Патологические маточные кровотечения Кафедра акушерства и гинекологии Канд

Патологические маточные кровотечения Кафедра акушерства и гинекологии Канд. мед. наук Уквальберг М. Е.

Причины патологических маточных кровотечений n Три основных вида маточных кровотечений – органические кровотечения, связанные с патологией § беременности § матки § яичников § системными заболеваниями – дисфункциональные кровотечения – ятрогенные кровотечения

Причины патологических маточных кровотечений n Ятрогенные кровотечения – связаны с приемом гормональных и негормональных препаратов § непрерывный прием прогестагенов Мини-пили: Чарозетта, Микролют, Эксклютон, применение депо-форм прогестагенов Депо-провера 150 мг, Норплант

Причины патологических маточных кровотечений Ятрогенные кровотечения – ВМК без и с прогестагенами

Причины патологических маточных кровотечений Ятрогенные кровотечения – Комбинированные контрацептивы § Прием антикоагулянтов

Причины патологических маточных кровотечений n Беременность – аборт – эктопическая беременность – трофобластическая болезнь § пузырный занос § хориокарцинома

Причины патологических маточных кровотечений n Нарушения коагуляции – болезнь Вилленбранда – тромбоцитопатии – лейкоз

Причины патологических маточных кровотечений n Эндокринопатии – синдром гиперандрогении – СПКЯ – патология щитовидной железы – сахарный диабет – гормонпродуцирующие опухоли надпочечников и яичников

Причины патологических маточных кровотечений n Воспалительные заболевания – Вульвы – Влагалища – Внутренних половых органов § Эндометрит!!! n Травмы половых органов

Причины патологических маточных кровотечений n Злокачественные опухоли репродуктивной системы n Экстрагенитальная патология § заболевания печени n Функциональные нарушения в системе гипоталамус – гипофиз - яичники

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) n Кровотечения при функциональных нарушениях в системе Г – Я принято называть дисфункциональными – подчеркивая этим отсутствие анатомических изменений в репродуктивной системе

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) n ДМК – «диагноз исключения» Паурстейн, 1985 n Алгоритм постановки данной патологии строится на последовательном исключении причин патологических маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) это такие кровотечения, в основе патогенеза которых лежат нарушения гормонального гомеостаза, но при этом отсутствуют первичные органические заболевания половой сферы и системные заболевания

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) n Этот термин нельзя полностью признать правильным, поскольку, так называемые ДМК – всегда происходят из измененного эндометрия § чаще всего гиперплазированного

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) n ДМК – распространенная гинекологическая патология. Они чаще наблюдаются в так называемые «переходные» периоды жизни женщины – в период полового созревания 10 – 15% § когда происходит становление функции Г- Г-Я-С

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – в перименопаузе 50 – 60% § когда характерно снижение активности половых желез – в репродуктивном периоде ДМК встречаются значительно реже

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) n Схема патогенеза однотипна в разных возрастных группах – нарушение ритма выработки Гн-РГ § соответственно нарушение выработки ФСГ и ЛГ что приводит к ановуляторным циклам с различной степенью зрелости фолликулов

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) n При ановуляции всегда возникает прогестерондефицитное состояние часто сопутствует эстроген дефицитное состояние Ш от пубертата до глубокой менопаузы

Клиническая картина ДМК n Ациклические нарушения менструального цикла (метроррагии) – кровотечения различны по интенсивности – продолжаются более 7 дней – как правило, безболезненны

Клиническая картина ДМК n Циклические нарушения – ритм менструаций сохранен (меноррагии) Ш но циклы ановуляторные Ш или диагностируется недостаточность лютеиновой фазы

Клиническая картина ДМК n Циклические нарушения чаще встречается § в детородном возрасте § в начале перименопаузального периода и переходят в ациклические кровотечения

Клиническая картина ДМК n При любом виде нарушений развивается постгеморрагическая анемия – связано с повышенной ежемесячной кровопотерей § более 80 мл за менструацию

Клиническая картина ДМК n Если ежемесячная кровопотеря не превышает 50 – 60 мл, то женщина нормальной диетой восстанавливает дефицит железа n Кровопотеря более 80 мл в 87% случаев приводит к возникновению железодефицитной анемии

Методы дифференциальной диагностики n Биопсия эндометрия n Трансвагинальное УЗИ n Гистероскопия с биопсией эндометрия

Методы дифференциальной диагностики n МРТ n Тесты функциональной диагностики n Определение уровня гормонов – пролактин – ФСГ – ЛГ

УЗИ органов малого таза n Цель: – размеры матки – наличие патологии матки – состояние эндометрия § гипоплазия или гиперплазия – объем яичников – состояние фолликулярного аппарата

Простая гиперплазия эндометрия

Рак эндометрия IV стадии Очаг гиперваскуляризации по задней стенке матки с гиперваскулярным эндометриальным кровотоком

Лечение ДМК I этап 2. Хирургическая остановка кровотечения – раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки § показана при отсутствии морфологии эндометрия § или гистологическое исследование выполнено более 6 мес. назад

Лечение ДМК II этап Репродуктивный возраст и пременопауза n КОК – до 45 лет n гестагены с 11 -12 дня МЦ 12 -14 дней (дюфастон не менее 20 мгсут, утрожестан 200 -300 мгсут) n этроген-гестагенная ЗГТ

Гиперплазия эндометрия n Избыточная пролиферация эпителиального и стромального компонентов эндометрия n Основные причины – ановуляция § отсутствие прогестерона § монотонная выработка эстрогенов – даже в небольших количествах

Гиперплазия эндометрия – нарушение рецепторной чувствительности к прогестерону и/или эстрадиолу – ожирение и гипергликемия § внегонадное образование эстрогенов из андрогенов в жировой ткани

Гиперплазия эндометрия классификация n Морфологическая классификация ВОЗ, 1994 – Простая ЖГЭ – Атипическая гиперплазия эндометрия § структурная (simplex) § клеточная (complex)

Гиперплазия эндометрия классификация n Структурная АГЭ – simplex – неравномерная, плохо регулируемая пролиферация эпителия – изменения соотношения желез и стромы в пользу желез

Гиперплазия эндометрия классификация n Клеточная АГЭ – complex – развивается чаще на фоне структурной – затрагивается хромосомный аппарат в ядре клетки – имеются патологические митозы – происходит истинная опухолевидная трансформация клетки

Простая ГЭ n Подразделяют на “активную” и “покоящуюся” – в зависимости от выраженности пролиферативных процессов

Простая ГЭ n “Активная” форма § большое количество митозов в клетках эпителия желез и стромы § высокая активность щелочной фосфатазы § появления скоплений “светлых” клеток в железах – эти признаки указывают на интенсивное эстрогенное воздействие

Простая ГЭ n “Покоящаяся” форма – ткань эндометрия имеет сходство с покоящимся, нефункционирующим эндометрием § митозы очень редки или не встречаются – возникает в условиях длительного низкого уровня эстрогенов

Атипическая гиперплазия эндометрия n При отсутствии лечения прогрессия АГЭ в рак отмечается при – структурной форме в 8% – клеточной форме в 29%

Лечение простой ГЭ n Монофазные КОК – до 45 лет n Гестагены с 14 дня МЦ на 12 -14 дней n Гормональная внутриматочная система «Мирена» n При наличии климактерического синдрома – ЗГТ § обязательно с гестагенным компонентом

Лечение простой ГЭ n Через 6 месяцев от начала лечения при клиническом улучшении – контроль состояния эндометрия на УЗИ – продолжение терапии n При отсутствии клинического эффекта – гистероскопия с повторной биопсией эндометрия

Лечение АГЭ n Ранее была тактика невмешательства – наблюдение и симптоматическая терапия – повторные ЛДВ n Со временем сменилась радикальным подходом – удаление матки с придатками в любом возрасте

Лечение АГЭ n Увлечение гормонотерапией n На сегодня – индивидуальный подход к применению гормональной терапии и/или операции § в зависимости от возраста § морфологической формы АГЭ

Лечение АГЭ репродуктивный возраст n I этап Медроксипрогестерон (МПА) 6 месяцев – Структурная АГЭ § § МПА 500 мг 3 раза в неделю – 2 месяца ЛДВ МПА 500 мг 2 раза в неделю – 2 месяца МПА 500 мг 1 раз в неделю – 2 месяца

Лечение АГЭ репродуктивный возраст – Клеточная АГЭ § МПА 500 мг в день – 2 месяца § ЛДВ § МПА 500 мг 3 раза в неделю – 2 месяца § МПА 500 мг 2 раза в неделю – 2 месяца

Лечение АГЭ репродуктивный возраст n II этап – КОК 6 -8 месяцев n III этап – планирует беременность – стимуляция овуляции – не планирует беременность § монофазные КОК § гестагены во 2 -ю фазу МЦ

Лечение АГЭ перименопауза n МПА 500 мг в день – 2 месяца n ЛДВ – при положительном эффекте – продолжение терапии – при отсутствии эффекта – экстирпация матки с придатками n В случае наличия факторов риска развития рака эндометрия – экстирпация матки с придатками

Лечение АГЭ постменопауза n По возможности – экстирпация матки с придатками – спорный вопрос!? n Гормонотерапия – при наличии тяжелой экстрагенитальной патологии

Альтернативные методы лечения патологических МК n Агонисты Гн-РГ – Бусерилин, диферелин … n Антигонадотропины – Даназол

Альтернативные методы лечения патологических МК n Аблация эндометрия – лазерная – диатермическая – баллонная

АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ лазерная электрическая коагуляция резекция вапоризация

Факторы риска развития рака эндометрия n n Ранняя менархе Гормональные нарушения РС – – – n n ановуляция бесплодие гормонально-активные опухоли яичников Нерожавшие женщины Поздняя менопауза

Факторы риска развития рака эндометрия n Обменные нарушения – ожирение – сахарный диабет n Артериальная гипертензия n Низкая физическая активность n Терапия тамоксифеном

Факторы уменьшающие развитие рака эндометрия n n n Большое количество родов Продолжительное кормление грудью Прием КОК Диета с низким содержанием жира и высоким содержанием растительных продуктов Высокий уровень физической активности