ПАТОЛОГИЯ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ. СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ Выполнила врач интерн Милюкова Н. Ю.
МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА Мышечный аппарат глаза, располагающейся в пределах глазницы, включает в себя прежде всего шесть внешних мышц глазного яблока: - Четыре прямые мышцы: mm. rectus externus, internus, superior et inferior. - Две косые: m. obliquus superior et m. obliquus inferior. Хорошо скоординированная функция всех глазодвигательных мышц является одним из необходимых условий для формирования бинокулярного зрения.
МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Бинокулярное зрение – это зрение двумя глазами с соединением в зрительном анализаторе одновременно полученных ими изображений в единый зрительный образ. Исследование бинокулярного зрения производится с помощью специальных приборов (четырехточечный цветотест, синоптофор) и безаппаратными методами. В основе работы приборных средств тестирования находится принцип разделения полей зрения каждого из глаз, осуществляемого с помощью цветовых светофильтров или поляроидных устройств. Четырехточечный цветотест (тест Уорса в модификации Фридмана - Белостоцкого), несмотря на его простоту, обладает хорошими диагностическими возможностями. Тест используется для оценки характера зрения (бинокулярное, монокулярное или одновременное) при двух открытых глазах.
В процессе тестирования перед одним глазом пациента помещают красный светофильтр, а перед другим - зеленый и предлагают смотреть на экран прибора с четырьмя светящимися кружками, один из которых красный, два зеленых и один белый. При наличии бинокулярного зрения пациент увидит 4 кружка, причем белый кружок приобретает цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом (лучше видящим глазом). При одновременном зрении будут видны 5 кружков, при монокулярном - либо 2, либо 3 кружка.
Существуют безаппаратные методы определения бинокулярного зрения. Проба с установочным движением. Пациент фиксирует глазами близко расположенный предмет, например карандаш. Затем один глаз заслоняют ладонью. В большинство случаев этот глаз отклоняется кнаружи. Если открыть выключенный глаз, то для осуществления бинокулярного зрения он делает установочное движение в обратную сторону. Способ Соколова ("дыра" в ладони). Из листа бумаги свертывают трубку диаметром около 3 см и помещают ее перед одним глазом. Перед вторым глазом, рядом с дистальным концом трубки, ставят ладонь. При бинокулярном зрении изображения сливаются и пациент видит "отверстие" в ладони.
Проба чтение "карандашом". В нескольких сантиметрах перед носом читающего помещают карандаш в вертикальном положении. Читать, не поворачивая головы, можно только при бинокулярном зрении, так как буквы, закрытые для одного глаза, видны другим и наоборот. Проба с призмой для детей младшего возраста. При наличии способности к бинокулярному зрению приставление к одному из глаз призмы вызывает установочное движение этого глаза, переводящее изображение на центральную ямку сетчатки и устраняющее двоение. Пробы с призмой проводят следующим образом. Ребенку показывают какой-либо предмет, привлекающий внимание. Перед одним глазом помещают и быстро убирают призму в 10 -12 призменных диоптрий. Затем устанавливают и убирают призму перед другим глазом. При наличии бинокулярной фиксации оба глаза после устранения призмы совершают установочное движение. При отсутствии бинокулярного зрения установочное движение либо не возникает, либо совершается только одним ведущим глазом.
Патология бинокулярного зрения. Косоглазие Отсутствие у пациента бинокулярного зрения при двух открытых глазах может внешне проявляться косоглазием. Косоглазие - это отклонение зрительной оси одного глаза от совместной с другим глазом точки зрительной фиксации. Косоглазие может быть явным, мнимым или скрытым ( гетерофория). Явное косоглазие можно определить способом, предложенным Гиршбергом. Способ Гиршберга позволяет выявить отклонение одного глаза от совместной с другим глазом точки зрительной фиксации и ориентировочно определить угол косоглазия, т. е. величину его отклонения, которая обозначается термином «девиация» и выражается в градусах.
Способ Гиршберга Обследуемого просят смотреть двумя глазами на светящийся фонарик или зеркало офтальмоскопа. В это время врач отмечает, где в глазах пациента появляется отражения света (так называемый световой рефлекс). Если световой рефлекс отражается в центре зрачка каждого глаза, значит, косоглазия у обследуемого нет. Если при средней ширине зрачка 3 – 3. 5 мм световой рефлекс будет виден на краю зрачка, то угол косоглазия составит 15 град, между краем зрачка и краем роговицы (лимбом) – 25 – 30 град. , на лимбе – 45 град. , за лимбом на склере – 60 град.
Мнимое или кажущееся косоглазие. Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом. Между ними образуется так называемый «угол гамма» – положительный или отрицательный. При большом угле создается впечатление о наличии косоглазия. В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным «углом гамма» . В случае затруднений с постановкой диагноза помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.
Скрытое косоглазие, или гетерофория, - это косоглазие, которое проявляется только при исключении условий для бинокулярного зрения. При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервномышечного напряжения для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7 -8 призменных дптр и более) ослабленной фузионной способности это может вызывать головну боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию.
В зависимости от причины, вызвавшей косоглазие, его подразделяют на: Первичное – это, косоглазие не связанное с органическим поражением косящего глаза, оно является самостоятельным заболеванием зрительного анализатора и глазодвигательной системы. Вторичное – это, косоглазие, связанное с невозможностью данного глаза участвовать в бинокулярном зрении из-за какого – либо органического поражения (помутнение преломляющих сред, поражение сетчатки и т. д. ) По постоянству проявления косоглазие подразделяют на: Периодическое – это косоглазие с периодическим расстройством бинокулярного зрения и кратковременным отклонением одного глаза. Постоянное – это постоянное отклонение глаза от совместной с другим глазом точки фиксации, приводящее к расстройству бинокулярного зрения.
Содружественное косоглазие Это преимущественно детская патология. Оно возникает обычно в 2 – 3 года у 2 – 3% детей. Важным признаком содружественного косоглазия является сохранение полного объёма движений глазных яблок во всех направлениях. При содружественном косоглазии, как правило, подвижность глаза увеличена из – за гиперфункции одной из глазодвигательных мышц, реже бывает небольшое ограничение подвижности глаза, и никогда не встречается полное отсутствие подвижности глазных яблок в каком – либо направлении, характерное для паралитического косоглазия. У пациентов с содружественным косоглазием нет диплопии; первичный и вторичный углы косоглазия равны по величине.
Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным — угол отклонения здорового глаза. Для определения угла косоглазия удобен метод Гиршберга. Этиологические и патогенетические факторы содружественного косоглазия. Вопросы развития и происхождения косоглазия, вопросы его лечения, интересовали еще Гиппократа, Цельса, Галена. Однако до сих пор этиология и патогенез заболевания еще полностью не изучены. - Наиболее ранней теорией развития содружественного косоглазия была мышечная теория (Грефе, 1854), которая указывала, что анатомические дефекты в наружных мышцах глаза приводят к его неправильному положению. Значит, операция на мышцах должна полностью устранить этот дефект. Но основным в лечении косоглазия является восстановление бинокулярного зрения, а при оперативном вмешательстве на мышцах достигается лишь косметический эффект и только в очень редких случаях происходит спонтанное восстановление бинокулярного зрения.
- В 1886 году Дондерсом была предложена аккомодационная теория. При дальнозоркости в связи с усилением напряжения аккомодации и усиленной конвергенцией развивается сходящееся косоглазие, а при миопии, когда отсутствует напряжение аккомодации и нет импульса к конвергенции - расходящееся. Но эта зависимость бывает не всегда. - Для возникновения косоглазия имеет значение анизометропия, т. е. разная рефракция одного и другого глаза, когда не могут слиться изображения разной величины (анизейкония). Любая аметропия может привести к развитию содружественного косоглазия. - В возникновении косоглазия существенную роль играет низкая острота зрения одного глаза, которая бывает не только при анизометропии, но и при некоторых патологических состояниях (бельмо, катаракта, помутнение стекловидного тела, патология сетчатки и зрительного нерва и т. д. ) врожденного и приобретенного характера. - Современные исследователи считают, что косоглазие является результатом нарушения условно рефлекторной координации движений глаз, которая легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, т. е. в раннем детском возрасте. Это - патология, в основе которой лежат разнообразные факторы. Попытки объяснить патогенез косоглазия каким-либо одним фактором не находят подтверждения в клинике.
Список литературы 1. 2. 3. «Клинические лекции по офтальмологии» С. Н. Басинский, С. А. Егоров «Офтальмология» под редакцией чл. - корр. РАМН, проф. Е. И. Сидоренко «Исследование бинокулярного зрения» Т. Н. Бирич, Л. А. Марченко, А. Е. Чекина.
Скачать презентацию ПАТОЛОГИЯ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ Выполнила врач интерн
Содружественное косоглазие.ppt