Патология эндометрия Т А Голимбиевская С -Петербургская Медицинская

Патология эндометрия Т. А. Голимбиевская С. -Петербургская Медицинская Академия Последипломного образования

Патология эндометрия Гиперпластические процессы эндометрия l Рак эндометрия l Хронический эндометрит l Синехии эндометрия l «Функциональные изменения» l

Ультразвуковые диагностические методы ТАУЗИ l ТВУЗИ l Ультразвуковая гистеросальпингография l Цветовая допплерография, энергетическая допплерография l Импульсноволновая допплерометрия l МРТ l

Методом выбора следует считать трансвагинальное исследование, однако начинать следует всегда с трансабдоминальной эхографии

Нормальная эхокартина матки в зависимости от фазы 28 -дневного менструального цикла с овуляцией на 14 -й день

Фазы цикла 1 -5 день менструации - полость расширена - содержит кровь, фрагменты «Э» - полость не расширена - гиперэхогенное центральное ЭХО свидетельствует о наличии крови

Четвертый день менструации Полость матки

3 D. Четвертый день менструации Полость матки

3 D. Фронтальный срез полости матки. Эндометрий в фазе десквамации на четвертый день МЦ - расширение полости матки за счет выделения остаточного сукровичного содержимого.

Фазы цикла Пролиферации 6 -10 -14 день - «Э» пониженной эхогенности с наличием гиперэхогенного центрального ЭХО - ! «Э» анэхогенный до овуляции - ! толщина «Э» не имеет значения

Фаза пролиферации. Ранняя стадия. 5 -7 день Эндометрий: l l Толщина 0, 3 -0, 6 см; Эхогенность низкая; Эхоструктура однородная; В центре гиперэхогенная полоска 0, 1 см (соприкосновение поверхностей листков);

Фаза пролиферации. Средняя стадия. 8 -10 день Эндометрий: l Толщина 0, 6 -0, 9 см; l Эхогенность низкая; l Эхоструктура однородная; l В центре гиперэхогенная полоска 0, 1 см l На периферии анэхогенная зона 0, 1 см.

Фаза пролиферации. Поздняя стадия. 11 -14 день Эндометрий: l l l Толщина 0, 8 -1, 3 см; Эхогенность несколько повышается и становится средней; Эхоструктура трехслойный Гиперэхогенная полоска в центре; На периферии анэхогенная зона 0, 1 см.

3 D. Фронтальный срез полости матки. Эндометрий в ранней, средней и поздней пролиферативной фазе МЦ.

Фазы цикла Фаза секреции 14 -28 день МЦ 14 -18 день – «Э» гиперэхогенный от периферии к центру - (в центре сохраняется анэхогенный булавовидный участок) - к 24 дню «Э» полностью гиперэхогенный, однородный, шириной (м. б. до 20 мм), м. б. круглым из-за гипертонуса матки в конце -

Фаза секреции. Ранняя стадия. 14 – 18 день Эндометрий: l l l Толщина 1, 0 -1, 6 см; Эхогенность повышена; Эхоструктура неоднородная: повышение эхогенности идет от периферии к центру. Гипоэхогенный фрагмент принимает каплевидный вид - широкая часть в области дна матки, сужается по направлению к шейке; Гиперэхогенная полоска в центре визуализируется нечетко; На периферии анэхогенная зона 0, 1 см

Фаза секреции. Средняя стадия. 19 -23 день Эндометрий: l l Толщина становится максимальной; 1, 0 -2, 0 см; Эхогенность еще более повышается; Гиперэхогенная полоска в центре визуализируется плохо; На периферии анэхогенная зона 0, 1 см.

Фаза секреции. Поздняя стадия 24 -28 день. Эндометрий: l l l Толщина несколько уменьшается; 1, 0 -1, 7 см; Эхогенность высокая; Структура однородная. Может отмечаться некоторая неоднородность эхоструктуры? Гиперэхогенная полоска в центре не визуализируется; На периферии анэхогенная зона 0, 1 см.

3 D. Фронтальный срез полости матки. Эндометрий в ранней, средней и поздней секреторной фазе.

Полость матки в постменопаузе М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной полоски толщиной 0, 1 -0, 2 см; l В первые 5 лет вокруг М-эхо определяется зона сниженной эхогенности толщиной 0, 2 -0, 4 см l

3 D. Фронтальный срез полости матки. Эндометрий в постменопаузе длительностью 2 года.

Полость матки в постменопаузе l. Толщина М-эхо не должна превышать 0, 5 см

3 D. Фронтальный срез полости матки. Эндометрий в постменопаузе длительностью 10 лет.

Физиологические варианты эндометрия Атрофия – при менопаузе, гормональной недостаточности § Расширение – перед menses, беременность §

Допплерометрические показатели в течение нормального менструального цикла

Тело матки-допплерография Ни у одной из здоровых женщин репродуктивного возраста не был выявлен эндометриальный кровоток (ранняя пролиферация)

Шейка матки-допплерография l При обследовании шейки ни у одной из обследованных не был выявлен эндоцервикальный кровоток (ранняя пролиферативная фаза)

Сосуды миометрия

Допплерография в постменопаузе Отсутствие кровотока в интра-эндометриальной и субэндоцервикальной зонах l Допплерометрия: ИР в маточных артериях имеет высокие значения - до 0, 9 и выше, а МАС снижается до 24 см/сек l

Самый трудный и самый смелый диагноз нормы

Ультразвуковое исследование следует осуществлять в первые три дня после окончания менструации, в это время эндометрий должен быть полностью однородным и гипоэхогенным. В. Н. Демидов, А. И. Гус

Патология эндометрия Доброкачественные Эндометриальные полипы § Эндометриальная гиперплазия Предрак § Атипическая гиперплазия эндометрия § Аденоматозный полип Злокачественные § Рак §

Статистика § § § ПЭ в климактерическом периоде – 7% В менопаузе – 4% В репродуктивном возрасте – 1, 9%

Статистика - В климактерическом и репродуктивном возрасте – чаще ЖКГ - В постменопаузальном – ЖФП - Рак в климактерическом периоде и постменопаузе в 13 раз чаще, чем в репродуктивном возрасте

Статистика § Частота озлокачествления колеблется в диапазоне 0, 25%- 50%, зависит от: - морфологических особенностей ГЭ - длительности ее рецидивирования - возраста пациентки

Статистика § § § § ГПЭ – 30, 8% ЖКГ – 42% АГЭ – 1, 1% ЖКП – 22% ЖФП – 30% Аденоматозный полип – 0, 4% Рак – 4, 4%

ГЭ возникает: § § § На фоне ановуляции с монофазным циклом при относительной или абсолютной гиперэстрогении (ановуляторное бесплодие, ПКЯ, в климактерическом периоде) Причина гиперэстрогении - персистенция фолликула, фолликулярные кисты яичников Ожирение способствует образованию эстрогенов и андрогенов в жировой ткани (у женщин с нормальной или пониженной массой тела содержание эстрадиола на 2743% ниже)

ГЭ Эстрадиол играет ведущую роль в метаболизме клеток эндометрия, стимулирует их рост и митотическую активность

Клиника § § § В репродуктивном возрасте – регулярные, но обильные menses, с кровомазанием в межменструальный период В менопаузу – нерегулярные menses, в виде метраррагий или кровомазаний У молодых – ювенильные маточные кровотечения, гирсутизм, при цитологии – ановуляция и выраженная эстрогения во 2 -й фазе цикла

УЗИ проводится § В фазу пролиферации (1 -3 дня после menses) – «Э» менее всего выражен до 6 мм (гипоэхогенный), если гиперэхогенный – патология § В фазу секреции (24 -26 день МЦ) – «Э» больше всего выражен (гиперэхогенный, однородный) при ширине его > 14 -16 мм – гиперплазия «Э»

Врач УЗД должен: § § § Дать количественную и качественную оценку степени выраженности «Э» в зависимости от фазы МЦ Уточнить состояние миометрия и яичников для исключения заболеваний, сопровождающихся ГЭ (эндометриоз) Не должен устанавливать морфоструктуру ГЭ, при УЗИ это невозможно и не влияет на тактику ведения (только гистологическое исследование определяет лечение)

Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) – фоновый процесс диффузная и очаговая форма в зависимости от выраженности пролиферативных процессов на активную и покоящуюся формы

Железистая гиперплазия эндометрия – это выраженная пролиферация желез и стромы Основной УЗ-симптом – утолщение эндометрия

Дифференцированный подход к УЗ-оценке эндометрия , диагностике и тактике ведения Репродуктивный – < 15 мм - наблюдение 1 раз в год > 15 мм - гормонотерапия, наблюдение, биопсия Постменопаузальный без ГЗТ– до 5 лет < 5 мм - наблюдение 1 раз в год 5 -8 мм - наблюдение через 3 -6 м-цев > 8 мм – рекомендуется биопсия > 15 мм – биопсия обязательна

Дифференцированный подход к УЗ-оценке эндометрия, диагностике и тактике ведения Постменопаузальный при ГЗТ– < 8 -10 мм - наблюдение 1 раз в год cпорно - 10 -20 мм - гестагены, контроль, рекомендуется биопсия > 20 мм – биопсия обязательна На фоне приема тамоксифена < 9 -13 мм - наблюдение 1 раз в 3 -6 м-цев > 13 мм - отмена тамоксифена, наблюдение, биопсия

Железистая гиперплазия l l Толщина эндометрия 1 -1. 5 см, редко достигает 2. 0 см Эхогенность гиперплазии повышена, эхоструктура однородна, часто с множественными мелкими анэхогенными включениями

3 D. Гиперплазия эндометрия. Несоответствие эхогенности и толщины эндометрия в пролиферативной фазе МЦ.

Эндометрий при железистой гиперплазии однородной структуры, повышенной эхогенности, структура его не соответствует дню цикла.

Режим многоплановой реконструкции. Эндометрий с единичным кистозным включением без ободка- характерен для кистозной гиперплазии.

Железистая гиперплазия в перименопаузе

Допплерография в диагностике гиперплазии эндометрия l l Определяются немногочисленные цветовые локусы Как правило, высокая резистентность ИР >0, 54 (p <0, 01)

3 D. Неоднордный эндометрий при гиперплазии. Множественные сосуды в базальном слое и появление эндометриальных сосудов.

Железистая гиперплазия l ЖГЭ на фоне ВМК

Очаговая гиперплазия l Участок повышенной эхогенности на фоне нормальной эхоструктуры эндометрия

Железистая гиперплазия в позднюю менопаузу l Толщина эндометрия – 16 мм

Атипическая гиперплазия (аденоматоз) l l l Специфических ультразвуковых критериев диагностики нет; Толщина эндометрия в основном 1. 5 -2. 0 см, в отдельных случаях до 3. 0 см; Эхогенность средняя, эхоструктура однородная

Атипическая гиперплазия (аденоматоз) ЦДК l l Усиление степени васкуляризации внутриэндометриаль ного, базального кровотока Сохранение RI= > 0, 54

Полипы эндометрия Представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия, возникающую из базального слоя эндометрия, на ножке, состоящей из фиброзной и гладкомышечногй ткани

Полипы эндометрия Гистологическая классификация l Железистые l Железисто-кистозные l Железисто-фиброзные l Фиброзные l Склерозированные l Аденоматозный - предрак

Полипы эндометрия Морфофункциональная классификация l l l l Железистые полипы функционального и базального типов Пролиферирующие железистые полипы Аденоматозные Железисто-фиброзные Аденомиоматозные Стромальные Малигнизированные железистые

УЗИ семиотика § § § Гиперэхогенное образование в полости матки Наличие границы между образованием и стенками полости Деформация центрального ЭХО единственный признак для мелких полипов 2 -4 мм

УЗИ семиотика § § § Расширение полости матки + жидкость Форма – овальная на продольных и округлая на поперечных сканах, чем более округлая форма на поперечных сканах, тем большая вероятность полипа, м. б. плоским при гипертонусе матки

Железистые полипы l l Овальное или округлое образование 0. 5 -2. 0 см Четкая граница между полипом и окружающими тканями

3 D- реконструкция полипа эндометрия

Железистые полипы l Множественные мелкие полипы, деформирующие контур эндометрия

Полипоз

3 D. Железистый полип эндометрия. Ранняя секреторная фаза.

Железисто-кистозные полипы l l Эхогенность средняя или повышена В эхоструктуре множественные анэхогенные включения

Железисто-фиброзные полипы l l l Большие размеры - до 7. 0 см Эхогенность чаще повышена Изредка в эхоструктуре встречаются полости до 0. 6 см

Железисто-фиброзные полипы l Поперечное сканирование того же полипа

Фиброзные полипы l Гиперэхогенные и однородные по эхоструктуре

Фиброзный полип ЦДК

3 D. Фиброзный полип эндометрия в области левого трубного угла.

Аденоматозные полипы l l l Как правило большие, до 4 -5 см Эхогенность средняя В эхоструктуре анэхогенные включения 0. 2 -0. 5 см

3 D. Аденоматозный полип эндометрия, занимающий всю полость матки.

Склерозированные полипы l l Высокая эхогенность Малые размеры (менее 1 см)

Мелкий полип в нижней трети полости матки.

Допплерография в диагностике полипов l l Определяется сосудистая ножка полипа Как правило, высокая скорость и высокая резистентность

Полип эндометрия с основанием в области дна. Режим ЭДК, подтверждает локализацию сосудистой ножки полипа в области дна.

Крупный полип эндометрия

Патология эндометрия у пациентки в менопаузе

Эхогистерография той же пациентки

Рак эндометрия § § § § 2 -е место после рака молочной железы Прирост ежегодно РЭ – 6% К 2006 г. по сравнению с 1985 г. увеличился на 25% В России – на 7 -8% Пятилетняя выживаемость – 67% Чаще в климактерическом периоде В репродуктивном периоде – только в 16%

Рак эндометрия § Скрининг уменьшает % запущенных РЭ у необследованных на УЗИ более 2 -х лет – 58% обследованных меньше 2 -х лет – 9, 4% Заболеваемость уменьшается в 6 раз при ежегодных скрининговых обследованиях Важно проводить УЗИ при атрофии «Э» для выявления 1 стадии РЭ После удаления ЖГЭ стал чаще выявляться РЭ На ранних этапах РЭ не имеет специфических признаков u u § §

УЗИ семиотика РЭ § § § Образование повышенной эхогенности Неоднородной внутренней структуры с неровными контурами Больших размеров (1/2 или больше толщины матки), повышенная его звукопроводимость

УЗИ семиотика РЭ § § § Наличие жидкостных включений Прерывистость ЭХО в менопаузе Нечеткость контуров миометрия, «Э» при инвазии Увеличение размеров при динамическом наблюдении Наличие жидкости в полости матки (может быть даже пиометра) Низкодифференцированный рак – пониженной эхогенности меньше чем эхогенность миометрия

УЗИ семиотика инвазии РЭ в миометрий § § § § Увеличение размеров матки, не связанное с наличием миомы Истончение миометрия Снижение его эхогенности по мере увеличения инвазии Значительное локальное расширение полости матки Нечеткие контуры и неоднородная структура образования Прерывистые контуры гипоэхогенного ободка !! вокруг опухоли при 3 D Нечеткая граница между опухолью и миометрием

Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант) Большая толщина, составляет более половины толщины матки (соответственно истончение миометрия); l Неровность и нечеткость контуров; l Эхогенность выше эхогенности миометрия; l Повышенная звукопроводимость; l Жидкостные включения l

Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант)

Рак эндометрия с экзофитным ростом

Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант) Эндометриальный кровоток в виде множественных хаотически расположенных цветовых локусов. Внутриопухолевый кровоток с низким ИР<0, 50, тогда как в «добре» всегда ИР>0, 54 (p<0, 01)

Рак эндоиетрия. Жидкость в полости матки

Фронтальный срез полости матки. Рак эндометрия с ростом опухоли в виде множественных полиповидных разрастаний.

Рак эндометрия с экзофитным ростом опухоли на фоне гематометры.

Раковая пиометра при сочетании рака шейки матки и рака эндометрия

Рак эндометрия с инвазией в миометрий. Гематометра за счет обструкции опухолевыми массами внутреннего зева.

Рак эндометрия Слева – типичная эхоструктура РЭ Справа - множественные, хаотичные цветовые паттерны (энергетическая допплерография)

Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант) Низкая резистентность кровотока

Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант) Высокая скорость кровотока

Рак эндометрия (II-й патогенетический вариант) l l l Развивается в на фоне атрофии эндометрия; Нередко сочетается с «серометрой» Никаких эхографических критериев в В-режиме нет Характерно незначительное усиление субэндометриального ! кровотока. !! Выявление этих сосудов единственный ультразвуковой критерий злокачественного процесса

Полиповидный рак в поздней менопаузе

Озлокачествленный аденоматозный полип в постменопаузу

Рак эндометрия с инвазией в миометрий Множественные, хаотично расположенные опухолевые сосуды.

Рак зндометрия

Инвазия миометрия

Рак зндометрия. Усиление васкуляризации в базальном слое

l Рак эндометрия с инвазией миометрия - деформация полости - нарушение целостности гипоэхогенного ободка - истончение миометрия по правой боковой стенке

l Рак эндометрия с инвазией миометрия - 3 D ангиография - выраженная гиперваскуляризация в зоне инвазии

Кистозные включения в центральных отделах и в базальном слое эндометрия на фоне приема тамоксифена.

Таким образом, для диагностики рака эндометрия показатель толщины не является определяющим. Не толщина, а аномальные цветовые локусы являются ранним признаком патологии. Борис Иванович Зыкин

Хронический эндометрит Возросла частота с 1, 5 -6% до 8 -9% Клиника § § § Бессимптомная или выделения перед или после menses Может быть причиной бесплодия Приводит к: выкидышам u инфицированию плода u расхождению швов после кесарева сечения во время следующей беременности u

УЗИ следует проводить § § В первые дни после menses (через 1 -2 дня, чтобы не было крови) u полость матки расширена u м. б. фрагментарное расширение u неровность контуров На 25 -26 день МЦ u полость матки расширена u уплотнен базальный слой за счет фиброза, склероза, кальциноза u неоднородный (пятнистый) «Э» , часто сочетается с миометритом

Хронический эндометрит l l Инородные тела в полости часто провоцируют воспаление Неровный контур и изменение эхоструктуры эндометрия; Последний чаще утолщен, но нередко атрофирован

Хронический эндометрит l Неровность линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия

Хронический эндометрит l Неравномерное расширение полости матки за счет нарушения проницаемости сосудов; как правило, определяется в пролиферативную фазу

Хронический эндометрит l Газ в полости матки

Хронический эндометрит l единичные или множественные гиперэхогенные включения - вплоть до эффекта «ободка» Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя

Хронический эндомиометрит l В миометрии, преимущественно в подэндометриальной зоне могут определяться диффузно-очаговые и кистозные изменения (клинически выражается увеличением и уплотнением матки)

Хронический эндомиометрит l Расширение вен миометрия и параметрия

Хронический эндоцервицит l Незначительное неравномерное расширение цервикального канала

Синехии Сращения внутри матки в виде: § § § Тонких пленок, покрывающих «Э» Толстых фрагментарных пленок, которые кровоточат Фиброза Степени: 1 степень – до 30% полости матки 2 степень – до 50% 3 степень – > 50% К синехиям приводят аборты, диагностические выскабливания, ВМС при их удалении, оперативные вмешательства, осложненные эндометритом Клиника – амено- или гипоменорея

УЗ семиотика § § § Наличие зоны уплотнение в матке Деформация полости Может быть расширение полости перед menses, (симулирует гидросальпинкс) Может быть полное отсутствие полости ( «Э» фиброзирован), в виде песочных часов Может симулировать полипоз Могут быть и анэхогенными

• • УЗИ в первые дни после menses: эндометрий – гипоэхогенный синехии – гиперэхогенные УЗИ перед menses: эндометрий – гиперэхогенный синехии – анэхогенные Кости эндометрия – оссифицированные синехии • гиперэхогенные включения • похожи на газ • Работают как контрацептивы, приводят к бесплодию

Синехия в полости матки

Синехия в полости матки Серометра при 2 -х мерном УЗИ (2 D) Тонкие синехии на фронтальном срезе (3 D)

Синехия в полости матки Полиповидная структура при 2 -х мерном УЗИ (2 D) Толстые синехии на фронтальном срезе (3 D)

Синехия в полости матки кистозные включения – ЖКГЭ при УЗИ синехии на фронтальных срезах, режим МПР

«Дисфункциональные изменения» Клинические проявления НМЦ : продолжительные, обильные менструации, кровомазание в середине цикла l Возраст от 21 до 45 лет l Тенденция к повышению пролактина l При гистологии- элементы железистой или железисто-кистозной гиперплазии без признаков атипии l

Фунциональные изменения эндометрия l l l В эндометрии - гиперэхогенные–участки очаговой гиперплазии (ОГ) В яичниках – фолликулярные кистовидные образования 6 - 15 мм, фолликулярные кисты 25 -40 мм Нередко повышен пролактин Размеры: длинник 2, 5 -0, 4 см, поперечник 1, 2 -0, 3 см Локализация: в середине или в области дна полости, по средней линии ( в проекции центрального ЭХО)

Функциональные изменения эндометрия правильная округлая или овоидная форма образования l четкие контуры «как бы подчеркнутые» l высокая эхогенность l отсутствует псевдокапсула l ОГ огибает с обеих сторон гиперэхогенная полоска, плавно переходящая в неизмененное центральное ЭХО (в обе фазы) l

Фунциональные изменения эндометрия Эндометрий сниженной эхогенности соответствует пролиферативной фазе МЦ l ОГ- гиперэхогенная, соответствует эхогенности эндометрия в секреторную фазу l

Фунциональные изменения эндометрия Значительное уменьшение размеров и изменение формы на 4 -6 день МЦ, однако к 8 -10 дню МЦ может восстанавливаться в размерах и не меняеться до наступления менструации l Нет сосудистой ножки при ЦДК, ЭДК l

Функциональные изменения

Функциональные изменения 6 день МЦ

Функциональные изменения после лечения

Оценка отклонений эндометрия при необъяснимом бесплодии - НЛФ l l Толщина эндометрия на 20 -24 день – 8 мм (7 -9 мм) - норма – 13 -15 мм Неполноценная секреторная трансформация эндометрия: - неоднородность эхогенности - несоответствие толщины (объема ) - отмечается у женщин с эндокринным бесплодием Отсутствие секреторной трансформации Полноценная секреторная трансформация + различные гиперпластические процессы

Оценка отклонений эндометрия при необъяснимом бесплодии - НЛФ Индекс (Vж. тела Vяичника – 0, 16)+0, 6(<023), N > 0, 23 l Объем желтого тела – 1, 9 -2, 5 куб. см (N=3 -4 куб. см) l

Мониторинг фолликулогенеза l Ановуляция – отсутствие доминантного фолликула l Недостаточность фолликулярной фазы – отсутствие роста и образования доминантного фолликула l Персистенция овулирующего фолликула – ановуляция с длительным существованием доминантного фолликула и превращением его в фолликулярную кисту

Мониторинг фолликулогенеза l l Синдром лютеинизации неовулированного фолликула – постепенное уменьшение доминантного фолликула без его разрыва; в эндометрии – секреторная трансформация Недостаточность лютеиновой фазы – овуляция происходит, гипофункция желтого тела - неоднородная структура; обеднен или отсутствует сосудистый ободок ; неполноценная трансформация эндометрия

УЗ- признаки субмукозной миомы l l l Возраст – 35 -45 лет правильная округлая форма с четкими ровными контурами на широком основании или узкой ножке Изоэхогенна окружающему миометрию в репродуктивный период и гиперэхогенна в менопаузу Структура достаточно однородная, имеет псевдокапсулу ! При ЭДК – питающий сосуд по периферии Регресс в менопаузу

Субмукозный узел

Дифференциальная диагностика полипа эндометрия и субмукозного узла. миома полип

Плацентарный полип l В отличие от железистых полипов, плацентарные полипы часто имеют неправильную форму, неровные и нечеткие контуры, с трудом дифференцируется от окружающих тканей

Плацентарный полип допплерография l l Допплер – серьезнейшее подспорье в диагностике плацентарных полипов Визуализируется мощная сосудистая ножка с высокой скоростью и низкой резистентностью кровотока

Плацентарный полип - ЭД

Внутриматочные контрацептивы – норма

Внутриматочные контрацептивы – патология Косое положение ВМК Экспульсия ВМК в цервикальный канал, беременность 16 недель

Остатки плодного яйца

Нелеченный хронический эндометрит в позднюю постменопаузу синехии