием целого ряда факторов: • Фибринолизин (плазмин) образуется из плазминогена под действием целого ряда факторов активации фибринолиза: – – Тканевые киназы Киназы гранулоцитов С 8 Тромбин - Киназы эритроцитов - Урокиназа - XII – фактор Хагемана • Ингибиторы фибринолиза: – α 2 -макроглобулин – α 1 -антитрипсин - С 1 -эстеразный ингибитор фибринолиза - α 2 -антиплазмин

Патология гемостаза • ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (склонность к кровоточивости, слабость гемостатических механизмов); • ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (повышение активности механизмов гемостаза, склонность к тромбообразованию); • ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (сочетание диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови – ДВС-синдрома со склонностью к кровоточивости в результате развития коагулопатии потребления и тромбоцитопении).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ АНГИОПАТИИ КОАГУЛОПАТИИ ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Проявления нарушения сосудистотромбоцитарной недостаточности • Ломкость сосудов; • Повышение проницаемости для форменных элементов; • Нарушение образования тромба; • Кровотечения: – Петехии – точечные; – Экхимозы – синячковые. • Удлинение времени кровотечения; • Нарушение времени ретракции.

КОАГУЛОПАТИИ 1. Нарушение образование тромбопластина; 2. Нарушение образования тромбина (дистромбия); 3. Нарушение образования фибрина (гипофибриногенемия); 4. Антикоагулянтная коагулопатия.

Нарушение образование тромбопластина • Гемофилия А (70 -80%) – наследственный дефицит фактора VIII, 0, 5 -1 случай на 10 000 мальчиков, самый опасный возраст – 5 -10 лет, средняя продолжительность жизни – 40 лет. • Гемофилия В (6 -13%) – наследственный дефицит фактора IX, наследуется по рецессивному типу сцеплено с полом. • Гемофилия С - наследственный дефицит фактора ХI, X наследуется по рецессивному типу. • Гемофилия Д - наследственный дефицит фактора ХII наследуется по рецессивному типу. КЛИНИКА • Кровотечение начинается через 6 -8 часов после травмы, когда рассосется тромбоцитарный тромб, т. к. сосудисто-тромбоцитарный гемостаз не нарушен. Фибриновый тромб не образуется. • Кровотечение в суставы организация, склерозирование ограничение подвижности. • Кровотечение в сосудисто-нервный пучок сдавление болевой синдром, гангрена конечности, параличи.

Дистромбии • Заболевание печени, сопровождающееся нарушением белкового синтеза: циррозы, гепатиты. • Дефицит витамина К: – Абсолютный: • • • Недостаточное поступление с пищей; Нарушение всасывания в кишечнике из-за нарушения желчевыделения; При недостаточном синтезе микрофлорой при дисбактериозе; Энтеропатии; При длительном применение антагонистов (кумарины, фенилиновый ряд). – Относительный: • Повышенное потребление – гипертиреоз. Гипофибриногенемии • Заболевания печени, сопровождающиеся нарушением белкового синтеза: циррозы, гепатиты. • Повышенный расход фибриногена при повышенной активности свертывания.

Антикоагулянтные коагулопатии • УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ГЕПАРИНА: – Эндогенный: • Анафилактический шок • Коллагенозы • Лейкозы. – Экзогенный: • При увеличении дозировки; • При использовании аппарата искусственного кровообращения; • При операциях. • УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА АНТИТРОМБИНА III: – холестаз и антикоагулянты непрямого действия; – у женщин с меноррагиями.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ТРОМБОЗ НАРУШЕНИЕ КРОВОТОКА ПОВЫШЕНИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ДВС - СИНДРОМ ПРИЧИНЫ: • • Выраженный ответ острой фазы; Все виды шока; Травматические хирургические вмешательства; Все терминальные состояния; Акушерская патология; Тромбоцитопеническая пурпура; Лейкозы.

ПАТОГЕНЕЗ ТРОМБО-ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА Пусковой механизм – массивное образование тромбопластина в тканях или плазме. 1. ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ: – – 2. Активация свертывания крови; Массивная внутрисосудистая агрегация тромбоцитов; Активация плазменных систем; Закрытие сосудов. КОАГУЛОПАТИЯ И ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ: – – 3. Уменьшение количества тромбоцитов; Остаточные тромбоциты частично заблокированы продуктами деградации фибрина; Уменьшение фибриногена; Дефицит факторов свертывающей системы крови. АКТИВАЦИЯ ФИБРИНОЛИЗА: – 4. Восстановление проходимости микроциркуляторного русла за счет растворения тромбов. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ СТАДИЯ: – – Дистрофические и некротические изменения в тканях; Возможно развитие органной недостаточности.

Симптомы ДВС-синдрома • Гемокоагуляционный шок; • Нарушение гемостаза от гиперкоагуляции до различной степени выраженности гипокоагуляции; • Снижение уровня антитромбина III и протеина С; • Тромбоцитопения; • Развитие геморрагического синдрома; • Формирование шоковых органов; Патогенетическая терапия • • Этиотропное лечение; Поддержание необходимого объема и состава крови; Коррекция нарушения гемостаза; Антиагреганты в зависимости от стадии.