Патологическая анатомия болезней желудочно-кишечного тракта Грудной

Патологическая анатомия болезней желудочно-кишечного тракта

§ Грудной отдел пищевода. Видны продольные складки, уходящие вглубь. Округлая форма просвета, расширяющаяся при прохождении по ней пищи.

Гистологическое строение пищевода

Патология пищевода и кардии § § § Атрезия пищевода Врожденный короткий пищевод Кардиостеноз Халазия и ахалазия кардии Эзофагиты Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы § Деформации пищевода § Варикозное расширение вен пищевода

Атрезии и фистулы § Атрезия – отсутствие просвета на одном из участков пищевода с наличием слепо заканчивающихся отделов (сужение просвета – стеноз). Атрезия пищевода часто сочетается с дополнительным каналом, соединяющимся с рядом расположенными структурами (трахеей).

Дивертикул § Дивертикул – выпячивание стенки ЖКТ, содержащее все слои стенки (истинный дивертикул). Стенка ложного дивертикула содержит только слизистую оболочку и подслизистую основу.

Варианты эзофагитов § Рефлюкс-эзофагит § Эозинофильный эзофагит § Ятрогенный эзофагит (лекарственный, химический, травматизация назогастральным зондом) § Инфекционный

Рефлюкс-эзофагит Рефлюкс – обратный заброс. Возникает при попадании в нижние отделы пищевода желудочного (желудочного и кишечного) содержимого

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь хроническое заболевание, обусловленное периодическими забросами желудочного или кишечного содержимого в пищевод, приводящее к развитию рефлюкс-эзофагита или без него, сопровождающееся изжогой, возникающей более 1 раза в неделю в течение 6 месяцев, с внепищеводными клиническими проявлениями. У 50% пациентов нет видимого поражения слизистой пищевода.

Факторы, способствующие рефлюксу § Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера, например, при курении, гипотериодизме, системных заболеваниях соединительной ткани; § Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы § Замедление эвакуации содержимого из пищевода и желудка § Снижение репаративных и протективных свойств эпителия

Рефлюкс-эзофагит

Классификация эндоскопически позитивной ГЭРБ (Лос-Анжелес, 1995) Степень Эндоскопическая картина А Дефект слизистой (один или более) размером меньше 5 мм В Дефекты слизистой размером более 5 мм, не выходящие за пределы 2 -х складок СО пищевода С Дефекты слизистой, выходящие за пределы 2 -х складок, но захватывающие <75% окружности D Дефекты, захватывающие 75% и более окружности СО пищевода осложнения Местные (язва, стриктура, пищевод Барретта, внепищеводные)

Морфологические критерии эзофагита 1. 2. 3. Гиперплазия базального слоя Удлинение стромальных сосочков Расширение межэпителиальных контактов 4. Воспалительная клеточная инфильтрация 5. Эрозии и язвы 6. Грануляционная ткань

Морфологическая классификация ГЭРБ Степень Критерии 1, 2 и 3 2 Критерий 4 в сочетании или без с критериями 1 -3 3 Критерии 5 и 6 в сочетании или без с критериями 1 -4

Белый экссудат Fox VL et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 260.

Клинические критерии аллергического эзофагита § Аллергия/атопия в анамнезе § Жалобы на дисфагию, связанную с приемом пищи § Характерная эндоскопическая картина ( «трамвайные рельсы» , стриктуры) § Может отмечаться эозинофилия в периферической крови § Чаще болеют мужчины (соотношение по полу достигает 4: 1)

Морфологические критерии эозинофильного эзофагита § Преобладание в инфильтрате эозинофильных лейкоцитов § Количество эозинофилов >40 в поле зрения § Образование эозинофильных микроабсцессов § Очаговость поражения

Аллергический эозинофильный эзофагит Пищеводные «папулы» Интраэпителиальные эозинофилы Эозинофильные микроабсцессы Fox VL et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 260.

Клинические критерии инфекционного эзофагита § Больные с иммунной супрессией § Характерная эндоскопическая картина § Диффузный/проксимальный характер распространения поражения

Герпетический эзофагит

Цитомегаловирусный эзофагит

Кандидозный эзофагит

Морфологические критерии кандидозного эзофагита § Крупные фрагменты некротизированного эпителия § Скопления нейтрофильных лейкоцитов § Обнаружение мицелия при специальных методах окрашивания

Синдром Маллори-Вейса § Характеризуется продольными разрывами слизистой оболочки пищевода в зоне гастро-эзофагеального перехода.

Пищевод Барретта Характеризуется метаплазией многослойного плоского эпителия в эпителий кишечного типа Метаплазия – переход одного вида ткани в другой, родственный ей вид, в пределах одного зародышевого листка

Пищевод Барретта § Риск развития аденокарциномы возрастает в 30 -40 раз § Развитию аденокарциномы предшествует дисплазия § Дисплазия – патологический процесс, характеризующийся структурными, цитологическими и генетическими изменениями, свидетельствующими о начале опухолевой трансформации

Пищевод

Пищевод Барретта

Желудок

Желудок • Фундальный отдел желудка • Тело желудка

Желудок • Антральный отдел желудка • Привратник

Классификация гастритов Острый гастрит - Геморрагический/эрозивный - Флегмонозный - Острый хеликобактерный Хронический гастрит - Хронический поверхностный хеликобактерный - Мультифокальный атрофический - Аутоиммунный - Гранулематозный - Эозинофильный - Лимфоцитарный - Реактивная гастропатия - Цитомегаловирусный - Реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) Другие

Острый гастрит Острый воспалительный процесс, экссудативный характер воспаления, само разрешающийся, либо переходящий в хронический

Наиболее частые причины острого гастрита § Злоупотребление нестероидныи противовоспалительными препаратами § Злоупотребление алкоголем, курение § Химиотерапия § Уремия § Системные инфекции (напр. Сальмонеллез) § Стресс (чаще на фоне травмы, ожогов, после хирургических операций) § Ишемия и шок § Суицидальные попытки

Хронический гастрит § Характеризуется наличием признаков хронического воспаления в слизистой оболочке желудка, которые приводят к развитию атрофических и метапластических изменений. § Является фоном для развития рака желудка: хронический гастрит – метаплазия – дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) – рак.

Наиболее частые причины хронического гастрита § § § § Хроническая инфекция H. pylori Иммунологические Токсические Рефлюкс дуоденального содержимого (часто после хирургических вмешательств) Нарушения моторики (обструкции, атонии, инородные тела) Облучение Гранулематозы Другие – амилоидоз, РТПХ

Другие классификации гастритов §А §В §А + В §С

Хронический гастрит § H. pylori ассоциированный – 90% больных с антральным гастритом § Особенности H. pylori: – имеет жгутики – выделяет уреазу – обладает способностью к адгезии

Барри Маршалл 30 апреля 2008 г на базе ГКБ им. С. И. Боткина при поддержке правительства г. Москвы была организована научно-практическая конференция, посвященная визиту Нобелевского лауреата по медицине 2005 г профессора Барри Маршалла.

Окраска по Гимзе. Нр в просвете ямок. Слабая степень обсемененности +

Окраска по Гимзе. Нр в просвете ямок. Высокая степень обсемененности +++

ИГХ реакция. Слабая степень обсемененности +

ИГХ реакция. Нр в просвете ямок. Умеренная степень обсемененности ++

H. pylori - ассоциированный гастрит

Окраска Г+Э. Хронический антральный гастрит с лимфоидными фолликулом

Хроническая инфекция H. pylori § Хронический гастрит § Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки § Рак желудка § Лимфома желудка

Окраска толуидиновым синим. Ув. х 600. Gastrospirillum hominis / Helicobacter Heilmannii

Аутоиммуный гастрит § Характеризуется наличием антител к обкладочным клеткам § Атрофией желез § Поражает преимущественно тело § Ассоциирован с др. аутоиммунными заболеваниями (болезнь Адиссона, тиреоидит Хашимото) § Составляет 10% от всех хронических гастритов

Аутоиммуный гастрит

Морфологические характеристики гастритов § Локализация § Очаговость § Глубина § § § Атрофия Метаплазия Воспаление § Микроорганизмы преимущественно тело, антрум, пангастрит диффузный, очаговый поверхностный, на всю глубину СО есть, нет активное, хроническое, оба есть, нет

Окраска PAS+AB. Фокус кишечной метаплазии

Окраска Г+Э. Эозинофильный гастрит

Язвенная болезнь Характеризуется наличием язвенного дефекта, проникающего за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки

Эрозия желудка

Язва желудка

Язвенная болезнь § Наиболее частая локализация - начальные отделы двенадцатиперстной кишки - желудок - зона гастроэзофагеального перехода

Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь Основной патогенетический механизм – дисбаланс факторов защиты и повреждения

Уровни защиты слизистой оболочки 1. Факторы, секретируемые в просвет (слизь, бикарбонаты) 2. Эпителий (препятствие пассивной дффузии) 3. Микроциркуляторное русло 4. Иммунная система слизистой оболочки 5. Факторы регенерации и репарации

Морфологические особенности хронической язвы § Зональность: - некротические массы - экссудат - зона фибриноидного некроза - грануляционная ткань - рубцовая ткань

Осложнения язвенной болезни § Кровотечения – 15 -20% § Перфорация – 15% § Стенозирование – 2% § Пенетрация – 2%

Осложнения язвенной болезни

Двенадцатиперстная кишка

Поражения двенадцатиперстной кишки

Окраска Г+Э. Хронический активный дуоденит с обширными участками желудочной метаплазии

Окраска PAS+AB. Участки желудочной метаплазии

Мальабсорбция – синдром нарушенного всасывания § Нарушение внутрипросветного переваривания пищи § Нарушение окончательного расщепления § Нарушение транспорта

Целиакия § Поражение слизистой оболочки тонкой кишки, вызванное повышенной чувствительностью к глютену – белку злаковых (пшеница, рожь, ячмень). § Характеризуется Т-клеточным иммунным ответом (замедленного типа)

Целиакия

Модифицированная классификация Марша для целиакии Показатели Тип 0 Тип 1 Тип 2 Тип 3 а Тип 3 в Тип 3 с МЭЛ <40 >40 >40 >40 Ворсины Норма Слабая Выраженная Отсутству атрофия ют Крипты Норма Гипертро фия

Аппендицит – воспаление нижних отделов слепой кишки, имеющее характерную клиническую симптоматику

Теории аппендицита § Концепция прогрессирования первичного аффекта § Нервно-сосудистая теория

Морфологические формы острого аппендицита § Простой § Поверхностный § Деструктивный

Острый простой аппендицит § Начальные признаки воспаления § Расстройство кровообращения § Дистрофические изменения

Острый поверхностный аппендицит § Характеризуется появлением первичного аффекта

Острый деструктивный аппендицит § Флегмонозный § Апостематозный § Флегмонозно-язвенный § Гангренозный - первичный - вторичный

Флегмонозно-язвенный аппендицит

Осложнения § Перфорация § Эмпиема отростка § Периаппендицит, перитифлит § Мезентериолит, гнойный тромбофлебит сосудов брыжейки, пилефлебит § Пилефлебитические абсцессы печени

Хронический аппендицит Характеризуется склеротическими и атрофическими изменениями

Хронический аппендицит

Осложнения § Водянка § Мукоцеле § Миксоглобулёз § Псевдомиксома брюшины

Неспецифические воспалительные заболевания кишечника § Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания кишечника неустановленной этиологии. § Патогенез связан с активацией клеток воспаления, вызывающих поражение собственных тканей.

Базовые диагностические критерии язвенного колита и болезни Крона Язвенный колит Болезнь Крона Диффузное непрерывное поражение Прямая кишка поражается всегда Морфологические изменения к дистальным отделам нарастают Нет щелевидных язв Сегментарное поражение Воспаление не захватывает всю толщину стенки Нет вовлечения подвздошной кишки Нет гранулем Прямая кишка поражена не всегда Изменения варьируют без закономерности Трещины, щелевидные язвы, фистулы Глубокое поражение с наличием лимфоидных скоплений Типично поражение подвздошной кишки Есть гранулемы Вовлечение в процесс верхних отделов ЖКТ

Окраска Г+Э. Язвенный колит. Выраженные структурные нарушения: ворсинчатая поверхность, гиперплазия мелких «темных» крипт, нарушение равномерного распределения крипт, крупный крипт-абсцесс.

Окраска Г+Э. Болезнь Крона. Глубокие щелевидные язвы. Глубокое проникновение воспалительного инфильтрата.

Окраска Г+Э. Терминальный илеит при болезни Крона.

Особые формы колитов § § § Псевдомембранозный колит Ишемический колит Реакция трансплантат против хозяина в слизистой оболочке толстой кишки

Псевдомембранозный колит § Вызывается C. difficile § Изменения в слизистой оболочке варьируют: – Отсутствие изменений 8% – Отек и полнокровие 8% – Неспецифический колит 31% – Классическая морфология 53%

Псевдомембранозный колит

Ишемический колит § Связан с поражением брыжеечных артерий (чаще атеросклеротические изменения) § Изменения в слизистой оболочке характеризуются: – Атрофией крипт – Появлением «микрокрипт» – Гиалинозом и кровоизлияниями в собственной пластике слизистой оболочки

Ишемический колит

Реакция трансплантат против хозяина § Острая РТПХ: апоптоз эпителия крипт § Хроническая РТПХ: гибель и убыль крипт

Реакция трансплантат против хозяина

Дивертикулит § Хронический колит, возникающий в связи с дивертикулезом и локализующийся в сигмовидной кишке § Патогенез дивертикулита связан с пролапсом и ишемей слизистой оболочке в зонах образования дивертикулов

Дивертикулит