«Патологическая анатомия заболеваний почек» Доцент кафедры патологической анатомии, к. м. н. Пасечник Д. Г.
Нормальная анатомия
Нефрон
Строение клубочка
Клубочковый фильтр
Юкстагломерулярный аппарат
Юкстагломерулярный аппарат Снижение артериального давления Увеличение резистентности эфферентной артериолы Снижение гидростатического давления в клубочке Активация macula densa, выброс ренинаангиотензина II Увеличение клубочковой фильтрации Снижение уровня Na в моче Расслабление афферентной артериолы
Этапы образования мочи Клубочковая фильтрация Реабсорбция Секреция Концентрация
Основные функции почки и связанные с ними клинические симптомы поражения почек 1. Выведение продуктов азотистого обмена ( азотемия, уремия) 2. Регуляция уровня воды, натрия и калия в организме ( артериальная гипертензия, отеки, изменения уровня электролитов) 3. Регуляция кислотно-щелочного равновесия - адсорбция бикарбоната и секреция электролитов, ионов Н ( почечный ацидоз, алкалоз) 4. Регуляция обмена фосфора, кальция, магния (остеопороз, образование камней) 5. Регуляция эритропоэза (анемия) Регуляция АД Вазопрессорная: синтез ренина юкстамедуллярными клетками с образованием ангиотензина II с прямым ангиспастическим действием и гиперпродукцией альдостерона Регуляция ОЦК Вазодилятация: брадикинин и простагландины (Е 2), вырабатываемые интерстицием
Принципы классификации заболеваний почек 1. 2. v v v По нозологическому принципу: первичные, вторичные По клинико-морфологическому принципу: Гломерулопатии Тубуло-интерстициальные заболевания Пороки развития Сосудистые заболевания Опухоли
Классификация гломерулопатий Гломерулонефрит Гломерулонефроз Первичные Вторичные (СКВ, сахарный диабет, амилоидоз, системные васкулиты, инфекционный эндокардит) Наследственные (болезнь Альпорта, болезнь тонких мембран, болезнь Фабри) Приобретенные
Основные клинические симптомы, связанные с поражением клубочка 1. Бессимптомная протеинурия, микроальбуминурия 2. Гематурия 3. Олигурия 4. Артериальная гипертензия 5. Цилиндрурия
Классификация тубулопатий Наследственные (первичные) (мутации генов, кодирующих молекулы белковтранспортеров, ферментов, рецепторов к гормонам) Вторичные (приобретенные) (дистрофические поражения эпителия) В зависимости от ведущего синдрома - с полиурией - с рахитоподобным синдромом - с образованием камней
Ведущие симптомы и синдромы при поражении канальцев почек Полиурия, никтурия, гипостенурия, изостенурия Глюкозурия, аминацидурия, кальцийурия и т. д. Канальциевый ацидоз Системные нарушения обмена кальция, фосфора, магния ( остеопороз, кальцифилаксия)
Классификация заболеваний почек Тубуло-интерстициальные заболевания: тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит Аномалии и пороки развития почек: агенезия и аплазия почки, гипоплазия почки, аномалии расположения почек, сращения почек, кистозные поражения почек Сосудистые заболевания почек (фибромускулярная дисплазия, ангиодисплазия, атеросклероз, артериальная гипертензия, инфаркт почки, ишемическая нефропатия) Опухоли почек (эпителиальные – аденома, рак, мезенхимальные – ангиомиолипома, саркома, нефробластома (опухоль Вильмса)
Основные клинические проявления тубуло-интерстициальных заболеваний, инфекционных поражений почек и почечнокаменной болезни Тубуло-интерстициальный нефрит – полиурия, олигурия, изостенурия, анемия, лейкоцитурия Острый инфекционный пиелонефрит – бактериурия, лейкоцитурия, пиурия, гематурия, олигурия, боль Почечнокаменная болезнь – кристаллурия, лейкоцитурия, гематурия, почечная колика
Острая почечная недостаточность - синдром, характеризующийся быстрым и внезапным снижением клубочковой фильтрации и проявляющийся снижением диуреза (олигурией, анурией), азотемией, нарушением обмена калия и натрия Морфологической основой ОПН является острый тубулярный некроз (некротический нефроз)
Причины преренальной острой почечной недостаточности 1. Резкое снижение ОЦК (кровотечения, заболевания, сопровождающиеся рвотой, диареей, ожоговая болезнь, кишечная непроходимость, перитонит, нефротический синдром, панкреатит) 2. Резкое снижение сердечного выброса, периферическая вазодилятация (шок различной этиологии, коллапс, сепсис). 3. Окклюзия почечной артерии, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, злокачественная гипертензия, васкулиты.
Причины ренальной почечной недостаточности В основе лежит некроз эпителия канальцев, поражение клубочков с резким снижением фильтрации. 1. Гломерулонефриты, в основном острый и быстропрогрессирующий 2. Отравление солями тяжелых металлов, органическими растворителями, суррогатами алкоголя (этиленгликоль), лекарственными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты) 3. Сепсис, инфекции (дифтерия, тифы и т. д. ), гемолитикоуремический синдром, синдром длительного сдавления (миоглобинурический нефроз, ишемия ткани почки
Причины обструктивной уропатии и постренальной ОПН Лоханка: камни, опухоль, стриктура лоханочномочеточникового сегмента Мочеточник : камни, опухоль, тромбы, некротизированный сосочек пирамиды, воспаление Мочеточник: беременность, опухоли малого таза и забрюшинного пространства, ретроперитонеальн ый фиброз (болезнь Ормонда) Мочевой пузырь: камень, опухоль, нарушение иннервации Уретра: стриктуры, воспаление, аномалии, опухоли Предст. железа: гиперплазия, рак, воспаление
Патогенез острой почечной недостаточности Ишемия, активация эндотелия Повреждение эпителия канальцев ( утрата полярности, межклеточной адгезии, апоптоз, некроз) Вазоконстрикция Олигурия Повышение внутриканальцевого давления, утечка жидкости в строму
Стадии острой почечной недостаточности 1 - начальная или шоковая (24 -36 часов) - резкое полнокровие промежуточной зоны и мозгового вещества, ишемия коркового вещества, отек стромы и лимфостаз, дистрофия эпителия канальцев 2 - олигоанурическая (2 -9 сутки) - некроз эпителия канальцев, тубулорексис, обтурация просветов канальцев цилиндрами, отек стромы, лейкоцитарные инфильтраты 3 - восстановления диуреза (10 -21 день) - появление регенерирующих канальцев (если мембрана сохранена, то полная, если нет - очаги склероза). Смерть - азотемия, электролитные нарушения (гиперкалиемия и остановка сердца), отек и набухание головного мозга.
Острый тубулярный некроз
Некротический нефроз 1. Отравление ртутью 2. Ишемическая форма ОПН
Хроническая почечная недостаточность Синдром, обусловленный необратимой, прогрессирующей недостаточностью функции почки вследствие нефросклероза. Международные стадии ХПН: повреждение почечной функции (50 -80% функции, нормальные цифры креатинина и мочевины) понижение почечной функции (20 -50%, азотемия, гипертензия, полиурия, никтурия, анемия) ХПН (20 -25%, уремия, отеки, метаболический ацидоз, гиперкалиемия) Терминальная стадия (0 -20%).
Клинико-морфологические проявления уремии уремия ( гиперазотемия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия) анемия артериальная гипертония отеки запах мочи кожа серо-землистая, покрыта кристаллами мочевины и мочевой кислоты геморрагический синдром ларингит, трахеит, пневмония (фибринозно-геморрагический характер) гастрит, энтероколит, острые и симптоматические язвы ЖКТ, панкреатит полисерозит (фибринозный перикардит) миокардит, бородавчатый эндокардит поражение головного мозга гиперплазия паращитовидных желез, остеопороз иммунодефицит.
Методы прижизненной визуализации почек 1. Рентгенографическое исследование: обзорная и экскреторная урография, анте и ретроградная пиелография, компьютерная томография 2. Ультразвуковое исследование 3. ЯМР – исследование 4. Сцинтиграфия
Биопсия почек Виды: Открытая Полуоткрытая Чрезкожная, пункционная (закрытая)
Показания и противопоказания для биопсии почек Показания: уточнение диагноза при диффузных и очаговых заболеваниях почек: нефротический синдром, неясные формы гематурии, протеинурии, гипертензии, олигурии, уточнение диагноза и ранняя диагностика при вторичных нефропатиях – при коллагенозах, васкулитах, амилоидозе, сахарном диабете, динамическая оценка изменений в почке при терапии.
Показания и противопоказания для биопсии почек Противопоказания: Абсолютные: геморрагические диатезы, единственная почка, поликистозная болезнь, аневризмы и аномалии сосудов почек, гнойный пиелонефрит, гидро- и пионефроз, повышение венозного давления (тромбоз почечной вены, хр. СН). Относительные: артериальная гипертензия выше 220/110 мм. рт. ст. , поздняя стадия почечнокаменной болезни, опухоли почек, высокий уровень креатинина (свыше 0, 35 ммоль/л).
Биопсия почки
Стандарт морфологического исследования биоптата почки Окраски для световой микроскопии: гематоксилин-эозин, ПАС-реакция (базальные мембраны, мезангиум), трихромовая окраска по Массону (коллаген, мышечные клетки, протеины), серебрение по Jones’ (базальные мембраны) Иммуногистохимические окраски : флюоросцеин коньюгированный с антисыворотками к человеческим иммуноглобулинам: Iga, Igg, Igm , легким kappa and lambda цепям, фибриногену и его компонентам, фракциям комплемента
Гломерулонефриты
Тканевые реакции при гломерулонефритах 1. 2. 3. 4. Гиперклеточность за счет пролиферации мезангия, эндотелия, эпителия наружного листка капсулы Шумлянского, инфилтрация нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами. Утолщение базальной мембраны капиллярных петель за счет отложения в ней белков крови или липопротеидов. Может быть в центре самой мембраны, под эндотелием, подоцитами. Склероз и гиалиноз базальной мембраны капилляров – в исходе предидущей реакции, когда белки, котороые отложились в мемране преципитируются и организуются Особые формы – осаждение в капиллярных петля клубочка фибрина, амилоида, липидов или микротромбов
Механизмы основных синдромов Изменения гломерулярной мембраны или накопление мезангиального матрикса – повышение её проницаемости – фильтрация большого количества белка 2. Пролиферация мезангия, эндотелия – нефритический синдром 3. Сочетание 1 и 2 1.
Иммунные механизмы развития гломерулонефритов Антитело-связанная цитотоксичность: NC 1 домен коллагена IV типа, антиген Хейманна, мезангиальные антигены, катионные молекулы, связывающиеся с компонентами клубочка: инфекционные антигены, лекарственные препараты, ДНК, ядерные белки, иммуноглобулины Циркулирующие иммунные комплексы (ДНК, опухолевые антигены, инфекционные антигены: стрептококковые, вирус гепатита В и С, герпесвирусы, малярийный плазмодий, бледная трепонема)
Формы повреждения почечных клубочков, обусловленные действием антител 1. связанные с осаждением ЦИК. При этом ЦИКи откладываются в клубочках, сосудах, базальной мембране канальцев 2. связанные с антителами, которые связываются с антигенами непосредственно в клубочке. Это антигены либо самого клубочка, либо внедренные в клубочек из крови Надо иметь ввиду, что в развитии гломерулонефритов играют значительную роль сенсибилизированные нефритогенные Тлимфоциты. Так же поддреживают воспаление в клубочке выброс медиаторов тромбоцитов, лейкоцитов и самого мезангия.
Морфологические признаки гломерулонефрита Гломерулонефрит – двухстороннее негнойное воспаление клубочков почек Повреждение базальной мембраны (накопление иммунных депозитов, фибриноид, гиалиноз, склероз) Гиперклеточность: пролиферация клеток клубочка, инфильтрация лейкоцитами Увеличение мезангиального матрикса Интерпозиция мезангиума
Принципы классификации гломерулонефритов по нозологическому принципу (первичные, вторичные – при системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, инфекционном эндокардите); по этиологии (бактериальный, вирусный, токсический и т. д. ) по патогенезу (иммунные- иммунокомплесные, антительные и неиммунные) по течению (острый, подострый, хронический) по топографии процесса (интракапиллярный, экстракапиллярный) по характеру воспаления (экссудативный - серозный, фибринозный, геморрагический, пролиферативный, смешанный).
Формы гломерулонефрита в зависимости от распространненности процесса Норма Диффузный Фокальный (до 50% клубочков)
Формы гломерулонефрита в зависимости от объема поражения в клубочке Норма Сегментарный Глобальный
Депозиты при иммунофлюоресценции
Нефритический синдром = олигурия+ гематурия+ протеинурия + артериальная гипертензия Нефритический синдром связан с повреждением клубочкового фильтра, мезангия и обструкцией капиллярных петель. Повреждение фильтра и мезангиума приводит к протеинурии и гематурии, обструкция петель к олигурии, азотемии, активации ЮГА и развитию артериальной гипертензии
Нефротический синдром = протеинурия свыше 3, 5 г/сут, гипопротеинемия, отеки, гиперлипидемия, липидурия В основе нефротического синдрома лежит повреждение и утрата отростков подоцитов, потеря отрицательного заряда фильтрационной мембраны Так же характерны тромботические и тромбоэмблические осложнения, связанные с потерей противосертывающих факторов – антитромбина III
Механизмы развития нефротического синдрома Причины: наследственные (мутации белков фильтрационной мембраны), повреждение токсинами, вирусами, антителами, комплементом, гиперфильтрация
Патогенез нефротического синдрома Повреждение клубочкового фильтра Протеинурия более 3 г в сут. Гипопротеинемия Снижение онкотического давления Уход жидкости в ткани, снижение ОЦК, снижение фильтрации, гиперальдостеронизм ОТЕКИ Компенсаторный синтез белков в печени, в том числе липопротеинов Гиперлипидемия, липидурия, липоидный нефроз
Пути прогрессии гломерулонефритов (патогенез вторичного ФСГ) Уменьшение количества нефронов Артериальная гипертензия Гиперплазия мезангиальных клеток, увеличение мезангиального матрикса Внутриклубочковая гипертензия Образование тромбов, отложение фибрина в капиллярах клубочках ФСГ Гипертрофия клубочков Повреждение эндотелия/эпителия клубочка Протеинурия
Пути прогрессии гломерулонефритов (тубуло-интерстициальный нефрит)
Острый постстрептококковый (пролиферативный) гломерулонефрит Острый диффузный глобальный гломерулонефрит Развивается через 1 -4 недели (время для образования антител) после стрептококковой В-гемолитической группы А инфекции глотки или кожи, чаще у детей Механизм: ЦИКи, антигены – БМклубочка, иммуноглобулины крови, поврежденные ферменатми стрептококка Морфологически: увеличенные и гипеклеточные клубочки с облитерироваными капилярными петлями за счет пролиферации и набухания эндотелия, отложение ИК подоцитами, наличия нейтрофилов и пролиферации мезангия Похожий гломерулонефрит может развиться после стафилококкового эндокардита, пневмококковой пневмонии, менингококкемией, вирусного гепатита В, свинки, ветрянки, инфекционного мононуклеоза, малярии и токсоплазмоза
Диффузный пролиферативный (острый) интракапиллярный гломерулонефрит Иммунокомплексный или антителосвязанный механизм. Антигены: endostreptosin и некоторые катионные антигены, такие как протеиназы Гранулярные и субэптелиальные депозиты
Острый гломерулонефрит (пестрая почка)
Острый гломерулонефрит (постстрептококковый)
Острый гломерулонефрит
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит От начала заболевания до терминальной ХПН проходит несколько недель или месяцев В большинстве почечных клубочков формируются полулуния за счет пролиферации эпителия париетального листка капсулы Шумланского и миграции в её просвет моноцитов. олулуния сдавливают капиллярные петли Может быть постстрептококковый, в рамках системного заболевания и идиопатический Может быть связан с антителами к базальной мембране капилляров клубочков, ЦИКами, ANCA Внешне почки увеличены, бледные, с петехиальными кровоизлияними,
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Патогенез быстропрогрессирующего гломерулонефрита Анти-GBMгломерулонефрит Иммунокомплексный гломерулонефрит Слабо-иммунный (ANCA - ассоциированный) гломерулонефрит
Большая «пестрая» почка
Продуктивные гломерулонефриты 1. Мезангиальный, мезангиопролиферативный (депозиты в мезангиуме, Ig. A-нефропатия, гематурия) 2. Мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит
Мембранознопролиферативный гломерулонефрит
Гломерулонефриты с нефротическим синдромом
Болезнь минимальных изменений (болезнь малых отростков подоцитов, липоидный нефроз)
Липоидный нефроз Врожденная гломерулопатия, пик заболевания 2 - 6 лет Нет иммунных депозитов Часто развивается вслед за прививками или ОРВИ Одна из теорий развития – продукция цитокинопобных веществ, поражающих подоциты Изменения видны только при электронной микроскопии – сливающиеся и уплощенные ножки подоцитов. В канальцах большое число липпротеидов, разлагаемых нефротелием с развитием его жировой дистрофии Нет гематурии и гипертензии
Липоидный нефроз (болезнь минимальных изменений)
Фокальный сегментарный гломерулосклероз Первичный (идиопатический) Вторичный, наслаивающийся на Ig. А нефропатию, мембранозную нефропатия и синдром Альпорта, рефлюк-нефропатию, викарную гипертрофию почки Коллапсирующая гломерулопатия (ВИЧ-инфекция, опиатная наркомания) В его основе – повреждение и отслойка подоцитов, образование синехий между капсулой клубочка и капиллярными петлями в этих местах, нарушение клубочковой проницаемости, гиперфильтрация и гипертрофия клубочков
Мембранозный гломерулонефрит (гломерулопатия) Причины: СКВ, вирус гепатита В, С, малярия, сифилис, лекарственные препараты, отравлениями неорганическими солями золота, ртути, опухоли. Но 85% идиопатические Депозиты, содержащие иммуноглобуины, антигенный комплекс на подоцитах и комплемент откладываются подоцитами, образуются непосредственно в базальной мембране. При этом подоциты утрачивают отростки В исходе сужение просвета капиллярных петель, склероз мезангия, протеолиз депозитов и утолщенная базальная мембрана имеет «кружевной вид» , клубок склерозируется
Мембранозный гломерулонефрит
Мембранопролиферативный гломерулонефрит Утолщение БМ клубочка и пролиферация мезангия При СКВ, гепатите В и С с Криоглобулинемией, дефиците Альфа 1 -антитрипсина, хроничес ких болезнях печени, опухолях, идиопатический Депозиты откладываются внутри самой мембраны или под эндотелием Гистологически клубочки большие и гиперклеточные за счет мезангия, с расширенным мезангиальным матриксом и утолщен ной мембраной за счет интерпози ции мезангия
Ig. А нефропатия – болезнь Берже Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Депозиты с Ig. А откладываются в мезангии Проявляется рецидивирующей маро-микрогематурией, протеинурией, возможно развитие нефротического синдрома. Может трансформироваться в быстропрогрессирующий гломерулонефрит Встречается при пурпуре Шенлейн-Геноха, СКВ, инфекционном эндокардите, ревматоидном артрите, заболеваниях печени и кишечника Развивается при наличии врожденной или приобретенной аномалии иммунной регуляции, приводящей к повышению синтеза Ig. А в ответ на провокацию в слизистых олочках Гистологически – фокальная и диффузная пролиферация мезангия с расширением мезангиальноо матрикса
Ig. А нефропатия
Причины вторичного нефротического синдрома гломерулонефриты сахарный диабет амилоидоз почек лекарственное поражение почек коллагенозы и васкулиты инфекции, в том числе септический эндокардит опухоли, в том числе парапротеинемические гемобластозы нефропатия беременных реакция на трансплантат.
Хронический гломерулонефрит
ОПУХОЛИ ПОЧЕК
КЛАССИФИКАЦИЯ Эпителиальные опухоли Доброкачественные - папиллярная аденома - онкоцитома - метанефритическая аденома, аденофиброма
КЛАССИФИКАЦИЯ Эпителиальные опухоли Злокачественные - Светлоклеточная почечноклеточная карцинома (ПКК) - Папиллярная ПКК а) тип 1 б) тип 2 - Хромофобная ПКК а) классическая б) эозинофильная
КЛАССИФИКАЦИЯ Эпителиальные опухоли Злокачественные - Карцинома из собирательных трубочек - Медуллярная карцинома - ПКК неклассифицируемая
КЛАССИФИКАЦИЯ Нейроэндокринные опухоли Карциноидная опухоль Мелкоклеточная карцинома
КЛАССИФИКАЦИЯ Мезенхимальные опухоли Доброкачественные - Ангиомиолипома - Лимфангиома - Лейомиома - Липома
КЛАССИФИКАЦИЯ Мезенхимальные опухоли Злокачественные - Лейомиосаркома - Липосаркома - Фиброзная гистиоцитома - Рабдомиосаркома - Другие саркомы
КЛАССИФИКАЦИЯ Мезенхимальные опухоли Злокачественные - Юкстагломерулярноклеточная опухоль - Интерстициальноклеточная опухоль мозгового слоя - Кистозная нефрома - Смешанная эпителиально-стромальная опухоль - Лимфома
Опухоли почек у детей Опухоль Вильмса Светлоклеточная саркома Рабдоидная опухоль Мезобластическая нефрома Нефробластоматоз Нейробластома Метанефритическая стромальная опухоль
Онкоцитома - четко отграниченный коричневатый узел с фиброзированной центральной зоной
Почечноклеточная карцинома Гематурия - 59%, боль - 41%, пальпируемое образование - 45% Классическая триада вышеуказанных признаков - только в 9% случаев Потеря веса - 28%, анемия - 21%, лихорадка - 7% Системные/паранеопластические проявления Гиперкальциемия, полицитемия, гинекомастия, синдром Кушинга
Почечноклеточная карцинома Узел с четкими границами; мультицентричность - в 5% случаев Опухоль золотисто-желтая с фиброзной псевдокапсулой Часты кровоизлияния, некроз, кальцификация, кистозные изменения Опухолевые клетки крупные; цитоплазма варьирует от оптически светлой до интенсивно зернистой
Почечноклеточная карцинома – хорошо отграниченная, относительно гомогенная
ПКК – вовлечение практически всего органа и инвазия почечной вены
ПКК, развившаяся на фоне взрослой формы поликистоза почек
ПКК - сочетание кист, солидных участков и кровоизлияний
Хромофобная ПКК – четко отграниченная светлокоричневая опухоль
ПКК, саркоматоидный тип, - нечеткие края, белая фиброзная поверхность, вовлечение большей части органа
Ангиомиолипома
Скачать презентацию Патологическая анатомия заболеваний почек Доцент кафедры патологической
Патология почек.ppt