ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Лекция Проф. Волкова Л.

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Лекция Проф. Волкова Л. В. 2013

• «Болезни беременности» и послеродового периода - это группа заболеваний или состояний, возникающих в период беременности или после ее окончания и связанных с ней патогенетически

Основные группы «Болезней беременности» и послеродового периода 1) патология плаценты 2) невынашивание (преждевременные роды и аборты или выкидыши) 3) внематочная (эктопическая) беременность 4) гестозы (токсикозы) 5) трофобластические болезни

ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ 1) пороки развития • Наиболее часто в 2) нарушения плаценте имплантации встречаются 3) пороки развития • воспалительные пуповины, амниона процессы 4) плацента близнецов • нарушения 5) расстройства кровообращения • нарушения созревания 6) воспаление или ворсинчатого дерева плацентит • гипоплазия плаценты

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЛАЦЕНТЫ 1) гипоплазия и гиперплазия 2) нарушение созревания ворсинчатого дерева (патологическая незрелость ворсин) 3) необычная форма (окончатая, дву- или многодолевая и др. ) 4) плацента, окруженная ободком или валиком

ГИПОПЛАЗИЯ ПЛАЦЕНТЫ • при доношенной ПЛАЦЕНТА В НОРМЕ: беременности диагностируется, если ППК Масса – 500 г, равен или меньше 0, 10. • Диаметр 18 -20 см • причины - ассоциация с Толщина 2 - 4 см пороками развития плаценты и плода Длина пуповины – 57 - 60 см, толщина 1 -1, 5 см • часто наблюдаются нарушения созревания Околоплодные воды 500 - ворсинчатого дерева, 700 -1 л мл фиброз, иногда патологическая незрелость Коэффициент плацента- • Осложнения: антенатальная плод 0, 13 -0, 19 асфиксия плода

ГИПЕРПЛАЗИЯ ПЛАЦЕНТЫ • Гиперплазия • встречается редко, диагностируется при плаценты при увеличении ППК более отечной форме 0, 20. ГБН • наблюдается при крупных размерах плода (макросомии), многоплодной беременности, гемолитической болезни новорожденного (ГБН), • опухолях • диабете у матери, сифилисе • наличии добавочных долей • тяжелом гестозе

НАРУШЕНИЕ СОЗРЕВАНИЯ ВОРСИНЧАТОГО ДЕРЕВА ИЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ НЕЗРЕЛОСТЬ ВОРСИН несоответствие строения ворсин хориона сроку гестации: 1. Эмбриональные ворсины 2. Гиповаскуляри- зированные хаотичные ворсинки 3. Диссоциирован- ное развитие

НЕОБЫЧНАЯ ФОРМА ПЛАЦЕНТЫ • Двудолевая плацента (pl. bipartite)- два диска обычного строения, соединенные перешейком • • Плацента с добавочными дольками характеризуется наличием чаще всего одной добавочной дольки обычного строения • • Окончатая плацента (pl. fenestrate) - наличие в плаценте участков, лишенных ворсин и представленных только оболочками • • Крайне редко встречается пленчатая плацента (pl. membranacea) - по виду напоминает тонкостенный мешок, при этом наблюдаются значительные кровотечения и преждевременные роды мертвым плодом

ПЛАЦЕНТА, ОКРУЖЕННАЯ ОБОДКОМ (PL. MARGINATA) и ПЛАЦЕНТА, ОКРУЖЕННАЯ ВАЛИКОМ (PL. CIRCUMVALLATA) • на плодовой поверхности имеется беловатое фиброзное кольца или валик • формируется так называемая ассоциация с экстрахориальная плацента, при этом преждевременными размеры хориальной пластинки родами, (ворсинчатого хориона) меньше кровотечениями, базальной (децидуальной оболочки). мертворождениями разделение на гладкий и ворсинчатый хорион происходит на поверхности плаценты, а не по ее краю, как в норме. В месте разделения формируется или плоский переход, или изменения в виде складки – валика.

НАРУШЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ БЛАСТОЦИСТЫ 1. предлежание плаценты ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ 2. приращение плаценты • Краевое предлежание 3. развитие эктопической возникает при слишком низкой беременности имплантации плодного яйца и формировании плаценты в области внутреннего зева матки • Центральное предлежание наблюдается при ее прикреплении над внутренним зевом. • При предлежании во второй половине беременности возникают маточные кровотечения, • а в родах - отслойка плаценты и кровотечения. • Патология возникает в 0, 2 - 0, 9% случаев беременности.

ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ PLACENTA ACCRETA (PL. ACCRETA) • с нарушением ее отделения возникает при глубоком врастании ворсин в миометрий и плотном прикреплении плаценты к матке • Причины: отсутствие или истончение децидуальной ткани (эндометрит, повторные выскабливания) • Осложнения: невозможность самостоятельного отделения (гистерэктомия при невозможности ручного отделения последа), кровотечения, разрыв матки (14% случаев), ассоциация с предлежанием

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПУПОВИНЫ 1. изменения ее размеров • ПЛАЦЕНТА В НОРМЕ: (длинная и короткая) • Масса – 500 г, • Диаметр 18 -20 см 2. пороки развития • Толщина 2 - 4 см сосудов • Длина пуповины – 57 - 60 см, 3. патологическое толщина 1 -1, 5 см прикрепление пуповины • Сосуды пуповины: 2 пупочные артерии, 1 вена, в центре – урахус к плаценте (краевое или (остаток аллантоиса) оболочечное) • Околоплодные воды 500 -700 -1 л мл 4. грыжи пупочного канатика (эвентрация и • Коэффициент плацента-плод 0, 13 - омфалоцеле). 0, 19

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПУПОВИНЫ • Короткая пуповина (менее 40 см): поперечное или тазовое предлежание плода. • меньше 20 см + часто другие ВПР последа и плода • Осложнения: преждевременные роды, мертворождения из-за преждевременной отслойки плаценты, разрыва пуповины или ее сосудов. • Длинная пуповина (70 см и более): • обвитие, узлообразование, чрезмерная обвитие пуповины извитость и выпадение пуповины. • ВПР сосудов пуповины - аплазия артерии пуповины (1, 4% последов): • однояйцевые двойни, мертворождаемость, гипоплазия плода, ВПР плода и последа.

• Патологическое прикрепление пуповины к плаценте (краевое или оболочечное) • при многоплодной беременности • сочетается с ВПР плода и плаценты • Осложнения: гипоплазия, асфиксия, острая анемия плода вследствие разрыва сосудов

ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА • в области пупка через дефект в передней брюшной стенки выходят внутренние органы • Эвентрация - порок, несовместимый с жизнью, почти все внутренности лежат снаружи, грыжевой мешок тонкий и представлен только амнионом • Омфалоцеле - летальность достигает 30 -50%, в грыжевом мешке, состоящем из амниона, вартонова студня и иногда пристеночной брюшины, содержатся петли тонкого, реже – толстого кишечника и печень.

ПАТОЛОГИЯ ПУПОВИНЫ: короткая пуповина, эвентрация, варикозные расширения сосудов пуповины = ложные узлы

ПАТОЛОГИЯ АМНИОНА 1) олигогидроамнион (маловодие) или полигидроамнион (многоводие) 2) амниотические тяжи или сращения (тяжи Симонара) 3) неполная амниотическая оболочка

МАЛОВОДИЕ ИЛИ ОЛИГОГИДРОАМНИОН • возникает при уменьшении объема околоплодных вод, менее чем 500 мл. • Часто - ВПР мочевой системы, почек • Часто - узловатый амнион, амниотические тяжи, аплазия артерии пуповины, короткая пуповина. • выкидыши, преждевременные и затяжные роды, интранатальная асфиксия плода и родовая травма • возможны искривления конечностей, позвоночника, дизрафии у плода, амниотические сращения и вторичная гипоплазия легких.

МНОГОВОДИЕ ИЛИ ПОЛИГИДРОАМНИОН • (0, 12 -5% случаев родов) сопровождается увеличением количества амниотической жидкости от 1, 5 л и более 2 л. • часто наблюдается при нарушении всасывания в кишечнике, • атрезии двенадцатиперстной кишки, • при гемолитической болезни или двойне, • при ВПР ЦНС и хромосомных аберрациях. • способствует предлежанию плода, аномалиям его положения, а также преждевременному излитию околоплодных вод, развитию внутриутробной асфиксии и смерти плода

АМНИОТИЧЕСКИЕ ТЯЖИ И СРАЩЕНИЯ (ТЯЖИ СИМОНАРА) • Причины: воспаление, этому способствуют маловодие, разрывы амниона в ранние сроки беременности. • Тяжи соединяют плодовую поверхность плаценты и поверхность плода, • состоят из соединительной ткани, сходной с амнионом, не содержат сосудов. • часто способствует возникновению пороков развития, нарушению развития плода. • Неполная амниотическая оболочка сочетается с грубыми ВПР плода.

ПЛАЦЕНТА БЛИЗНЕЦОВ: ДИЗИГОТНЫЕ И МОНОЗИГОТНЫЕ БЛИЗНЕЦЫ • Дизиготные близнецы: при имплантации 2 -х оплодотворенных яйцеклеток в матку образуются две отдельные плаценты, два амниотических мешка, т. е. дихориальная диамниотическая плацента

Монозиготные близнецы: при разделении 1 оплодотворенной яйцеклетки • В зависимости от сроков разделения зародыша возможно формирование: 1) дихориальной диамниотической плаценты (разделение в первые 3 дня) 2) монохориальной диамниотической плаценты (разделение на 3 -8 день) 3) монохориальной моноамниотической плаценты (разделение на 8 -13 дни)

• Синдром плацентарной трансфузии у трансфузии близнецов (монохориальная диамниотическая плацента) • Причина: образование анастомозов между сосудами 2 -х плодов, один близнец получает артериальную кровь из сосудов своей плаценты, затем кровь оттекает в вены плаценты другого близнеца. • Исход: смерть близнецов

РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПЛАЦЕНТЕ 1) периворсинковое отложение фибрина – при остановке кровотока в межворсинчатом пространстве: плотный беловатый очаг (неск. см), чаще на периферии, вокруг ворсинок - фибрин, затем - фиброз ворсин. 2) кровоизлияния и ретроплацентарная (краевая, субамниональная) гематома: эритроциты+ фибрин, под гематомой - вдавление ткани, нередко инфаркт - высок риск отслойки и асфиксии плода. 3) тромбозы спиральных артерий, и инфаркты: свежие - темно-красные, старые - желтовато-белые треугольной или неправильной формы Значение: внутриутробная асфиксия, задержка роста и внутриутробная смерть плода.

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПН) • неспособность плаценты поддерживать адекватный гомеостаз между организмами матери и плода • В зависимости от течения: 1) Острая ПН – часы, при отслойке, кровоизлиянии, гематоме, незрелости ворсин хориона 2) Подострая ПН – неск. дней, умеренные кровоизлияния, тромбы 3) Хроническая ПН – месяцы, компенсаторный приростом массы плаценты, патологическая незрелость ворсин, диффузный склероз, кровоизлияния и инфаркты Исходы - острая или хроническая асфиксия, внутриутробная гипотрофия, внутриутробная смерть плода.

ВОСПАЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ – ПЛАЦЕНТИТ • 3) по локализации процесса: • виллит или виллузит - воспаление ворсин хориона • интервиллузит - воспаление • 1) очаговый или межворсинчатого пространства диффузный • базальный децидуит - воспаление базальной пластинки • 2) экссудативный и • хориоамнионит - воспаление продуктивный плодных оболочек • разлитой плацентит - поражение всей плаценты • фуникулит - воспаление пупочного канатика

Инфекционные процессы в плаценте в зависимости от пути проникновения инфекции 1) Восходящие (из влагалища, цервикального канала) 2) Гематогенные (трансплацентарные) 3) Нисходящие (из маточных труб) 4) Из очага воспаления эндометрия (эндометрит) 5) Развивающиеся вследствие амниоцентеза 6) Ретроградные

• ВОСХОДЯЩИЕ ПЛАЦЕНТИТЫ • при проникновении инфекции (чаще бактериальной) через влагалище и шейку матки на фоне вульвовагинитов, цервицитов, при преждевременном разрыве плодного пузыря, длительных родах и истмико- цервикальной недостаточности. • внеплацентарный хориоамнионит с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией: • риск преждевременных родов, (ВУИ) - внутриутробной пневмонии, поражений кожи и глаз плода, гастрита, энтерита и перитонита при вдыхании или заглатывании инфицированных Гнойный хориоамнионит, плацентит, околоплодных вод. абсцесс париетальной оболочки, врожденная пневмония

• Гематогенные плацентиты • при попадании возбудителей (чаще вирусные инфекции, трепонемы, листерии, МБТ, хламидии, токсоплазмы) из кровотока матери. • чаще наблюдается виллузит, повышается риск ВУИ и Виллузит. Интервиллузит внутриутробной смерти плода.

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: АБОРТ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ • Аборт или • Преждевременные выкидыш роды • возникает при прерывании • самопроизвольное прерывание беременности в течение 28 недель беременности в период 28 -37 недель • Ранний аборт - прерывание • Плод при этом весит более 1 кг, рост беременности до 14 недель (12 -16) – его превышает 35 см. Если вес плода 85% выкидышей, в 60% - хромосомные менее 1 кг, но имеются признаки аберрации, ВПР плода и плаценты жизни, то прерывание беременности расценивается как преждевременные • Поздний аборт - в период 14 -28 недель роды, независимо от ее срока. - материнские факторы: разрыв шейки матки, аномалии полости матки, • возрастание доли истмико- гипотиреоз, сахарный диабет, цервикальной недостаточности и хронический нефрит, инфекции, любая других осложнений беременности тяжелая болезнь матери (грипп, крупозная пневмония), наркотики, тяжелый эмоциональный шок

ВИДЫ АБОРТА • САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ • Угрожающий выкидыш - любые маточные кровотечения или самопроизвольный или повышение сократительной спонтанный выкидыш 10 активности матки в первые 20 -20% случаев недель беременности диагностированных • Полный выкидыш - выделяются беременностей все продукты зачатия. (угрожающий, • Неполный аборт - выделяется часть продуктов зачатия, или начавшийся, неполный и наблюдается разрыв плодных полный, привычный, оболочек, это требует несостоявшийся и выскабливания. септический) • Привычный выкидыш - наличие в анамнезе 3 или более спонтанных абортов подряд. индуцированный аборт • Несостоявшийся выкидыш - (по медицинским гибель плода и его задержка в показаниям и желанию) матке на 4 недели и больше. • Синдром мертвого плода - через медицинский аборт (для 2 -4 -6 недель после гибели плода спасения жизни возможно развитие ДВС- синдрома, обильного женщины) кровотечения.

НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ ( «ЗАМЕРШАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ» )- missed abortion • остановка развития и гибель плода (отсутствие сердцебиения) на разных сроках, чаще в 1 триместре (до 13 нед. ) • клинических признаков угрозы прерывания, самопроизвольного аборта нет • • Патоморфология • анэмбриония – отсутствие эмбриона в полости матки после 5 -7 нед. • «замерший плод» - плодное яйцо, эмбрион без признаков жизнедеятельности вследствие недавней гибели

• ПАТОМОРФОЛОГИЯ СА : компоненты плода, плаценты, оболочки, чаще всего - фрагменты децидуальной оболочки и ворсины хориона

ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ВНЕМАТОЧНАЯ) БЕРЕМЕННОСТЬ • имплантация происходит вне эндометрия и полости матки • в шейке матки • в маточных трубах (трубная) • в яичниках • в брюшной полости или малом тазу • Причины: • спайки, сужение просвета труб • половой инфантилизм (короткие трубы, нарушение их перистальтики) • гипоплазия желтого тела яичников • гормональные и внутриматочные контрацептивы • пороки развития матки

ПРЕРЫВАНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ • трубный аборт - яйцо отделяется от стенки трубы и изгоняется в брюшную полость • неполный трубный аборт - зародыш с плацентой остается в просвете трубы • разрыв трубы с выходом яйца в брюшную полость и возникновением опасного кровотечения (5 -6 нед. ) • • Вторичная брюшная беременность - при имплантации зародыша после прерывания трубной беременности. В исходе возможна мумификация погибшего плода, иногда – обызвествление с формированием литопедиона. • Первичная брюшная беременность (казуистические случаи) - при имплантации яйцеклетки на брюшине, сальнике, печени, селезенки, желудке

ГЕСТОЗ (ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННОСТИ) гестоз переводится как «состояние, связанное с беременностью» • 1. Ранние гестозы • 2. Поздние гестозы возникают в 1 -3 месяцы развиваются с 32 -34 беременности, основной недель беременности и механизм развития - подразделяются на чрезмерное раздражение следующие формы- вегетативных центров: фазы: • рвота беременных • водянка • чрезмерная рвота (до 20 • нефропатия раз в сутки) • преэклампсия • птиализм или • эклампсия слюнотечение (до 1 литра слюны в сутки)

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ • ЕРН-гестозы, термин происходит от слов еdema, proteinuria, hypertensia, которые указывают на характерную клиническую симптоматику (нарастающие отеки, протеинурию, гипертензию). • ОПГ-гестозы • Клиническая манифестация поздних гестозов чаще всего наблюдается с 32 -34 недели беременности. • Частота их выше у первобеременных, при многоплодной беременности и составляет около 8 -12%. •

ПАТОГЕНЕЗ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ 1) Патология спиральных артерий матки (неполная инвазия, узкий просвет, атероз). Ишемия плаценты. 2) Гипертензия. ДВС-синдром (массивное выделение тромбопластина, повреждение эндотелия, превичная аномалия тромбоцитов) 3) Поражение эндотелия (спазм, ДВС, иммунные васкулиты) 4) Поражение почек (АТ, ЦИК, ГН, отеки, протеинурия, гипертензия)

• ПРЕЭКЛАМПСИЯ • состояние с развитием гипертензии, альбуминурии или отеков после 20 -й недели беременности и до конца первой недели после родов, характерно появление головных болей и расстройств зрения. • ЭКЛАМПСИЯ • (термин происходит от греческого слова вспышка) - это преобладание в клинических проявлениях преэклампсии поражения головного мозга и судорожного синдрома и комы. • характеризуется появлением одной или более судорог, не имеющих отношения к другим заболеваниям ЦНС (эпилепсии и другой патологии) у больных с преэклампсией во время беременности, родов или в течение 7 суток послеродового периода. • развивается внезапно , сопровождается судорогами, которые провоцируются ярким светом, болью от инъекций, шумом и возникают до родов, во время или после родов. • Устранение преэклампсии и эклампсии возможно при проведении родоразрешения.

• МОРФОЛОГИЯ ЭКЛАМПСИИ • ДВС-синдром • Полиорганная недостаточность • ПЕЧЕНЬ ( 60 -70% случаев): • ПОЧКИ • ПЛАЦЕНТА • В спиральных артериях отсутствуют признаки физиологической трансформации, возможны явления острого атероза – фибриноидного некроза стенки с накоплением пенистых липидсодержащих макрофагов и лимфогистиоцитарной периваскулярной инфильтрацией, возможна преждевременная отслойка плаценты.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭКЛАМПСИИ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ 1. сердечная недостаточность, отек легких У РЕБЕНКА 2. кровоизлияния в мозг, тромбозы, отек мозга и кома 3. ДВС-синдром недоношенность 4. печеночная недостаточность 5. HELLP-синдром, характеризующийся гипоксия наличием триады симптомов - гемолиза, увеличения активности печеночных ферментов и тромбоцитопении. Синдром внутриутробная возникает при тяжелой преэклампсии и гипотрофия эклампсии и является вариантом полиорганной недостаточности 6. почечная недостаточность внутриутробная 7. острый респираторный дистресс-синдром смерть плода 8. кровоизлияние и отслойка сетчатки 9. преждевременная отслойка плаценты

БОЛЕЗНИ ТРОФОБЛАСТА • редкие заболевания, обусловленные трансформацией тканей плаценты и развивающиеся после родов и абортов • 1. Простой пузырный занос • 2. Инвазивный или деструирующий пузырный занос • 3. Хорионэпителиома.

• ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС • это гроздевидное образование, возникающее из тканей плаценты и состоящее из множества пузырьков различной величины (размерами от просяного зерна до вишни), содержащих бесцветную прозрачную жидкость и являющихся увеличенными отечными ворсинами хориона, лишенными кровеносных сосудов.

• ИНВАЗИВНЫЙ ИЛИ ДЕСТРУИРУЮЩИЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС • это интравенозная форма пузырного заноса с вовлечением в процесс вен матки и таза, проникновением пузырного заноса в стенку матки и/ или образованием в отдаленных органах (влагалище, легкие) очагов вторичного роста.

• ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА ИЛИ ХОРИОНКАРЦИНОМА • редкая злокачественная опухоль из хориального эпителия у женщин после пузырного заноса, аборта и родов. • чаще всего развивается в области имплантации в виде темно-багровых, красных или темно-коричневых узлов очень мягкой консистенции с нечеткими границами, пропитанных кровью.

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ПОЛИП • образуется в слизистой оболочке матки на месте задержавшихся в ней частей последа после абортов или родов и состоит из свертков фибрина, децидуальной ткани, которые подвергаются организации. Это приводит к формированию в матке соединительнотканной площадки. • мешает послеродовой инволюции матки, поддерживает воспаление в слизистой и является причиной кровотечений.