Патогенные простейшие Зав кафедрой д м н

Патогенные простейшие Зав. кафедрой д. м. н. , профессор Г. И. Чубенко

Общая характеристика Одноклеточные животные Эукариоты Размер от 2 до 100 мкм Размножение половое и бесполое Имеют жизненный цикл развития В неблагоприятных условиях образуют цисты

Таксономия простейших Царство: Animalia Подцарство: Protozoa (7 типов) Тип: Ciliophora (реснитчатые) Apicomplexa (споровики) Sarcomastigophora (саркодовые и жгутиконосцы)

Таксономия простейших Класс: Sarcodina Роды: Entamoeba Acanthamoeba Negleria Класс: Mastigophora Роды: Trypanosoma Lamblia Trichomonas Giardia Leishmania Класс: Sporozoa Роды: Plasmodium Toxoplasma Jsospora Sarcocystis Cryptosporidium Cyclospora Babesia Класс: Kinetofragminophores Род: Balantidium Класс: Microsporea Род: Microspora

Возбудители малярии природно эндемического заболевания с трансмиссивным путем передачи

Малярия широко распространена во всех странах африканского континента и Южной Америки, в Азии и на островах Тихого Океана. в Африке ежегодно заболевают малярией 100 млн человек и около 1 млн больных умирают. В Индии и Бразилии ежегодно регистрируется до 2, 6 млн больных малярией

В России ежегодно регистрируется более ста случаев малярии, в том числе и в Москве. В Приморье в 2000 г 6 сл. 2001 г. 4 сл. Завозные случаи тропической малярии в основном обусловливают и летальность.

Малярия — собирательное название для группы инфекций, вызываемых простейшими рода Plasmodium.

Более 100 видов плазмодиев паразитирует у позвоночных животных: ящериц, птиц, грызунов, обезьян. Некоторые виды, паразитирующие у обезьян, морфологически близки к возбудителям у человека.

У человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев: P. vivax — возбудитель трехдневной малярии, P. malariae — возбудитель четырехдневной малярии, P. ovale — возбудитель особой формы малярии трехдневного типа, так называемой овале малярии P. falciparum — возбудитель тропической малярии.

Переносчиком возбудителей малярии человека являются самки комаров рода Anopheles. Комары рода Anopheles встречаются практически во всех районах земного шара.

Малярия характеризуется циклическим течением, в котором различают: A) Первичную атаку Б) Ближние рецидивы B) Латентный период Г) Отдаленные рецидивы

Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух стадий: бесполый цикл (шизогония) в организме позвоночного хозяина половой цикл (спорогония) в организме беспозвоночного (комара).

Попав с укусом комара в организм человека, спорозоиты проникают и развиваются внутриклеточно в паренхиматозных клетках печени (так называемая экзоэритроцитарная шизогония). Внутриклеточно из спорозоита развивается шизонт (делящаяся клетка), который после многократного деления образует многочисленные мерозоиты.

Длительность преэритроцитарной шизогонии зависит от вида паразита: P. vivax образует до 10 тыс. мерозоитов в течение 6 дней; P. malariae — 15 тыс. в течение 15 дней; P. ovale — до 10 тыс. в течение 9 дней P. falciparum — наибольшее число, до 40 тыс. в течение 8 дней.

При малярии, вызываемой P. vivax и P. ovale, часть паразитов, попавших в гепатоциты, задерживаются в развитии ( «дремлющая стадия» ), однако могут активизироваться спустя несколько месяцев или лет (до 2 лет)

Образовавшиеся в гепатоцитах мерозоиты выходят в русло кровотока и внедряются в эритроциты. Эта стадия развития паразита называется эритроцитарной шизогонией. В процессе эритроцитарной шизогонии мерозоит превращается в трофозоит (растущую клетку), затем в эритроцитарный шизонт.

Шизонты в результате деления вновь образуют мерозоиты, приводя к распаду эритроцита, а освободившиеся мерозоиты внедряются в новые эритроциты. Таким образом, цикл шизогонии вновь повторяется.

С началом эритроцитарной шизогонии размножение возбудителя в печени прекращается.

Заболевание проявляется с окончанием первых циклов эритроцитарной шизогонии, длительность которых: для Р. таlariае составляет 72 ч, для P. vivax, P. ovale и P. falciparum — 48 ч. 50 ч.

При заражении P. vivax, P. ovale, P. malariae человек может стать источником заражения комаров с первых дней болезни до тех пор, пока паразиты находятся в крови.

В организме человека сохраняются: P. falciparum до 1, 5 лет (некоторые африканские варианты — до 3 лет), P. vivax — до 3 лет, P. ovale — до 4, 5 лет, P. malariae в некоторых случаях сохраняется пожизненно без очевидных клинических проявлений и выявляются случайно при заболевании реципиентов, получавших кровь, зараженных малярией доноров (т. н. малярия, привитая кровью).

Более длительно созревают мерозоиты P. falciparum. Образование гаметоцитов при тропической малярии происходит в глубоких сосудах в течение 9 11 дней. В периферической крови циркулируют только молодые бесполые формы паразитов (кольца). Человек при тропической малярии становится заразным для комаров через 10 12 дней после появления первых малярийных приступов, и остается источником заражения комаров после окончания эритроцирной шизогонии и исчезновения бесполых стадий паразита

Малярийные приступы развиваются на выход в кровь огромного количества мерозоитов, явяющихся чужеродным белком. Число паразитов при этом составляет 100— 600 в 1 мкл крови.

Паразитемия может быть • невысокой десятки и сотни паразитов в 1 мкл, • умеренно высокой тысячи в 1 мкл • очень высокой 100 тысяч в 1 мкл и более.

В повреждении внутренних органов участвует: токсинемия в период инвазии плазмодиев в макроорганизм с последующей сенсибилизацией тромбоцитов и эритроцитов и развитием в дальнейшем ДВС синдрома.

В развитии анемии имеют значение: гемолиз инвазированных эритроцитов в внутрисосудистом русле фагоцитоз клетками ретикулоэндотелия селезенки как инвазированных, так и неинвазированных эритроцитов, поврежденных аутоантителами в результате иммуногенеза; секвестрация эритроцитов, содержащих зрелые паразиты в костном мозге.

Во время приступов малярийной лихорадки отмечены гуморальные изменения: гиперадреналинемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия и относительная гипонатриемия.

Лабораторная диагностика Паразитологический метод Микроскопия мазков крови «тонкий мазок» , «толстая капля» (Романовскому Гимзе, Цилю Нильсону). Отрицательный результат, если паразиты не обнаружены после просмотра 100 полей зрения.

для экспресс диагностики на полоске стержне иммобилизированы моноклональные антитела, при погружении края полоски в каплю лизированной крови больного тропической малярией через 2 минуты появляется сплошная красная линия.

Иммунологические методы диагностики основаны на обнаружении в сыворотке пациента антипаразитарных антител или выявлении в кровяном русле растворимых паразитарных антигенов. непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ). ИФА тест система, основанная на использовании растворимых антигенов малярийных плазмодиев (РЭМА и ELISA)

Иммунологические тест системы, основанные на выявлении антител, применяют для: определения уровня эндемии, доказательства или отсутствия малярии в очагах, определения границ малярийной зоны, установления сезонных изменений в передаче, выявления случаев завоза малярии на оздоравливаемые территории, оценки эффективности проводимых противомалярийных мероприятий.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), применяется в случаях очень низкой паразитемии. Метод чрезвычайно чувствителен.

Профилактика Цель воздействовать на сохраняющиеся в печени возбудители (гипнозоиты), дающие начало острым проявлениям в будущем. Единственным эффективным препаратом является примахин.

Профилактика Массовая химиопрофилактика населения может быть сезонной и межсезонной. Сезонная химиопрофилактика проводится в активных очагах только в период эффективной заражаемости комаров с целью перерыва передачи малярии.

Межсезонная химиопрофилактика проводится среди лиц, которые 1) в прошлом сезоне передачи малярии болели, но не лечились или лечились без примахина; 2) временно находились в высокоэндемичных зонах и прибыли на местность с высоким маляриогенным потенциалом; 3) получали сезонную химиопрофилактику в очаге

Индивидуальная химиопрофилактика для персональной защиты лиц, выезжающих в страны Африки, Азии, Океании и др. (мефлохин, хлорохин)

Возбудители криптоспоридиоза Криптоспоридиоз зооантропонозное паразитарное заболевание, вызываемое простейшими рода Cryptosporidium, которые поражают желудочно кишечный тракт.

Криптоспоридиоз является одной из причин диареи путешественников, внесен в число СПИД маркерных заболеваний. у иммунокомпетентных больных, у детей может протекать как остро с самоизлечением, так и в виде хронической диареи. бессимптомное паразитоносительство у здоровых лиц

До недавнего времени инфекции, вызываемые криптоспоридиями, считались редкими среди животных, а у людей трактовались как результат заболевания, вызванного оппортунистическим микроорганизмом у иммунодефицитных людей.

За последние 10— 15 лет криптоспоридии стали широко распространенными агентами, часто вызывающими желудочно кишечные заболевания у животных и людей, особенно у детей.

В структуре диарейных заболеваний криптоспоридиоз занимает 4 е место после кампилобактериоза, сальмонеллезов и ротавирусного гастроэнтерита. На сегодня он составляет 1— 2% всех регистрируемых острых кишечных инфекций (ОКИ)

В Европейской части России инфицированность криптоспоридиями выявлена в 3, 69% детей и в 0, 41% среди взрослых. Разницы между сельским и городским населением не отмечено.

Более 80% заболеваний — спорадические случаи. Описаны вспышки криптоспоридиоза среди детей в закрытых коллективах, госпитальные инфекции, водные вспышки, в том числе значительные — более 2 тыс. человек. Число водных вспышек по различным регионам в последние годы возрастает (особенно в США, Великобритании, Италии, в Африкано Азиатских странах, Австралии, др. )

Cryptosporidium возбудитель простейший паразит малых размеров (от 2 до 6 мкм), принадлежащий к кокцидиям. Впервые был описан в 1907 г.

Описано несколько десятков видов криптоспоридий, однако считается, что млекопитающих и человека инфицируют в основном С. muris и С. pervum. Количество видов криптоспоридий, инфицирующих человека, возрастает.

Кислотоустойчивые ооцисты криптоспоридий в фекалиях. Окраска в модификации по Цилю Нельсену

Жизненный цикл С. parvum У людей он такой же как и у животных, но продолжается не 4— 7, а около 5 дней. Цикл от исходной ооцисты до ооцисты нового поколения осуществляется в одном организме.

Человек заглатывает ооцисты с пищей и водой. В верхних отделах кишечника оболочка ооцисты разрушается, освобождая четыре подвижных червеобразных спорозоита. Они движутся к энтероцитам, достигают зоны микроворсинок и задерживаются под мембраной эпителиальных клеток, не погружаясь в их цитоплазму.

Отличительная особенность — экстрацитоплазматическая локализация криптоспоридий. Затем, они внутри клетки образуют паразитоформную вакуоль. Такое возможно лишь в клетках, имеющих микроворсинки щеточной каймы (кишечник, легкие, почки, плацента). Вакуоль ограждает паразита от воздействия лизосом хозяина

1 – спорозоит; 2, 3 - мерогония первой генерации; 4 - сегментированный меронт; 4 а - мерозоит первой генерации; 5 - 7 - мерогония второй генерации; 7 а - мерозоит второй генерации; 8, 9 - микрогаметогенез; 10, 11 - макрогаметогенез; 12 – микрогамета; 13 – оплодотворение; 14 - спорулированная ооциста; 14 а - тонкостенная ооциста, вызывающая аутоинвазию хозяина; 14 б - разрушенная ооциста, высвобождающая спорозоиты (1); 15 - толстостенные ооцисты; 16 - толстостенная ооциста в просвете кишки или вне организма (Модифиц. по Т. В. Бейер)

Внутриклеточный трофозоит питается, увеличивается в размере и становится меронтом I типа. Размножение идет путем множественного деления (бесполое), с образованием 8 дочерних клеток.

Из части мерозоитов формируются меронты II типа, которые реализуют половую фазу жизненного цикла. Идет образование макро и микрогамонтов. Гаметогония завершается оплодотворением и образованием зиготы, которая покрывается оболочкой и превращается в ооцисту.

Характерно также образование 2 типов ооцист (с толстыми и тонкими стенками), из которых последние способны вызывать аутоинвазию хозяина. Это обусловливает персистенцию возбудителя без повторных заражений, хроническое течение болезни, способность даже небольшой дозы инфекции вызвать заболевание и интенсивную инвазию.

С. parvum значительно отличаются по фено и генотипам. Человеческий генотип 1 не выделяется от животных (генотип 2). Источником инвазии для человека являются животные (телята, ягнята, поросята, кошки, собаки и др. ), 2 вида рыб, 5 видов рептилий, 7 — птиц, 31 — млекопитающих, включая самого человека.

Инкубационный период составляет от 3 до 8 сут. У лиц с нормальным иммунитетом преобладают субклинические и легкие формы инфекции.

Резистентность Возбудитель высокоустойчив во внешней среде и ко многим широко используемым дезинфектантам.

Вакуоль ограждает паразита от воздействия лизосом хозяина ооцисты могут присутствовать в фекалиях до 2 нед после прекращения диареи.

стадии развивающихся паразитов обнаруживаются в пищеварительном тракте на всем его протяжении, хотя наиболее инфицированным участком являлются проксимальные отделы тонкой кишки

звенья патогенеза персистенция инфекции и колонизация криптоспоридий на поверхности слизистой оболочки кишечни ка; присоединение к эпителиальным клеткам и их повреждение; нарушение всасывательной, секреторной и ферментативной функции кишечника с развитием диареи; формирование процессов иммуногенеза и развитие иммунитета; освобождение организма от возбудителя и регенерация пораженных участков слизистой оболочки кишечника.

В пораженных участках отмечается атрофия ворсинок энтероцитов кишки, увеличение длины крипт, различной степени мононуклеарная клеточная инфильтрация собственной пластинки Связанная с этим мальабсорбция является основой диареи при криптоспоридиозе.

Снижение выработки многих ферментов, включая расщепляющие дисахариды (сахарозу, лактозу, мальтозу), ведут к уменьшению всасывательной способности тонкой кишки (осмотическая диарея) С. parvum, обладает энтеротоксигенной активностью определяющей выраженность секреторной (холероподобной) диареи.

Предполагаемой невозможностью поступления антигенов паразита в клетку хозяина ввиду наличия мембранного слоя (паразитофорная вакуоль) объясняют отсутствие заметных морфологических изменений в цитоплазме зараженной клетки.

Полагают, что резервуар в желчевыводящих путях может служить одной из причин упорного течения заболевания у иммунодефицитных больных

В ответ на инфекцию криптоспоридиями С. parvum в крови стимулируется выработка гамма интерферона и местная выработка Ig. A и Ig. M

клинические проявления острое начало заболевания, выраженная водянистая диарея, максимально проявляющаяся 2— 3 дня, спастические боли в животе (терминальный илеит), тошнота (2— 3 дня); рвота (2— 3 дня); субфебрильная температура (3— 7 дней), слабость, головная боль, снижение аппетита.

У иммунодефицитных лиц, особенно при СПИДе, заболевание становится прогрессивно тяжелым, приобретает пролонгированное, изнуряющее течение (месяцами) с потерей массы тела. Диарея нередко становится необратимой, а потери жидкости — значительными.

Характерны также частые рецидивы, резистентность к лечению антибактериальными препаратами.

Случаи инфекции респираторного тракта, выражаются хроническим кашлем с одышкой, бронхитом и пневмонитом, часто в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией, кандидами, пневмоцистами.

Лабораторная диагностика микропическое обнаружение возбудителя (ооцист), в клиническом риале от больных (фекалии, рвотные массы и др. . (копроцитологические исследования), С применением методов окрашивания кислотоустойчивых микроорганизмов (чаще карболовым фуксином по Цилю— Нильсену, азуром и эозином по Романовскому—Гимзе)

использование методов обогащения материала(чаще флотация и седиментации) позволяет почти в 2 раза увеличить число положительных находок Из иммунологических методов предложены МФА, отличающийся высокой чувствительностью ПЦР и иммуноблоттинг

Лечение Симптоматическое При среднетяжелом и тяжелом течении криптоспоридиоза показано проведение этиотропной терапии (фуразолидон, полимиксин, метронидазол) Эубиотики лактобациллы сдерживать развитие криптоспоридиозной инфекции

Пневмоцистная пневмония (ПП) Pneumocystis carinii (P. jiroveci) Тип: простейших, подтип Sporozoa, класс Haplospora. Факторы риска: v CD 4<200 мкл 1 v в анамнезе пневмоцистная пневмония или кандидозный стоматит v лихорадка неясного генеза в течение 2 недель СПб МАПО Росздрава

основные формы микроорганизма: мелкие одноядерные трофозоиты (1 5 мкм) и, размножающиеся бинарным делением, цисты (10 мкм), имеющие толстую стенку и содержащие от 2 до 8 клеток (1 2 мкм), называющихся спорозоитами. Когда зрелая циста разрывается, спорозоиты либо продолжают цикл развития в альвеолах, и превращаются в трофозоит, либо выходят во внешнюю среду (с капельками слизи при кашле).

Пневмоцистная пневмония у детей У детей ПЦП чаще всего возникает в возрасте 3 месяцев, т. е. во время первого контакта с микроорганизмами окружающей среды. Пневмоцистная пневмония может развиться и у старших детей, у которых имеется быстрое снижение количества лимфоцитов CD 4+. В возрасте до 12 месяцев, у которых абсолютное количество лимфоцитов CD 4+ ниже 1500 клеток/мм-

Подтверждение диагноза: снижение функции внешнего дыхания у 90% РО 2 < 70 мм рт. ст. Микроскопический метод обнаружение цист возбудителя в мокроте – в 60% положительный результат из смывов при бронхоальвеолярном лаваже в 95% положительный результат РИФ, ПЦР, ИФА (моноклональные тест системы) СПб МАПО Росздрава

Лечение пневмоцистной пневмонии Препарат Доза Частота приема Путь введения Продолжи тельность Схема первого ряда Триметоприм/ ТМП 15 мг/кг/с сульфаметок СМК 75 мг/кг/с сазол 320/1600 мг каждые 6 часов внутрь 21 день или в/в Схема второго ряда Клиндамицин + примахин 600 мг 15 30 мг каждые 8 ч. 1 раз/сутки внутрь или в/в 21 день внутрь При тяжелом течении, РО 2 < 70 мм рт. ст. – преднизолон 80 мг/сут. 5 дней, 40 мг/сут 5 дней, 20 мг/сут до конца лечения СПб МАПО Росздрава

Профилактика пневмоцистной пневмонии Первичная Показания Препараты первого ряда СD 4<200 Триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг/сут внутрь ежедневно Альтернативные Дапсон 50 мг внутрь 2 раза в сутки Вторичная Триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг/сут или 80/400 мг/сут внутрь ежедневно При CD 4>200 мкл 1 более 3 мес. профилактику можно прекратить СПб МАПО Росздрава

Первичная профилактика ПЦП у детей Триметоприм сульфаметоксазол: пероральный прием по 150 мг/м 2 в сутки 3' раза в неделю в течение трех последовательных дней. Дапсон: по 2 мг/кг перорально один раз в день. Пентамидин в виде аэрозоля: (дети старше 5 лет); по 300 мг назначают через ингалятор «Респригард 2» ежемесячно (MMWR 1995, 44, RR 4; 1 11).

Рекомендации CDC по профилактике ПЦП у детей От рождения до 6 недель - ребенок, контактный по ВИЧ-инфекции От 6 недель до 4 месяцев - ребенок, контактный по ВИЧ-инфекции От 4 до 12 месяцев - наличие ВИЧинфекции не уточнено или подтверждено От 4 до 12 месяцев Профилакти ка не проводится Профилакти ка проводится Проводится профилакти ка Профилакти

1 -2 года. У ВИЧ-инфицированного ребенка число лимфоцитов CD 4+ менее 750 клеток/мм 3 или меньше 15% 2 -5 лет, у ВИЧ-инфицированного ребенка число лимфоцитов CD 4 менее 500 клеток/мм 3 или меньше 15% От 5 лет, у ВИЧ-инфицированного ребенка число лимфоцитов CD 4+ менее 200 клеток/мм 3 или меньше 15% Ребенок любого возраста, болевший ранее ПЦП Проводится профилактика Рекомендуется пожизненная профилактика

Благодарим за внимание!