Патологическая физиология системы внешнего дыхания Доцент к м

Патологическая физиология системы внешнего дыхания Доцент, к. м. н. Кучук Э. Н.

Определение u Внешнее дыхание -процесс поступления кислорода из атмосферного воздуха в кровь легочных капилляров и выделение из нее углекислого газа в атмосферу

ОСНОВНАЯ ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ u Обеспечение обмена газов (О 2 И СО 2) между кровью и внешней средой (альвеолярным воздухом) в соответствии с метаболическими потребностями организма и поддержание нормального газового состава артериальной крови

Газы артериальной крови u р. О 2 в норме составляет 90 мм. рт. ст в 20 лет и 70 мм. рт. ст. в 70 лет Pa. O 2 = 104. 2 - (0. 27 x возраст в годах) При снижении – гипоксемия р. СО 2 в норме 35 -45 мм. рт. ст, При повышении – гиперкапния, наблюдается при нарушении вентиляции р. Н в норме 7. 35 – 7. 45 Pa. O 2 + Pa. CO 2 = 140 mm Hg

Парциальное давление и напряжение газов в альвеолярном воздухе u РАО 2 u РАСО 2 110 мм. рт. ст. или 15 к. Па, 40 мм. рт. ст. или 5 к. Па

Для обеспечения нормального газообмена в легких необходимо u Вентиляция альвеол и поддержание постоянства газового состава альвеолярного воздуха u Адекватная перфузия легких u Постоянная диффузия О 2 и СО 2 через альвеоло-капиллярную мембрану

Система дыхания (компоненты) u Центральное управление u Нейромышечная передача u «Респираторные мехи» - грудная клетка и мышцы u Легкие

Дыхательный центр Физиологическое понятие – ряд ядер продолговатого мозга, генерирующих дыхательный ритм u Обратная связь – химическая и объемная – Химическая: u p. H, PCO 2 – рецепторы продолговатого мозга; u. O 2 – рецепторы каротидных синусов – Механическая: u. Рецепторы растяжения легких (рефлекс Геринга-Бреера) u

Респираторные «мехи» u Нейромышечная передача – Диафрагмальные нервы – Спинной мозг, межреберные нервы u Грудная клетка u Дыхательные мышцы – Основные (диафрагма, межреберные мышцы, мышцы передней брюшной стенки) – Вспомогательные

Легкие 23 генерации дыхательных путей 17 – проводящие 6 – зона газообмена u 300 млн альвеол u Поверхность > 80 м 2 u Анатомическое мертвое пространство – 2, 2 -2, 5 мл/кг u

Типовые нарушения в системе внешнего дыхания включают u Нарушения альвеолярной вентиляции u Нарушения легочного кровотока u Нарушения вентиляционноперфузионных соотношений u Нарушения диффузионной способности легких u Нарушения механизмов регуляции дыхания

Нарушения альвеолярной вентиляции u Гиповентиляция u Гипервентиляция u Неравномерная вентиляция

Альвеолярная гиповентиляция u Типовая форма нарушения внешнего дыхания, при которой объем альвеолярной вентиляции не соответствует газообменным потребностям организма Причины: нарушения биомеханики дыхания, регуляции дыхания

Гиповентиляция u Уравнение альвеолярного газа (PB - PH 2 O)*Fi. O 2 = PAO 2 + PACO 2*(Fi. O 2 + 1 - Fi. O 2 R ) PB – атмосферное давление PH 2 O – давление насыщения водяных паров (47 мм. рт. ст. ) Fi. O 2 – содержание кислорода в дыхательной смеси PA O 2 – альвеолярное парциальное давление кислорода PA CO 2 – альвеолярное парциальное давление углекислого газа R – дыхательный коэффициент — отношение объёма углекислого газа, выделенного за определенное время при дыхании, к объёму поглощённого за то же время кислорода. Характеризует особенности газообмена и обмена веществ у животных и растений PA-a. O 2 = [147 - 1. 25 Pa. CO 2] - Pa. O 2 + Pa. CO = 140 mm Hg 2

Легочная гиповентиляция u Рестриктив u Обструктив ного типа u Обструк ция ВДН u Обструк ция НДП u Легочн ая u Смешанного типа u Внелего чная

Альвеолярная гиповентиляция обструктивного типа Возникает при повышении неэластического (резистивного, аэродинамического) сопротивления движению воздуха по дыхательным путям u 1. при снижении проходимости дыхательных путей (ВДП и НДП) u 2. при повышении скорости движения воздуха по дыхательным путям (кашель, быстрый выдох)

Причины снижения проходимости ВДП 1. Обструкция ВДП частичная либо полная (при западении языка при судорогах, коме, обтурация пищей при глотании, отек гортани, У новорожденных – аспирация околоплодных вод, мекония, слизи ) u 2. Сдавление (компрессия) ВДП (при заглоточном абсцессе, зобе, опухолях средостения, при рубцовом стенозе гортани или трахеи) u 3. Спазм мышц гортани (при попадании инородных тел) u

Изменение характера дыхания при снижении проходимости ВДП u Инспираторная одышка (замедление фазы вдоха), стенотическое дыхание , вследствие запаздывания рефлекса Геринга-Брейера

Причины снижения проходимости НДП Спазм мелких бронхов и бронхиол u Утолщение слизистой бронхов (гипертрофия мышц, гипертрофия желез, отек) u Обтурация НДП (слизь, кровь, рвотные массы, инородные тела) u Сдавление НДП (плеврит, перикардит, опухоли легких) u Снижение эластичности легких (при эмфиземе) u

Типы обструкции НДП от причины u Бронхитический (1, 2) u Эмфизематозный (5) ВОЗНИКАЕТ ЭКСПИРАТОРНЫЙ КОЛЛАПС НДП И ФОРМИРУЮТСЯ «ВОЗДУШНЫЕ ЛОВУШКИ»

Схема формирования воздушных ловушек Рi Рi = Рпл норма Рпл Рпл Рi Рi < Рпл Бронхит астма Рi Р пл> Р I эмфизема

Основные проявления обструктивной гиповентиляции u Снижение ПОС, МОС 25, МОС 50, МОС 75 u Снижение индекса Тиффно отношения объема форсированной ЖЕЛ у объему форсированного выдоха за 1 сек u Увеличение остаточного объема (ОО)

Изменение характера дыхания при снижении проходимости НДП u Экспираторная одышка (затруднение фазы выдоха)

Спирометрия 5, 0 Инспираторная емкость Объем (л) Резервный объем вдоха Жизненная емкость 3, 0 2, 5 Дыхательный объем 1, 25 Функциональная остаточная емкость Остаточный объем 0 Резервный объем выдоха Тотальная емкость легких

Альвеолярная гиповентиляция рестриктивного типа При снижении растяжимости легочной ткани, расправляемости легких u Уменьшение эластических сил легких u Увеличение эластического сопротивления дыханию Эласт. силы и эласт. сопротивление действуют разнонаправленно

Показатель растяжимости легочной ткани– основной показатель, который снижается при рестриктивных нарушениях u Δv/Δp – показатель изменения объема легких при изменении транспульмонального давления на 1 см. водного столба (в норме составляет 200 мл. /см. вод. столба)

Эластические силы TLC Грудная клетка 100 ЖЕЛ (%) 75 Респираторная система 50 FRC 25 RV Легкие 0 -40 -20 0 20 40

Эластическая составляющая (изменения при вдохе) Объем (л) 7 6 Тотальная емкость легких 5 α 4 3 α 2 C = Δv/Δp растяжимость Остаточный объем 1 -60 -30 0 30 60 90 120

Эластические силы – способствуют расправлению альвеол Эластические свойства тканей u Силы поверхностного натяжения - сурфактант Секретируется альвеолоцитами II типа u Дипальмитоилфосфатидилхолин u Выстилает альвеолы u Уникальное поверхностное натяжение: u – Оно очень низкое – Но зависит от площади поверхности: Увеличивается при увеличении площади u Снижается при уменьшении площади u Характеризуются растяжимостью (комплайнс), для легких

Физиологическое значение сурфактанта u Увеличивает растяжимость легких u Препятствует спадению альвеол u Сохраняет альвеолы от избыточного пропотевания жидкости u Обеспечивает нормальную диффузию О 2

Эластическое сопротивление (препятствует расправлению) зависит от: u Величины дыхательного объема u Растяжимости легочной ткани(чем больше растягиваются легкие, тем больше эластическое сопротивление дыханию), состояния плевральной полости, подвижности грудинно-реберных сочленений

Региональные различия комплайнса (способности к растяжению) n В верхушках легких альвеолы более расширены – меньше способность к дополнительному расширению n В нижних отделах объем альвеол меньше, больше способность к расширению Плевральное давление (FRC) Растяжимое DV Объем DV Жесткое Транспульмональное давление, см Н 2 О

Сопротивление и эластические силы u Сила эластической отдачи легких держит бронхи открытыми Дыхательные пути u Низкая эластичность – увеличение сопротивления: ХОБЛ

Рестриктивные нарушения по причинам Легочные – различные забол-я легких Пневмония, пневмосклероз, фиброз, интерстициальный отек, дефицит сурфактанта u Внелегочные – Плевриты, пневмоторакс, гидроторакс, экссудат, Нарушение подвижности суставов грудной клетки, травмы грудной клетки с болевым синдромом, Сдавление извне с ограничением подвижности u

Изменение характера дыхания при альвеолярной гиповентиляции рестриктивного типа u Глубина вдоха уменьшается, частота дыхания увеличивается (Поверхностное дыхание)

Основные проявления u Снижение показателя растяжимости легочной ткани (Δv/Δp – показатель ( изменения объема легких при изменении транспульмонального давления на 1 см. водного столба (в норме составляет 200 мл. /см. вод. столба) u Снижение ЖЕЛ u Снижение МВЛ

Альвеолярная гипервентиляция u Типовая форма нарушения дыхания , при которой вентиляция превышает уровень, необходимый организму

Причины u Пассивная гипервентиляция – избыточная ИВЛ u Психогенная – при стрессе u Церебральная – при органических повреждениях мозга(кровоизлияния, ишемия, опухоли, сотрясения) u Рефлексогенная – при гипертермии, боли

Проявления Гипокапния – артериальная гипотензия, нарушен. коронарного и мозгового кровотока, нарушение диссоциации Нв. О 2 Респираторный алкалоз Снижение потребления О 2 тканями – гипоксия Дисбаланс ионов (Гипер Na-емия, гипо Са – емия, гипо К–емия, гипо Мg-емия ) Повышение нервно – мышечной возбудимости (судороги мышц) Парестезии вследствие ишемии мозга и ионного дисбаланса

Нарушения легочного кровотока u Типовая форма патологии системы внешнего дыхания, при котором возникает несоответствие между уровнем кровотока в малом круге кровообращения и альвеолярной вентиляцией за определенный период времени

Соотношение вентиляции и перфузии V/Q = 0 Низкое «Шунт» V/Q Перфузия (Q) Норма V/Q = ∞, «Альвеолярное мертвое пространство» Вентиляция (V)

В норме соотношение V/Q составляет 0, 8 (допускается шунтирование 2% кровотока) u Низкие значения V/Q –снижена вентиляция нормально кровоснабжаемых участков u V/Q =0 – вентиляция отсутствует, шунтирование справа налево u V/Q = ∞ - нет кровотока, мертвое пространство

Региональные различия V/Q

Виды нарушений легочной перфузии (V/Q = ∞ ) u u Гипотензивный Нар. регионарной перфузии Внелегочное шунтирование кровотока (сброс справа на лево) тетрада Фалло ПЖН u Нар. общей перфузии: Гиповолемия Снижение ОЦК при шоке, коллапсе u Гипертензивный – при ишемии или венозной гиперемии МКК

Гипертензивный вид (легочная гипертензия) u u u Прекапиллярная форма (снижение притока крови в МКК) Спазм артериол в МКК (рефлекс Эйлера – Лилестранда при уменьшении вентиляции, (ХОБЛ), при ТЭЛА (обструкция л. а. ), васкулитах) Облитерация, склерозирование артериол МКК Сдавление артериол МКК (эмфизема) При повышении внутриальвеолярного давления (приступы кашля) u u Посткапиллярная (нарушение оттока крови из легочных вен) Левожелудочковая недостаточность Пороки митрального клапана Сдавление легочных вен аневризмой, опухолями, спайками

Легочная гипертензия u Увеличение среднего АД в легочной артерии более 20 мм. рт. ст. в покое и более 30 мм. рт. ст. при нагрузке. u Легочная гипертензия по частоте занимает 3 -е место среди сердечно -сосудистой патологии после 50 лет (после ИБС и АГ)

Проявления Прекапиллярная форма Рефлекторное падение системного АД вследствие вазодилятации, брадикардия, депонирование крови в селезенке (рефлекс Парина) u Посткапиллярная форма Рефлекторный спазм артериол предохраняет от гиперперфузии и отека легких – (рефлекс Китаева), что усугубляет нарушения легочной перфузии u

Смешанная (пре- и проскапиллярная) форма u ВПС, шунтирование слева направо – дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, ПЖН = хроническое легочное сердце

u Ингаляция О 2 не дает эффекта – не повышается оксигенация артериальной крови – тест на наличие данных нарушений (в отличие от нарушений вентиляции)

Нарушение диффузии u Диффузионная способность легких (ДЛ) определяется количеством газа, (О 2 или СО 2), проходящим через альвеоло – капиллярную мембрану за 1 мин при разности парциальных давлений газа по обе стороны мембраны, равным 1 мм рт. ст. ДЛ О 2 в норме 15 -20 мл. О 2 мин/мм. рт. ст.

u ДЛ СО 2 в 20 раз больше ДЛ О 2, поэтому при нарушениях диффузионной способности легких развивается гипоксемия, но не гиперкапния

Причины снижения ДЛ по О 2 u Увеличение диффузионного расстояния u Снижение растворимости О 2 вследствие нарушения образования сурфактанта

Увеличение диффузионного расстояния u Утолщение интерстиция (ОЛЖН, вдыхание NH 3, Cl 2, фосгена, серного газа) u Скопление жидкости в альвеолах (пневмония, легоч. кровотеч, РДС, отек легких) u Утолщение стенок капилляров (атеросклероз, сахарный диабет)

Схема увеличения диффузионного расстояния 1. Нормальное соотношение между капиллярами и альвеолами 2. Утолщение стенки альвеол 3. Утолщение стенки капилляров 4. Внутриальвеолярный отек 5. Интерстициальный отек 6. Расширение капиллярных сосудов

Снижение растворимости О 2 вследствие нарушения образования сурфактанта u Ионизирующее излучение u Вдыхание озона, чистого О 2 u Разрушение, нарушение синтеза сурфактанта (РДС взрослых или новорожденных) u Нарушение кровоснабжения легких

Пневмокониозы u u Асбестоз – асбест Силикоз – кремний Беррилиоз – бериллий Антракоз – уголь u u u Интерстициальный отек Утолщение стенок капилляров Разрушение и нарушение продукции сурфактанта u Выраженная гипоксемия

Тест на нарушение ДЛ u Произвольная гипервентиляция u Увеличение потребности в О 2 на работу дыхательных мышц u Снижение О 2 , СО 2 не изменяется

ХОБЛ – звенья патогенеза Альвеолярная гиповентиляция u u Уменьшение проходимости НДП Увеличение мертового пространства Легочная гипертензия вазоконстрикция рефлекс Эйлера. Лилестранда Эмфизема, разрушение альвеол, разрушение легочного сосудистого русла Гиперкапния Вторичный гиперальдостеронизм Задержка Na и воды, Повышение сердечного выброса, вязкости крови из-за полицитемии Нарушение оксигенации крови гипоксемия Внутрилегочное шунтирование Увеличение диффузионного расстояния

Патогенез легочного сердца Хронические заболевания легких Нарушение кровотока в бассейне легочной артерии Гипоксия Полицитемия и повышение вязкости крови Легочная гипертензия Гипертрофия и дилятация правого желудочка Правожелудочковая недостаточность Ацидоз и гиперкапния

Принципы лечения ХОБЛ и сопутствующей легочной гипертензии 1. Устранить альвеолярную гипоксию – длительная оксигенотерапия с помощью концентраторов (пермеаторов) кислородааминофиллин. u 2. Аминофиллин u 3. Применение вазодилятаторов u Диуретики – уменьшение ОЦК u Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем) u Антикоагулянты u Хирургическое лечение – трансплантация легких и комплекса «сердце - легкие» u

Прогноз u Пятилетняя выживаемость больных с ХНЗЛ и средним давлением в ЛА 25 мм. рт. составляет 10 -15%, а при 30 -45 мм. рт. ст. - 60%. При первичной легочной гипертензии пятилетняя выживаемость больных составляет 22 -38%

Нарушение регуляции дыхания u Нарушения афферентной регуляции u u Нарушения эфферентной регуляции Повреждение ДЦ Травмы, опухоль, кровоизлияния, отек, ишемия, интоксикация

Нарушения афферентной регуляции Дефицит возбуждающей отравление наркотиками, этанолом; афферентации – мало стимулов для ДЦ синдром Пиквика Синдром асфиксии новорожденных Избыток возбуждающей афферентации Стресс, невроз, истерия, боль Избыток тормозной афферентации – угнетает Сильная боль при травмах ГК, плевритах Раздражение слизистой ДП хол. воздухом, раздр. веществами, Хаотическая афферентация – «Вегетативные бури» при шоке, инфаркте, ожогах, интоксикации ДЦ рассогласование работы регуляции

Синдром Пиквика Синдром сонного апноэ Проявляется: u Патологической сонливостью независимо от времени суток u Гиповентиляцией и апноэ u Выраженное абдоминальное ожирение u Гиповентиляция связана с увеличением порога возбудимости центральных хеморецепторов

Синдром асфиксии новорожденных u. У недоношенных детей и детей в возрасте 2 -4 месяца вследствие низкой возбудимости центральных хеморецепторов к О 2 и СО 2

Нарушение эфферентной регуляции дыхания – при повреждении эфф. путей к дыхательным мышцам Поражение кортико Утрата призвольного – спинальных путей компонента дыхания, «машинообразное» дыхание Поражение бульбоспинального тракта или пров. путей от травма, ишемия, рассеянный склероз, полиомиелит Нейро-миогенные расстройства невриты, ботулизм, миастения, кураре ДЦ к диафрагме (мотонейронов СМ, м-р нервов, блок синапсов) Синдром «проклятия Ундины»

Синдром «проклятия Ундины» u Унда – волна, Ундина - русалка u Нарушение автоматической регуляции дыхания при сохранении произвольного (коркового) компонента

Синдром «проклятия Ундины»

Дыхательная недостаточность –патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не способна поддерживать нормальный газовый состав артериальной крови либо это достигается за счет включения компенсаторных механизмов u Диагностические критерии : u – Pa. O 2 < 60 мм. рт. ст. и/или – Pa. CO 2 > 50 мм. рт. ст. .

От быстроты развития u ОДН – несколько минут, часов (может переходить в ХДН) u Подострая ДН –несколько дней, недель u ХДН – месяцы, годы (может приобретать признаки ОДН)

Клинические формы дыхательной недостаточности Первично гипоксемическая (Паренхиматозная) Нарушение процессов газообмена в легких u Первично гиперкапническая (Гиповентиляционная) Нарушение внешней вентиляции Смешанная

Причины гипоксемии u Гиповентиляция u Несоответствие вентиляции и перфузии u Шунтирование легочного кровотока u Ограничение диффузии газов через альвеолярнокапиллярную мембрану u Низкое содержание кислорода в смешанной венозной крови u Низкое парциальное давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Основные проявления гипоксемии u Одышка u Цианоз u Стимуляция эритропоэза u Вторичный эритроцитоз

Основные проявления гиперкапнии Одышка u Угнетение ЦНС u Нарушение ритма сна u Сильная головная боль ночью (повышается внутричерепное давление) u Нарушение координации движений, тремор u Усиление потливости (после еды, незначительной физ, нагрузки и ночью) u

Основные проявления гипоксемии и гиперкапнии u Цианоз (центральный, диффузный, теплый) u Одышка u Развитие легочного сердца, отеки в БКК

РДС – синдром взрослых u «Синдром гиалиновых мембран» , «влажное легкое» - представляет собой острую дыхательную недостаточность вследствие повреждения альвеоло – капиллярных мембран и нарушение синтеза сурфактанта под влиянием различных факторов

ОРДС 21. 10. 03 27. 10. 03 23. 10. 03 22. 10. 03 24. 10. 03

Причины развития РДС взрослых Сепсис u Шоковые состояния u Тяжелые легочные инфекции u Иммунокомплексные васкулиты u Обширные хирургические вмешательства (пересадка сердца) u Вдыхание токсичных газов (фторотановый наркоз, О 2 в высоких концентрациях) u Аспирация воды, желудочного содержимого u

Повреждающие агенты Повреждение альвеолокапиллярной мембраны Повреждение эпителия альвеол Повреждение капилляров Недостаточность сурфактантной системы проницаемости Выход в интерстиций Н 2 О, белков, клеток крови Спадение альвеол Интерстициальный отек Растяжимости и вентиляции Диффузии О 2 артериальная гипоксемия проницаемости Выход в интерстиций Н 2 О, белков, фибрина Внутриальвеольрный отек Образование внутри альвеол гиалиновых мембран (пленок фибрина) Диффузии О 2

Стадии острой механической асфиксии Стади ЦНС: сознание, я рефлексы Тонус ВНС Состояние ССС Дыхание 1. + возбуждение СНС ЧСС АД Инспираторная одышка 2. +/- ПНС ЧСС АД Экспираторная одышка 3. Непроизволь ное сокращение мышц Наруш ение регуля ции ЧСС АД Угнетение ДЦ, гаспингдыхание, остановка

Спасибо за внимание!

`

Резистивная составляющая НОРМА ХОБЛ

Резистивная составляющая ХОБЛ Европейсткая 1. FEV 1≥ 70% N : легкая 2. FEV 1=50 -69% N : умеренная 3. FEV 1<50% N : Тяжелая Американская 1. FEV 1 ≥ 50% N : Стадия I 2. FEV 1=35 -49% N : Стадия II 3. FEV 1<35% N : Стадия III

Постоянная времени CStat Pdyn Pi PStat R Δp = ΔP 0*e–t/τ Давление (см. вод. ст. ) 25 20 Pi PStat 15 10 5 Δp ≤ 5%ΔP 0 0 t ≥ 3τ Время (с)

У здоровых взрослых: С = 0, 1 л/см Н 2 О u R = 5 -8 см Н 2 О/л/с u Постоянная времени = 0, 1*5 = 0, 5 -0, 8 с u u 3 постоянных времени – 1, 5 – 2 сек.

Показатели респираторной механики Нормальные значения Частота дыхания Дыхательный объем новорожденн ые взрослые 30 -40 15 7 мл/кг МОД 230 мл/кг 70 мл/кг ЖЕЛ 40 мл/кг 50 -60 мл/кг ФОЕ 27 -30 мл/кг

Показатели респираторной механики Нормальные новорожден значения ные взрослые Удельная растяжимость легких (1 л) 67 мл/см H 2 O Общая растяжимость легких 5 мл/см H 2 O 100 мл/см H 2 O 260 мл/см H 2 O 4, 8 мл/см H 2 O 80 мл/см H 2 O Удельная растяжимость грудной клетки (1 л) Растяжимость респ. системы

Показатели респираторной механики Нормальные новорожден значения ные Общее сопротивление 30 -50 см H 2 O/л в мин Постоянная 0, 12 времени (с) взрослые 4 -5 0, 5 VD/VT 0, 3 -0, 5 0, 3 Шунт 10% 1 -3%

Легочный кровоток: зоны Веста u Зона 1 альвеолярное артериальное Зона 2 венозное расстояние Зона 3 Кровоток Зона 1 у здорового человека отсутствует Ра – давление в артериолах PA – давление в альвеолах Pv – давление в венах

150 Соотношение вентиляции и перфузии 54 PO 2 Содержание СO 2 44 100 75 50 34 PCO 2 24 25 Содержание 2 O 0 0, 001 14 0, 01 0, 1 1 10 100 Соотношение вентиляции и перфузии (V/Q) 1000 Содержание газов (мл/дл) Парциальные давления (мм. рт. ст. ) 125

Шунт QS QT = (Cc. O 2 – Ca. O 2) (Cc. O 2 – Cv. O 2) *100% Ca. O 2 = 1, 34*Hb*S 02 + 0, 03*PO 2 100% O 2 - QS/QT = (760 – Pa. O 2)/20 - Альвеолярно-артериальный градиент парциальных давлений кислорода - соотношение Pa. O 2/Fi. O 2 >400 Pa. O 2 = 104. 2 - (0. 27 x возраст в годах)

Газообмен: оксигенация u Факторы, влияющие на оксигенацию - Среднее давление в дыхательных путях (MAP) - MAP = K (PIP-PEEP) [TI / (TI+TE)] + PEEP - Фракция кислорода в газовой смеси (FIO 2)

Газообмен: оксигенация u Зависимость MAP - Pa. O 2 нелинейная; а имеет вид Ра. О 2 перевернутой параболы – Низкое MAP: u Ателектазы--> низкое Pa. O 2 – Высокое MAP: – гиперинфляция--> нарушения V/Q; шунт, гиповентиляция из-за перерастяжения альвеол – Снижение сердечного выброса -> снижение доставки кислорода несмотря на достаточное Pa. O 2 МАР

Газообмен: вентиляция u Факторы, влияющие на вентиляцию Удаление СО 2 – Пропорционально альвеолярной вентиляции (VA), которая зависит от дыхательного объема (VT) и частоты (BR) – Изменения Vt более значимы, чем BR

Альвеолярная вентиляция За дыхательный цикл Альвеолярная вентиляция = Vt – Vd u Минутная альвеолярная вентиляция (мл/мин) (Vt – Vd) * BR BR – частота дыхания, мин-1 Vt - дыхательный объем Vd – объем мертвого пространства u

Причины несостоятельности вентиляции Баланс между энергетической ценой и возможностями системы внешней вентиляции u Слишком высокая цена u Несостоятельность «респираторных мехов» u

Запрос 0, 863*VCO 2 МОД = Pa. CO 2*(1 - VD/ VT) n n Минутный объем дыхания (100 мл/кг) Мертвое пространство (2, 2 мл/кг) Уровень метаболизма Лимит – сопротивление дыхательных путей, константа времени, авто-ПДКВ

Работа дыхания 0, 25 f= 0, 20 √ 1+2 a τ (VA/VD - 1) 2 a τ Работа по преодолению сил динамического сопротивления 15 0, 15 Работа по преодолению сил эластического растяжения 0, 10 Суммарная работа дыхания 0, 05 Оптимальная частота дыхания 0, 00 0 10 20 30 Частота дыхания (в минуту) 40 50

Несостоятельность вентиляции u Нагрузка – Сопротивление – Растяжимость легких – Растяжимость грудной клетки – Объем минутной вентиляции u «Дыхательные мехи» – Центральный контроль – Нейромышечная проводимость – Мышечная слабость

Несостоятельность вентиляции u Нагрузка – Сопротивлени е – Растяжимость легких – Растяжимость грудной клетки – Объем минутной вентиляции – Бронхоспазм – Скопление секрета – Отек слизистой дыхательных путей – Обструкция верхних дыхательных путей

Несостоятельность вентиляции u Нагрузка – Сопротивление – Растяжимость легких – Растяжимость грудной клетки – Объем минутной вентиляции – Отек – Пневмония – Ателектаз – Авто-ПДКВ

Несостоятельность вентиляции u Нагрузка – Сопротивление – Растяжимость легких – Растяжимость грудной клетки – Объем минутной вентиляции – Плевральный выпот – Пневмоторакс – Ожирение – Асцит – Переломы ребер – Вздутие живота

Несостоятельность вентиляции u Нагрузка – Сопротивление – Растяжимость легких – Растяжимость грудной клетки – Объем минутной вентиляции – Сепсис – ТЭЛА – Гипералиментация

Несостоятельность вентиляции u «Дыхательные мехи» – Центральный контроль – Нейромышечная проводимость – Мышечная слабость

Несостоятельность вентиляции u «Дыхательные мехи» – Центральный контроль – Нейромышечная проводимость – Мышечная слабость – Передозировка седативных препаратов – Гипотиреоз – Повреждение ствола мозга – Центральные расстройства дыхания во время сна

Несостоятельность вентиляции u «Дыхательные мехи» – Центральный контроль – Нейромышечн ая проводимость – Мышечная слабость – Повреждения спинного мозга – Повреждения диафрагмальных нервов – Синдром Жулиана. Барре – Боковой амиотрофический склероз – Миастения – Релаксанты

Несостоятельность вентиляции u «Дыхательные мехи» – Центральный контроль – Нейромышечная проводимость – Мышечная слабость – Дистрофия – Электролитные расстройства – Истощение – Миопатия – Гипоксия – Гипоперфузия

Методы исследования

Гипоксемия «Белая» рентгенограмма Отек легких ОРДС Вирусная пневмония Жировая эмболия Пневмония Ателектазы «Черная» рентгенограмма Обострение ХОБЛ ТЭЛА Микроателектазы

Двусторонняя пневмония

Отек легких 0, 57 A ? P

ОРДС Критерии СОЛП ОРДС Начало острое Рентгенологическая картина Двусторонняя инфильтрация Оксигенация Pa. O 2/Fi. O 2 < 300 Pa. O 2/Fi. O 2 < 200 Давление заклинивания легочной артерии ≤ 18 мм. рт. ст. , отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности

Легочная механика

ТЭЛА