Патология центральной нервной системы. Боль.
Вопросы занятия: Ø механизмы развития патологических процессов в нервной системе; Ø типовые патологические процессы; Ø патогенез гипоксии и ишемии мозга, реперфузионные осложнения; Ø нейрогенные расстройства двигательной функции; Ø патогенез нейродегенеративных заболеваний, болезнь Альцгеймера; Ø патофизиологические аспекты неврозов; Ø патофизиология боли. 2
Тесты начального уровня знаний Вариант II 1. Укажите изменения в нерве при нарушении его целостности: а) периферическая часть его регенерирует б) проксимальная часть его регенерирует 1. Назовите характерные проявления неврозов: а) патоморфологические изменения в коре головного мозга б) локомоторные и сенсорные расстройства в) периферические параличи 3
Тесты начального уровня знаний Вариант II 2. Какой тип волокон 2. Болезнь Альцгеймера характеризует: периферических нервов проводит а) накопление амилоида вокруг мозговых «болевую сосудов импульсацию» ? б) снижение содержания в а) волокна А альфа головном мозге глутаминовой кислоты б) волокна А бета в) волокна А гамма г) волокна А дельта 4
Тесты начального уровня знаний Вариант I 3. Повреждения мозжечка могут сопровождаться: а) ахолией б) атаксией в) гиперкинезией г) афазией Вариант II 3. К градуальным изменениям мембранного потенциала нейрона относится: а) возбуждающий постсинаптический потенциал б) потенциал действия в) потенциал покоя г) спайк 5
Тесты начального уровня знаний Вариант II 4. Быстрый антеградный аксональный транспорт обеспечивает: а) доставку веществ для синаптической деятельности б) доставку трофогенов в ткани в) доставку трофогенов к нейрону д) проникновение антител в центральную нервную систему 4. Дегенерация дендритических «шипиков» сопровождается: а) увеличением числа контактов нейрона в центральной нервной системе 6) снижением числа контактов нейрона в центральной нервной системе в) неизменностью числа контактов нейрона в центральной нервной системе г) немедленной смертью мозга 6
Тесты начального уровня знаний Вариант I 5. К гипокинезиям относятся: а) клонические судороги б) парезы в) хорея Вариант II 5. Для истерии характеры: а) фобии б) судорожные припадки в) повышение раздражимости наряду с истощением нервной системы г) навязчивые воспоминания 7
Тесты начального уровня знаний Вариант I 6. Выраженный денервационный синдром развивается в результате: а) разобщения центральных отделов вегетативной нервной системы и периферических нейронов б) частной декортикации в) разобщения нервной системы с органами и тканями г) разобщения коры головного мозга с подкорковыми центрами Вариант II 6. Развитие какого заболевания может быть патогенетически непосредственно связано с неврозом? а) болезнь Иценко Кушинга б) диффузный гломерулонефрит в) гепатит г) гипертоническая болезнь 8
Тесты начального уровня знаний Вариант II 7. Наиболее частой причиной 7. В основе спайковой активности нейронов лежит: гемипарезов у человека является: а) возбуждающий а) повреждение коры головного постсинаптический потенциал мозга б) тормозной б) кровоизлияние во постсинаптический внутреннюю капсулу потенциал в) повреждение пирамидного в) потенциал действия тракта на уровне продолговатого мозга г) потенциал покоя г) повреждение пирамидного л) локальные токи тракта на уровне спинного мозга 9
Тесты начального уровня знаний Вариант II 8. Медленный 8. Для ишемии нейронов антеградный аксональный характерно: транспорт а) дегидратация обеспечивает: б) торможение а) доставку веществ для синаптической в) активация деятельности б) доставку трофогенов свободнорадикального окисления липидов в ткани в) доставку трофогенов к нейрону г) проникновение вирусов в нервную систему 10
Тесты начального уровня знаний Вариант II 9. К гиперкинезиям относятся: а) клонические судороги б) парезы в) триплегия г) параличи 9. Для поражения чувствительных волокон периферических нервов характерно нарушение чувствительности по: а) сегментарному типу для общей чувствительности б) сегментарному типу с сохранением глубокой чувствительности в) дистальному типу г) стороне поражения 11
Тесты начального уровня знаний Вариант II 10. Возбуждающему 10. Для невроза постсинаптическому навязчивых потенциалу нейрона состояний соответствует: характерны: а) деполяризация мембраны а) фобии б) реполяризация мембраны г) отсутствие изменений б) судорожные разности потенциалов припадки мембраны в) повышение д) высокочастотные раздражимости колебания разности наряду с потенциалов истощением нервной системы 12
Правильные ответы Вариант I 1. б 2. г 3. б 4. а 5. б 6. в 7. б 8. б 9. а 10. а Вариант II 1. б 2. а 3. а 4. б 5. б 6. г 7. в 8. в 9. в 10. а 13
Типовые патологические процессы в центральной нервной системе
К типовым патологическим процессам относятся Ø Ø Ø растормаживание нейронов; денервационный синдром; деафферентация; спинальный шок; расстройства нервной трофики тканей и органов; Ø генератор патологически усиленного возбуждения. 15
Растормаживание нейронов Причины дефицита торможения: ü ü первичные вследствие прямого повреждения тормозных механизмов (столбнячный токсин, стрихнин); вторичные вследствие чрезмерной активации нейронов (деполяризующие агенты и т. п. ) Супрафизиологические дозы глутамата Проявления: ü патологические рефлексы (Бабинского, хватательный, сосательный); ü невропатический болевой синдром. 16
Ситуационная задача В эксперименте в культуре нейронов при фармакологической гиперстимуляции глутаматных рецепторов развивается гибель нейронов, которая может быть заблокирована препаратами, препятствующими поступлению в клетки кальция. Вопросы: 1. Назовите тип повреждения нейрона, развивающийся при действии супрафизиологических доз глутамата. 2. Почему повреждение нейронов может быть предупреждено препаратами блокаторами кальциевых каналов? 3. При каких патологических состояниях в нервной ткани отмечаются процессы, аналогичные описанным в культуре клеток in vitro. 17
Денервационный синдром – это комплекс изменений, возникающих в постсинаптических структурах (нейронах, тканях и органах)при лишении их нервных (импульсных и неимпульсных) регулирующих воздействий Проявления: Ø дисферментоз (результат изменения состояния генетического аппарата клеток, лишённых действия трофогенов); Ø «эмбрионизация» метаболизма (активация анаэробного гликолиза и пентозофосфатного цикла, снижение процессов окисления); Ø ультраструктурные дистрофические процессы (денервационный тип атрофии); Ø аутоаллергические поражения денервированной мышцы 18
Денервационный синдром Проявления: Ø повышение чувствительности мембраны мышечного волокна к ацетилхолину (результат активации синтеза белкового компонента ацетилхолиновых рецепторов, исчезновения концевой пластинки и «растекания» рецепторов по поверхности клетки, обладающих способностью продолжительно активировать натриевые каналы); Ø нестабильность и снижение уровня потенциала покоя мембран; Ø фибрилляция мышцы (вследствие генерации спонтанных потенциалов действия); Фибрилляция денервированной мышцы (запись спонтанной миограммы) Øснижение резистентности к инфекции и другим повреждающим факторам. 19
Денервационный синдром Частичная денервация мышц приводит к активации процесса компенсаторной регенерации повреждённого и соседних интактных аксонов. Терминальный «спруттинг» разрастание и ветвление конечных немиелинизиро ванных терминалей аксона Мышечные волокна ↑ Коллатеральный «спруттинг» новые ответвления аксона на уровне последних перехватов Ранвье 20
Деафферентация Ø Ø повышение возбудимости нейрона; нарушение процессов торможения Множественные синапсы на теле, главных дендритах и аксоне нейрона Возбуждающие и тормозные синапсы на шипиках дендритов (гиппокамп) Возбуждающие синапсы Тормозные синапсы 21
Спинальный шок Ø возникает в результате разрыва спинного мозга Ø представляет собой глубокое, обратимое угнетение (выпадение) двигательных и вегетативных рефлексов ниже перерыва Ø при восстановлении происходит растормаживание спинального двигательного аппарата (сгибательные рефлексы, спинальные автоматизмы, разгибательные рефлексы) 22
Расстройства нервной трофики тканей и органов Трофика – комплекс процессов клеточного питания, обеспечивающих морфогенез, поддержание структуры и функциональной активности тканей и органов. Импульсные воздействия Изменение крово и лимфообращения Нейрогенная регуляция трофических процессов Неимпульсные влияния Изменение Прямой эндокринного нейротрофичес статуса кий контроль Изменение функции органа Аксоплазматический ток – активное перемещение синтезированных в теле нейрона трофогенов по аксону с последующим их поступлением в клетку путём эндоцитоза. 23
Расстройства нервной трофики тканей и органов Трофогены: ü ü ü полипептиды (фактор роста нервов (NGF) – стимулирует рост сенсорных и симпатических аксонов; кислый гликопротеин – стимулирует рост аксонов мотонейронов); ганглиозиды (сиалогликолипиды) – влияют на рост и регенерацию нейронов, активируют синтез вторичных внутриклеточных мессенжеров; нейропептиды (мет энкефалин, β эндорфин, тимопоэтин, VIP, субстанция P); гормоны белковой природы (фрагменты АКТГ, инсулиноподобные факторы роста); нейромедиаторы (ацетилхолин, катехоламины). Включаются непосредственно в структурно метаболические процессы Воздействуют на генетический аппарат клетки, вызывая долговременные изменения 24
Расстройства нервной трофики тканей и органов Причины нарушения прямого нейротрофического контроля: Ø Ø изменение количества и спектра синтезируемых трофогенов (нарушение белкового обмена в нейронах, деафферентация, хроническая боль); снижение аксоплазматического тока (травматические и токсические повреждения аксонов); уменьшение поступления трофогенов в клетки; Неадекватная реализация действия трофогенов (предсуществующее повреждение клеток мишеней). 25
Генератор патологически усиленного возбуждения – это агрегат гиперактивных нейронов, продуцирующий чрезмерный неконтролируемый поток импульсов) Механизмы возникновения генератора Ø Ø Ø Ø стойкая деполяризация нейронов; нарушение процессов торможения; частичная деафферентация; трофические расстройства; альтерация нейронов, изменение микроокружения. Патогенетическое значение – гиперактивация соответствующих отделов ЦНС с формированием патологических детерминант, индуцирующих образование патологических систем. Примеры: Тригеминальная невралгия – генератор в каудальном отделе тройничного нерва. Гиперсомния – генератор в сомногенной системе. Паркинсонизм – генератор в каудальной части обоих хвостатых ядер. 26
Патогенез гипоксии и ишемии мозга
Ишемия мозга Потеря макроэргических фосфатов Деполяризация плазматических мембран Рилизинг глутамата Дисфункция Са 2+ каналов Активация кальпаина Гиперактивация NOS Образования АФК Активация каспаз АПОПТОЗ О. А. Гомазков 28
Нарушение транспорта глюкозы при ишемии нейронов 29
Регуляция внутриклеточной концентрации кальция v Na+/Ca 2+ обменник (регуляторы: активные формы кислорода, свободные ненасыщенные жирные кислоты, кальмодулин) v Ca 2+ ATФ аза v аккумуляция в митохондриальном матриксе B. Khodorov, 2004 30
Изменения концентрации кальция в аксоплазме терминали Домены Са 2+ вблизи внутренней поверхности пресинаптической мембраны Значение взаимного расположения Са 2+ каналов и участков экзоцитоза Са 2+ входит в аксоплазму: локальный подъем концентрации от 0. 1 m. M до 600 800 m. M Через 1 1. 5 мс после закрытия Са 2+ каналов: остается < 10% вошедшего Са 2+, затем быстро снижается внутриклеточными буферными системами до уровня покоя 31
Система «кальпаин-кальпастатин» v Нейтральная сериновая цистеин эндопептидаза Protease domain Ca++ binding domains of the large and small subunit Lysis sites during activation Увеличение концентрации Ca 2+/ активация каспазы 3 Active calpain Calpastatin R. Wronski 32
Система «кальпаин-кальпастатин» ü Белок p 35 – нейроспецифический активатор циклинзависимой киназы 5 p 35 p 25 Патологическое гиперфосфорилирование, внутриклеточная агрегация белков Демонтаж нейрона в результате апоптоза 33
Система «кальпаин-кальпастатин» v Субстраты: ü белки цитоскелета (тропонины, талин, фодрин, нейрофиламенты, MAP 2, τ); ü ядерные структурные белки; ü мембранные рецепторы; Расщепление якорного протеина PSD 95 NMDA рецептора ü ü Снижение эффективности нейрональной трансмиссии кальмодулин связывающие белки; α субъединицы G белков; факторы транскрипции; ряд ферментов 34
Ca 2+ e . O 2 (супероксид анион) СОД (супероксид дисмутаза) Митохондрия O 2 + H 2 O 2 (перекись водорода) внутри клетки каталаза, пероксидаза H 2 O Структура митохондрии Липиды и сахар Митохондриальная ДНК Внутренняя мембрана Внешняя мембрана Бета окисление Цикл Лимонной кислоты Криста Энергия Матрикс Высокая чувствительность нейронов к действию реактивных форм кислорода обусловлена малой концентрацией и низкой активностью антиоксидантных систем, низким содержанием витамина Е, высоким уровнем эндогенных субстратов окисления. 35
Активация генов и экспрессия белка в течение ИИ (Monica Millan et al, Cerebrovasc Dis 2006) Инсульт Эксайтотоксичность Глутамат Са 2+ Гипоксия i. NOS Деполяризация Гены раннего реагирования и клеточных мембран, транскрипция фактора синтеза вхождение Са 2+ NF –k. B STAT 1/3 Активация циклооксигеназного HIF 1 и фосфолипазного пути О 2 Повреждение митохондрий PGE 2 IRF 1 Высвобождение цитохрома С Про воспалительные цтокины Активация Адгезия молекул продукты перикисного каспазного пути Хемокины/VEGF окисления липидов, NO Гипоксия Воспаление Нейрональный некроз Нейротрофические факторы и факторы роста апоптоз NGF, BDNF FGF-2 VEGF, PDGF TGF-b Активация факторов выживания, Ингибирование про апоптотических белков Пролиферация клеток эндотелия/миграция Выживание нейронов 36
Ситуационная задача У больного в раннем периоде после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения выраженность неврологической симптоматики продолжала нарастать, несмотря на восстановление кровотока в поврежденном церебральном сосуде. Вопросы: 1. Предложите возможный механизм усугубления неврологической симптоматики. 2. Объясните механизмы острой и отсроченной гибели нейронов после гипоксии/ишемии головного мозга. 3. Влияние реперфузии на поврежденные нейроны головного мозга. 37
Нейрогенные расстройства двигательной функции. Гипокинезии. (по I. Hardi)
Гипокинезии – это тип двигательных расстройств, выражающийся в непроизвольном ограничении объёма, количества и скорости произвольных движений (парезы) или их полном отсутствии (параличи). Виды параличей (парезов) Ø по распространённости: моноплегии диплегии параплегии тетраплегии 39
Ø по тонусу поражённых мышц: 1. вялые (тонус мышц снижен или отсутствует); 2. спастические (тонус мышц повышен по «пружинистому» типу); 3. ригидные (тонус мышц повышен по «пластическому» типу) Периферический (вялый) паралич Гипо , атония мышц Атрофия мышц Арефлексия 40
Ø по уровню нарушения нервного контроля: 1. 2. 3. Экстрапирамидный паралич центральные (поражён центральный нейрон пирамидной системы); периферические (поражён периферический нейрон пирамидной системы); экстрапирамидные (поражена стриопаллидарная система) Центральный паралич Проявления обусловлены выпадением нисходящих тормозных влияний на периферические 41 мотонейроны
Нейрогенные расстройства двигательной функции. Гиперкинезии.
Гиперкинезии – это тип двигательных расстройств, характеризующийся избыточностью непроизвольных движений (главным образом – сокращениями мышц конечностей и лица). Виды гиперкинезий Ø 1. по происхождению: первичные: ü 2. наследственные (при заболеваниях ЦНС – болезни Паркинсона, хорее Хантингтона, семейных миоклониях); симптоматические: ü ü врождённые (при родовых травмах, гипоксии плода); приобретённые (при функциональных (неврозы) и органических поражениях головного мозга (чаще всего экстрапирамидной системы): опухоли, черепно мозговые травмы, интоксикации, гипоксия, нейроинфекции). 43
Гиперкинезии Виды гиперкинезий Ø 1. по характеру расстройств: дистонии – непроизвольные насильственные медленные сокращения мышц конечностей, туловища, шеи, лица: ü ü 2. генерализованная форма; локальная форма (спастическая кривошея, блефароспазм) атетоз – непроизвольные, ритмические, червеобразные, вычурные движения небольшого объёма (пальцев рук); 3. 4. тики – быстрые стереотипные сокращения мышц, нередко имитирующие произвольные движения (прищуривание глаз, жестикуляция, вздрагивание, иногда – заикание); хорея – быстрые, беспорядочные, неритмичные, нестереотипные насильственные сокращения различных групп мышц: ü ü симптоматическая (нейроинфекционная, посттравматическая); хорея Хантингтона (аутосомно доминантный тип наследования); 44
Гиперкинезии Виды гиперкинезий Ø 5. 6. 7. ü ü 8. по характеру расстройств: миоклонии – молниеносные непроизвольные сокращения отдельных мышц и мышечных групп; баллизм – крупноразмашистый гиперкинез (чаще рук); судороги – приступообразные, непроизвольные сокращения мышц различной интенсивности, продолжительности, Паркинсонизм распространённости: Патогенетическая основа – клонические; наследственный дисбаланс дофамин , ацетилхолин и тонические ГАМКергических систем тремор – ритмические, регулярные, осциллирующие дрожания головы, (руки согнуты из за сокращения и ригидности туловища, конечностей или их сгибателей, маскообразное частей лицо, тремор, дистония) 45
Нейродегенеративные заболевания. Болезнь Альцгеймера.
Болезнь Альцгеймера – дегенеративное заболевание головного мозга, проявляющееся снижением интеллекта (одна из самых распространённых форм деменции) Причина болезни неизвестна ? вирусная инфекция, наследственность, патологические иммунные реакции, экологический фактор, прионы (ген прионного белка картирован в 20 й хромосоме Pr. Pres PRNP) Патогенез синтез аномального белка и его Отростки Сенильная интеграция в нерастворимые нейротоксические фибриллы (нарушают нейронов бляшка в коре проведение импульса и др. процессы); (электрон головного мутация гена предшественника мозга (x 200) = ная фибриллярного компонента амилоида – микроскоп дегенерирую АРР /А 4 (21 q 21. 3 q 22. 0 APP)→ синтез β 2 щие нервные ия) амилоида (Asβ), составляет ядро волокна + сенильных бляшек; аномальные мутации, способствующие заболеванию, белки обнаружены также в локусах 14 q 24. 3 АД 3; 47 19 cen q 13. 2 АД 2
Основные компоненты цитоскелета axonal transport neurofilament, Ø 10 nm microtubule, Ø 25 nm lumen protofilament tubulin molecule actin molecule microtubule associated protein R. Wronski 48
Неврозы.
Неврастения возникает при психотравмирующем конфликте между возможностями личности и её стремлениями, завышенными требованиями к самому себе. Истерия обусловлена личностными особенностями реагирования на психотравмирующую конфликтную ситуацию, основу которой составляют чрезмерно завышенные претензии индивида к окружающим, сочетающиеся с недооценкой их возможностей и объективных условий социальной среды. 50
Ситуационная задача Больная К. , 6 лет поступила в приемное отделение детской городской больницы с жалобами на головные боли, на высоте головной боли рвота, повышение температуры до 39, 5°С, повышенная возбудимость. При осмотре кожные покровы бледные, фонофобия, геморрагическая сыпь на внутренних поверхностях бедер, гиперестезия кожи, ригидность затылочных мышц. Ликвор при люмбальной пункции вытекает очень частыми каплями, явления опалесценции в проходящем свете, цитоз 50 клеток в 1 мм" с преобладанием нейтрофилов. Вопросы: 1. Какое заключение Вы можете сделать с учетом имеющихся у ребенка симптомов и данных инструментального исследования. 2. Каковы причины повышенной возбудимости ребенка и причины фонофобии. 3. Какой патологический процесс мог привести к развитию обнаруженных у ребенка нарушений. 51
Ситуационная задача Юноша, 16 лет жалуется на повышенную раздражительность, слабость, сон беспокойный, с неприятными сновидениями, плохо засыпает и очень трудно просыпается утром, повышенная потливость, периодически отмечает приступы сердцебиения, тяжесть в эпигастральной области, вздутие живота, стал рассеянным, ухудшение самочувствия при смене погоды. Из анамнеза известно, что с 6 лет страдает дискенезией желчевыводящих путей на фоне врожденной аномалии развития желчного пузыря. При осмотре кожные покровы влажные, больше выражен гипергидроз кистей и стоп, тахикардия до 110 ударов в минуту, выражен разлитой красный дермографизм, ортостатическая проба положительная, субфебрильная температура. Вопросы: 1. Какая форма патологии развилась у ребенка? Ответ обоснуйте данными из задачи. 2. В чем причина ее развития, и каковы механизмы развития данной патологии? 3. Каковы механизмы симптомов, имеющихся у ребенка? 52
Ситуационная задача 1. 2. 3. Пациентка Ч. , 29 лет, поступила в больницу с жалобами на плохой сон, раздражительность, быструю утомляемость, снижение аппетита, подавленное настроение, периодическое ослабление зрения, слуха, обоняния, «исчезновение» голоса, частые головные боли. Росла нервным ребёнком, впечатлительным, плаксивым, неуверенным в себе. Отмеченные при поступлении расстройства развились в течение последнего года. В этот период сложилась трудная жизненная ситуация: неудачное замужество, развод и необходимость размена жилплощади, конфликты на работе. Пациентка работает в учреждении, требующем высокого интеллектуального и физического напряжения, собранности и ответственности. Во время пребывания пациентки в клинике она предъявляла необоснованные претензии к медицинскому персоналу, требовала к себе постоянного внимания. Во время и после приёма пищи часто возникала рвота, особенно в присутствии персонала клиники. Соматический и неврологический статус без отклонения от нормы. Вопросы: Разновидность какой формы патологии нервной системы развилась у пациентки? Ответ обоснуйте. Охарактеризуйте возможные причины и условия возникновения этой патологии. Какие ещё имеются варианты названной Вами формы пато логии нервной системы у человека? Какие общие механизмы лежат в основе названной Вами патологии нервной системы? 53
Ситуационная задача У ребенка обнаружена следующая клиническая симптоматика: лихорадка, озноб, мучительная головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, нарушение сознания. Отмечается наличие патологических неврологических симптомов, гиперестезии, повышенной чувствительности к звуку и свету, клонико тонических судорог. При дополнительных лабораторных исследованиях диагносцирована менингококковая инфекция, гематогенно генерализованная форма, менингоэнцефалит. Вопросы: 1. Объясните патогенез симптомов, свидетельствующих о поражении оболочек и вещества головного мозга. 2. Каковы причины изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера? 3. Предложите патогенетически обоснованные методы уменьшения степени выраженности повреждения нейронов при указанной патологии. 54
Ситуационная задача 1. 2. 3. 4. У больного после перенесенного кардиохирургического вмешательства с длительным периодом ишемии и общей анестезии обнаружены признаки нарушения высшей нервной деятельности (ухудшение запоминания, расстройства цикла «сон бодрствование» ). Вопросы: Объясните причину возникновения обнаруженных нарушений. Охарактеризуйте механизмы повреждения нервных клеток при ишемии/реперфузии. Перечислите основные компоненты ноцицептивной и антиноцицептивной систем организма. Каковы возможные механизмы нейротоксического эффекта длительной общей анестезии? 55
Ситуационная задача 1. 2. 3. Пациент Д. , 59 лет, врач по профессии, утром накануне поступления в клинику, поднявшись с постели, заметил, что с трудом удерживает равновесие, постоянно падая влево. После того как ему помогли лечь в постель, почувствовал сильное головокружение и тошноту. Позвав на помощь во второй раз, он обратил внимание на развитие у него афонии (а). Спустя примерно 1 ч. отметил появление и затем нарастание признаков парестезии (б) в правой половине туловища. Во время приёма жидкой пищи (твёрдую пищу не принимал из за тошноты) часто возникала её регургитация. При неврологическом обследовании обнаружены: парез мягкого нёба слева, при взгляде в сторону – горизонтальный нистагм, более выраженный при взгляде влево; левосторонняя гемигипестезия лица и туловища, в левых конечностях – мышечная гипотония и гипорефлексия (в), дискоординация движений при пальценосовой и пяточно коленной пробах, тремор конечностей (г) слева. АД 195/106 мм рт. ст. , расширение границ сердца влево на 1, 5 см, пульс 90 в минуту. Вопросы: Какая форма патологии ЦНС развилась у пациента? Ответ обоснуйте с учётом данных задачи. Какова их наиболее вероятная причина? Имеются ли признаки нарушения пирамидной и экстрапирамидной систем? Дать определение терминам, помеченные буквами. 56
Патофизиология боли.
Боль важная адаптационная реакция организма, имеющая значение сигнала тревоги. Однако, она может терять свое физиологическое значение и может считаться патологией. Боль служит наиболее частым, а иногда единственным симптомом большинства нозологических форм патологии! 58
Этиология боли Ø Боль, как правило, является симптомом какого либо патологического процесса (воспаления, опухоли, рубцового раздражения и др. ). Ø Факторы, вызывающие ощущение боли, называют алгогенными (ноцицептивными) 59
По своей природе алгогены могут быть: Ø механическими (удар, разрез, сдавление, растяжение и др. ), Ø физическими (высокие и низкие температуры, свет, звук, высокое и низкое барометрическое давление и др. ), Ø химическими (кислоты, щелочи, соли, никотин и др. ). По источнику происхождения: - экзогенными, - эндогенными (кинины, субстанция Р, ацетилхолин, гистамин, простагландины, ионы калия, водорода, лактат). 60
* Эндогенные алгогены (по: В. К. Решетняк, М. Л. Кукушкин) болевой фактор ТКАНЕВЫЕ АЛГОГЕНЫ: гистамин, серотонин, ацетилхолин, простагландины, лейкотриены, ионы К+ и Na+ ПЛАЗМЕННЫЕ АЛГОГЕНЫ: брадикинин, каллидин АЛГОГЕНЫ, ВЫДЕЛЯЮЩИЕСЯ ИЗ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЙ: субстанция Р, нейрокинин А БОЛЬ 61 9
* Компоненты боли (по: В. К. Решетняк и М. Л. Кукушкин) перцептуальный компонент, позволяющий определить место повреждения (после поступления ноцицептивного сигнала в кору головного мозга) эмоционально-аффективный компонент, формирующий непсихоэмоциональное переживание БОЛЬ приятное вегетативный компонент, отражающий рефлектор-ные изменения работы внутренних органов и тонуса симпатоадреналовой системы двигательный компонент, повреждающих стимулов направленный на устранение дей-ствия когнитивный компонент, формирующий субъективное отно-шение испытываемой в данный момент боли на основании накопленного опыта к 62 5
* Классификация видов боли по её локализации БОЛЬ мышечная головная кардиалгии нейрогенная почечная абдоминальная Классификация видов боли по ее характеру БОЛЬ соматическая висцеральная отраженная 7
* Патогенез отраженной боли (на примере кардиалгий) ЦНС болевой импульс по нерву к руке болевой импульс от сердца БОЛЬ СПИННОЙ МОЗГ Афференты внутренних органов и кожи связаны с одними и теми же нейронами заднего рога спинного мозга, дающими начало спиноталамическому тракту→импульсы распространяются в соответствующие дерматомы 64 8
Клинические категории боли: Ø острая боль, Ø терминальная боль, Ø нейропатическая боль, Ø хроническая боль, Ø психогенная боль. 65
Нейропатическая боль Ø отсутствие биологической целесообразности; Ø чётко определяемое неврологическое повреждение Механизмы: Ø нарушение генерации импульсов в периферических нервах (увеличение количества и изменение структуры натриевых каналов: ↓ экспрессии м. РНК каналов Nav 1. 3, ↑ экспрессии Na. N в нейронах дорсальных ганглиев→эктопическая активность); Ø перекрёстное возбуждение волокон; Ø механочувствительность (синтез нетипичных нейропептидов: галанина, вазоактивного интестинального пептида, неропептида Y, холецистокинина→секреция периферическими окончаниями С волокнон в ткани нейрокининов →высвобождение тучными клетками медиаторов воспаления), Ø изменения в ЦНС (гибель ноцицептивных нейронов+дефицит опиоидного, глицин и ГАМКергического торможения→длительная самоподдерживающаяся активность) 66
Неврогенная боль: структурные изменения Фиброзные рубцы в дорсальном ганглии Атрофия дорсального рога 67
Нейрофизиология боли Боль — рефлекторный процесс, поэтому включает все основные звенья рефлекторной дуги: 1 рецепторный аппарат 2 3 болевые проводники образования спинного и головного мозга 4 медиаторы 68
Рецепторный аппарат. теория специфичности Frey (1895) теория интенсивности Гольдштейдер (1894) теория специфичности + теория интенсивности С. В. Ревенко с соавт. (1992) 69
НОЦИЦЕПТОР – периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, активируемый повреждающими стимулами Периферическая терминаль Центральная терминаль 70
ПРОЦЕСС ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ Социальные факторы Н А-d и Сафференты О Ц И Ц Дорзальные рога спинного мозга Е П Ц И Ствол мозга Я Конечный мозг Перцепция боли Переживание и анализ боли Психологические факторы 71
ВОРОТНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ болевого импульса толстые волокна (Тол) Желатипозная субстанция (ЖС) трансмиссивные нейроны (Т) тонкие волокна (Тон) (Г. Н. Крыжановский) 72
Болевые феномены в стоматологии l Невралгия тройничного нерва l Одонтогенная невралгия тройничного нерва l Неврит (невропатия) тройничного нерва l Неврит нижнелуночкового нерва l Неврит верхнелуночковых нервов l Дентальная плексалгия l Стомалгия (глоссалгия) 73
Стратегия терапии болевых синдромов Понимание механизмов Определение симптоматики Лечение 74
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Патология центральной нервной системы Боль Вопросы занятия
Патология ЦНС.ppt