Патогенез ХСН Эволюция взглядов как основа формирования новых

Патогенез ХСН. Эволюция взглядов, как основа формирования новых методов лечения. Арутюнов Г П Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова. 1

Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов Арутюнов Григорий Павлович – профессор, д. м. н. зав. каф. Терапии ГБОУ ВПО «РНИМУ МЗ им Н. И. Пирогова» , Лауреат Государственной Премии. Вице-президент Российского Научного общества терапевтов. Президент Евразийской ассоциации терапевтов. Ответственный секретарь журналов “Сердце”, “Сердечная недостаточность” Зам. Главного Редактора журнала ”Клиническая нефрология”. Главный редактор «Евразийского вестника внутренней медицины» . Член редколлегии Europian J of Intern Med. ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Научные гранты/клинические исследования: Лектор: Астра. Зенека Сервье MSD, Никомед, Берлин Хеми, Новартис, Санофи. Такеда Новартис, Астра. Зенека Сервье MSD, Никомед, Акрихин TEVA, Новартис Санофи Такеда Член Президиума: ВНОК , ОССН, РНМТО , ESC EFIM Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препаратов 2

Стандартизированные по возрасту уровни госпитализации в связи с СН. Национальное исследование выписок из стационара, 1979– 2004 1200 2 -х кратное увеличение за 25 лет 1000 На 100 тыс. 800 600 400 200 Годы 0 1979 1984 1989 Мужчины, 1 я 1994 1999 2004 Мужчины, 2 я Женщины, 1 я Женщины, 2 я 3 Fang J et al. JACC 2008; 52: 428 -434.

1 – годичная смертность (%) Снижение риска смерти при комбинированном применении нейрогормональных модуляторов данные РКИ 20 SOLVD-T 1991 15. 7 15 * 12. 4 CIBIS 2 1999 13. 2 EMPHASIS-HF 2011 * 8. 8 10 8. 7 * 6. 5 5 0 ДИУР ДИГ ИАПФ БАБ ДИУР ДИГ ИАПФ БАБ -59% ДИУР ДИГ ИАПФ БАБ АА Автор слайда В Ю Мареев. С разрешения

ИАПФ (при непереносимости – АРА) I- IV ФК Алгоритм лечения ХСН cо сниженной ФВ ЛЖ < 40% Добавить БАБ* и АМКР II-IV ФК + диуретики (для устранения симптомов застоя) Модификация ОССН -2012 Да ФВЛЖ< 35%? Да Да Все равно ХСН II-IV ? СР с ЧСС> 70? Добавить Ивабрадин Нет МА Добавить дигоксин Все равно ХСН II-IV и ФВЛЖ < 35% ? Да Нет QRS > 150 мс или > 120 мс +БЛНПГ QRS > 130 мс? Да Нет Добавить СРТ+ИКД Да Добавить ИКД Все равно ХСН II-IV ? Нет Дигоксин или ИДНТ+ гидралазин** ИЛЖ и/или трансплантация ** = эффективно у черной расы Не требуется дополнительного лечения Проводится мультидисциплинарное воздействие С целью улучшения ведения и прогноза больных с ХСН 5 * - при непереносимости БАБ и минусовом ритме с ЧСС > 70 = Ивабрадин [IIa ? – C]

Препараты для лечения ХСН c ФВЛЖ < 40 (35%) (проект 2012) Доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН Применяемые у всех больных ИАПФ (I A) При непереносимости и НЯ АРА (IIa А) БАБ (I A) При непереносимости и СР>70 Ивабрадин (IIа С) АМКР (IA) Не влияющие на прогноз при ХСН улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях Применяемые в определенных клинических ситуациях Диуретики (I С) Антиаритмики II b A кордарон (соталол? ) при ЖНРС БМКК IIb B При застойных явлениях > II ФК ХСН Для контроля АД Ивабрадин (IIa B) В/в железо IIa B При СР и ЧСС > 70 Сердечные гликозиды при мерцательной аритмии (I С), при синусовом ритме (IIa B) 3Ω ПНЖК (II а B) при ПИК или ФВ <35% Оральные Антикоагулянты (I A) при МА или внутрисердечном тромбозе Гепарин или НМГ (IIa A) При венозных тромбозах При Hb < 12 г/л Статины (при ИБС) IIb а Аспирин II b B OКС < 8 недель Цитопротекторы IIа B (триметазидин) При ишемической этиологии ПВД (нитраты+гидралазин) IIb B (+) инотропные средства IIb B Гипотония , ОДСН 6

Исследование MERIT-HF Metoprolol CR Randomized Intervention Trial in Heart Failure • Цель исследования - Изучить влияние метопролола CR на общую смертность у больных с сниженной фракцией выброса ЛЖ и симптомами сердечной недостаточности. Метопролол Базовая терапия Плацебо Титрация -2 0 12 Недели 36

Исследование MERIT-HF Metoprolol CR Randomized Intervention Trial in Heart Failure недели 0 -2 3 -4 5 -6 7 -8 Титрация доза 12. 5 -25 мг 50 мг 100 мг 200 мг Средняя итоговая доза - 159 мг - группа Метопролола - 179 мг - группа Плацебо

Исследование MERIT-HF Заключение • Метопролол однократно в день улучшал выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной ФВ – – 34% снижения общей смертности 38% снижения кардиоваскулярной смертности 41% снижения внезапной смерти 49% снижения смерти от НК • Метопролол хорошо переносимый препарат, не имеющий различий по частоте побочных эффектов по сравнению с плацебо.

Почему ранняя стадия ХСН критически важна? 80% Внезапная смерть Относительный вклад 70% 60% 50% Цель: улучшить выживаемость 40% Смерть от прогрессирования ХСН Цель: Улучшить качество жизни и выживаемость 30% 20% 10% Один препарат Комбинация нескольких препаратов 0% 1 Год 2 Года 3 Года Время после Установки диагноза

Дизайн исследования 2. 5 5. 0 Конкор-первый (1 р/д) 1. 25 2. 5 3. 75 5. 0 7. 5 Эналаприл 2 р/д 10. 0 mg Конкор 1 р/д Начальная титрация * * * Конкор 1 р/д Период поддержки * * 10. 0 mg Вторая титрация * * Второй период поддержки 22 -100 недель * * недели 0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 * * * ………. * * Конец исследования 1 - 2. 5 года * = визиты Эналаприл-первый (2 р/д) 2. 5 5. 0 1. 25 2. 5 3. 75 5. 0 7. 5 Конкор 1 р/д 10. 0 mg Эналаприл 2 р/д Начальная титрация 10. 0 mg Период поддержки Эналаприл 2 р/д Вторая титрация Второй период поддержки 16 -94 недель * * * * недели 0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 * * * DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 105. 582320 * * * ………. * * Конец исследованияd 1 - 2. 5 года

Критерии включения • Возраст старше 65 лет • ХСН легкой и умеренной степеней тяжести (NYHA класс II или III) • ФВ ЛЖ менее 35% • Стабильное течение ХСН на протяжении более 7 дней ( без клинически значимой задержки жидкости/коррекции диуретиками) DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 105. 582320

Выживаемость в конце монотерапии Конкор-первыйt Эналаприл-первый % выживаемости 100 95 90 85 28% Снижение риска 80 0 1 DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 105. 582320 2 3 4 5 6 месяцев

Стратегия выбора стартовой терапии ХСН Стартовая терапия ББ Стартовая терапия и. АПФ Тахикардия Брадикардия Перенесенный инфаркт миокарда ХОБЛ Аритмии (в т. ч. мерцательная аритмия) Почечная недостаточность

Внезапная смерть – в течении первого года 6 8 10 % внезапной смерти Бисопролол-первый vs. Эналаприл-первый: 16 против 29 внезапных смертей; HR 0. 54; 95% CI 0. 29 -1. 00; P=0. 049 2. 6% ARR Эналаприл первый Бисопролол первый 0 2 4 46 % Месяцы 0 N в зоне риска 3 6 9 12 505 481 485 467 473 440 452 373 384

COPERNICUS Carvedil. Ol Prosp. Ective Ra. Ndom. Ized CUmulative Survival Trial Результаты: % Выживаемость Смертность от всех причин 100 90 Карведилол 80 Плацебо 70 p=0. 00014 35% 60 снижение риска 50 0 4 8 12 16 Месяцы 20 24 28

Средний возраст (Г) Средний возраст в ККИ и в исследовании SENIORS 76. 1

ФВ в исследовании SENIORS ФВ (%) 36%

Общая смертность и госпитализации % пациентов без клин исходов небиволол Плацебо Соотношение рисков 0. 86 [0. 74; 0. 99] p = 0. 039 месяцы Небиволол 332 (31. 1%) Плацебо 375 (35. 3%)

Как часто в реальной клинической практике у пациентов регистрируется ЧСС 70 в 1 мин. ?

Регистры ХСН: более чем у 50% пациентов регистрируется ЧСС 70 в 1 мин IMPACT RECO III HF OUTCOME* ESC PILOT HF** 1407 пациентов 3480 пациентов 2450 пациентов ПАЦИЕНТЫ (%) 54. 6 55. 6 53. 4 31 33. 7 29. 7 22. 5 20. 7 17. 2 ЧСС 70 ЧСС >75 ЧСС >80

ВОЗРАСТАЕТ ЛИ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫЙ РИСК ПРИ ЧСС 70 в 1 мин?

Риск развития ПКТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ЧСС ( плацебо) ПКТ HR ССсмерть HR 70 - <72 1. 00 72 - <75 1. 15 0. 87 75 - <80 1. 33 1. 03 80 - <87 1. 80 1. 64 ≥ 87 2. 34 1. 85 0. 5 HR 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 Госпитализация декомпенсация 0. 5 HR 70 - <72 1. 00 1. 55 1. 85 2. 20 2. 99 3. 0 Смерть декомпенсация 3. 40 ≥ 87 2. 5 2. 29 80 - <87 2. 0 1. 29 75 - <80 1. 5 1. 00 72 - <75 1. 0 3. 56 0. 5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 4. 0 4. 5 1. 0 2. 0 3. 0 4. 0 5. 0 6. 0 7. 0 8. 0

Влияние изменения ЧСС на смертность ККИ β-блокаторов n=19 537 ГОДИЧНАЯ СМЕРТНОСТЬ RRR СМЕРТНОСТЬ 0. 20 r²=0. 41 0. 6 0. 4 0. 2 -10 -8 -6 -4 Изменение чсс -2 0 0. 15 0. 10 0. 05 r²=0. 53 0 60 70 80 90 Достигнутый уровень ЧСС Flannery et al. Am J Cardiol. 2008; 101: 86

Первичная конечная точка* Кораксан, n=793 (14. 5%/год) Плацебо, n=937 (17. 7%/год) ОР = 0, 82 p<0, 0001 Суммарная частота (%) 40 Плацебо - 18% 30 Кораксан 20 10 0 0 6 12 * ССС + госпитализация по поводу СН 18 мес 24 30 Lancet. Online 29 -08 -2010

Новое показание, утвержденное Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) Ивабрадин показан к применению у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-IV класса по NYHA и систолической дисфункцией, при наличии синусового ритма и ЧСС ≥ 75 уд/мин, в комбинации со стандартной терапией, включающей бета-адреноблокатор, либо при непереносимости терапии бета-адреноблокатором или наличии к ней противопоказаний Класс Уровен ьb Следует обсуждать с целью снижения риска госпитализации в связи с СН у пациентов с синусовым ритмом и ФВЛЖ ≤ 35%, с частотой сердечных сокращений, остающейся в диапазоне ≥ 70 уд/мин, и сохраняющимися симптомами (класс II-IV по NYHA), несмотря на лечение в научно-обоснованной дозе (или максимальной переносимой дозе) бета-адреноблокатором, ингибитором АПФ (или АРА) и антагонистом рецепторов альдостерона (или АРА). e IIa B Можно обсуждать с целью снижения риска госпитализации в связи с СН у пациентов с синусовым ритмом и ФВЛЖ ≤ 35%, с частотой сердечных сокращений ≥ 70 уд/мин, при непереносимости бета-адреноблокатора. Пациенты также должны получать ингибитор АПФ (или АРА) и антагонист рецепторов альдостерона (или АРА). e IIb C Ивабрадин ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 European Heart Journal a 26

Признаки и симптомы застоя 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Одышка Ортопное Пароксизмальная ночная одышка Кашель ночной Асцит Тяжесть в правом подреберье Быстро наступающее ощущение переполнения желудка (mal. Nutrition). Кровохаркание Постозность голеней Прибавка в весе (> 2 кг за 1 неделю) “сдавление в груди” Усталость , утомленность R – признаки застоя Рост давления заполнения ЛЖ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Heart failure in adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2011 Aug. WWW. hhs. gov. US Department of Healf and Human Services

показания к мочегонной терапии European Society of Cardiology 2012 Guidelines • Диуретики могут быть использованы при необходимости для облегчения признаков и симптомов задержки жидкости независимо от ФВ ЛЖ, но не показаны для снижения риска госпитализаций и смерти (класс I, уровень B) ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Eur J Heart Fail. 2012 Aug; 14(8): 803 -69

показания к мочегонной терапии Рекомендации ВНОК и ОССН, 2009 • Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Класс I, уровень А • Большинство диуретиков (кроме торасемида) не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Мареев В. Ю. , Агеев Ф. Т. , Арутюнов Г. П. и соавт. Сердечная Недостаточность Том 10 № 2, С. 64 -103

Продолжительность мочегонной терапии European Society of Cardiology 2012 Guidelines • Непрерывная ежедневная терапия ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Eur J Heart Fail. 2012 Aug; 14(8): 803 -69

Продолжительность мочегонной терапии American College of Cardiology/American Heart Association 2005, 2009 Guidelines • Непрерывная ежедневная терапия с ограничением соли до 3 -4 г/с 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Circulation. 2009 Apr 14; 119(14): 1977 -2016.

Препарат выбора для старта мочегонной терапии European Society of Cardiology 2012 Guidelines 1. Петлевые диуретики более предпочтительны, чем тиазидовые диуретики у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. 2. Доза диуретика должна быть скорректирована после восстановления «сухого веса» больного с целью профилактики дегидратации, приводящей к гипотензии и почечной дисфункции. 3. Комбинация петлевых и тиазидовых диуретиков может быть использована для преодоления рефрактерного отечного синдрома ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Eur J Heart Fail. 2012 Aug; 14(8): 803 -69

Препарат выбора для старта мочегонной терапии American College of Cardiology/American Heart Association 2005, 2009 Guidelines 1. Старт диуретической терапии должен быть начат с минимальных доз петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид). 2. Тиазидовые диуретики могут быть использованы как стартовые у больных ХСН и АГ при минимальных симптомах задержки жидкости 3. При недостаточном эффекте петлевой диуретик может быть назначен 2 раза в день, далее при необходимости в комбинации с калийсберегающим диуретиком 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Circulation. 2009 Apr 14; 119(14): 1977 -2016

Контроль эффективности мочегонной терапии European Society of Cardiology 2012 Guidelines 1. Подбор оптимальной дозы диуретика может осуществляться пациентом самостоятельно по данным мониторинга симптомов и признаков задержки жидкости и ежедневной оценки веса 2. Ежедневное или 2 раза в неделю регулярное измерение массы тела: масса тела в начале терапии диуретиками должна снижаться не более чем на 0, 5 -1 кг в день. 3. При увеличении массы тела больше чем на 2 кг за 1 -3 дня больной должен самостоятельно принять диуретик или повысить его дозу. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Eur J Heart Fail. 2012 Aug; 14(8): 803 -69

Контроль эффективности мочегонной терапии American College of Cardiology/American Heart Association 2005, 2009 Guidelines • При начале диуретической терапии требуется : 1. ежедневный мониторинг веса, потеря веса не должна превышать 0, 5 -1 кг в сутки, 2. ежедневный контроль количества выпитой жидкости 3. контроль объёма выделенной мочи. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of При восстановлении эуволемии контроль веса Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology можно осуществлять 2 раза в неделю Foundation/American Heart Association Circulation. 2009 Apr 14; 119(14): 1977 -2016

Петлевые диуретики: Фармакокинетика диуретик Биодоступность приеме внутрь Т 1/2, ч Путь элиминации Фуросемид 60% 1, 5 65%почки 35% метаболизм Этакриновая кислота 100% 1 67% Почки 33% метаболизм 80% 3, 5 20% почки Торасемид 80% метаболизм бритомар длится от 20% почки 8 до 10 ч. 80% метаболизм 36

Усиление эффекта Выраженность фибротических изменений в объемная фракция коллагена, % миокарде сократилась на 30% у пациентов, принимавших Торасемид 6 гистологическая картина биоптата миокарда у пациентов с ХСН 30% 5 4 3 2 1 0 до лечения после лечения Торасемид обеспечивает патогенетический подход в лечении сердечной недостаточности López, B. , Querejeta, R. , González, A. , Sánchez, E. , Larman, M. , Díez, J. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collagen type I turnover in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 2028 -2035. 37

Как принятый per os натрий (Na. Cl) покинет организм? 38

70% в виде Na. Cl и 30% в виде Na. HCO 3 Натрий фильтруется в клубочке и реабсорбируется Канальцевая реабсорбция в канальцах пропорциональна клубочковой фильтрации: процент реабсорбции вещества остается постоянным при любых изменениях скорости клубочковой фильтрации Шмидт Р. , Тевса Г. Физиология человека: В 3 -х томах. Т 3. Пер. с англ. – 3 -е изд. – М. : Мир, 39 2005: 788 - 798.

Классическое представления об обмене натрия При увеличение потребления натрия 1. половина потребленного натрия выделится в первый день, затем 2. происходит повышение осмолярности плазмы, что в свою очередь 3. стимулирует жажду и синтез АДГ. 4. Происходит усиления реабсорбции и задержка воды почками, что приводит к 5. увеличению веса и ОЦК. Через 3 -4 дня опять достигается гомеостаз между потреблением и выделением натрия. Повышение потребления натрия приводит к повышению веса и ОЦК

Исследование MARS 520 Перевернуло представления об обмени натрия в организме.

Исследование MARS 520 Экскреция Na с мочой Диета была сформирована таким образом, что рацион содержал определенное количества натрия

Исследование марс 105 и 520 Рационы для добровольцев экипажа «Марс500» сформированы таким образом, что 1. ежедневное содержание Na. Cl в пище поэтапно снижается с 12 до 9 г, а потом - до 6 г в то время, как основные компоненты и питательные вещества поддерживаются на определенном уровне. 2. Ежедневно проводится мониторинг артериального давления и отбираются пробы мочи. 3. Еженедельно проводится импедансометрия для контроля общего количества жидкости в организме. 4. Подобный ежедневный экспериментальный подход позволяет исследовать изменения общего количества натрия в организме добровольцев вкупе с эффектами снижения потребляемой соли и артериальным давлением. http: //mars 500. imbp. ru/520_sci_experiments/520_Na_K. html

Как принятый per os натрий (Na. Cl) покинет организм? 44

Осмотически неактивный натрий Внеклеточное пространство Плазма Осмотически нейтральный Na Интерстиций Клетка

Функция глюкозаминогликанов Глюкозаминогликаны являются полиионными макромолекулами привлекающие катионы при этом анионы от них отражаются. Ряд работ доказываю, что их функция в кожи заключается в удержании натрия, который при этом становится осмотически нейтральным. Высокое содержание ГАГ в кожи привлекает макрофаги которые провоцируют воспаление.

Содержания натрия на низко- и высокосолевой диеты Низкосолевая диета Высокосолевая диета Кровь 143 ± 2 m. M 145 ± 2 m. M Кожа 177 ± 8 m. M 191 ± 7 m. M

23 Na Магнитно-резонансное исследование тканевого натрия (голень) 24 летний здоровый мужчина 85 летний гипертоник Содержание натрия в тканях Раствор 40 ммоль/л Содержание воды в тканях Раствор 10 ммоль/л Kopp C et al. Hypertension. 2013; 61: 635 -640

Сколько мы потребляем соли? 49

Основные группы продуктов, обеспечивающие высокое потребление натрия Некоторые из продуктов имеют высокое содержание натрия, но их употребляют в небольшом количестве (соусы, приправы, обработанные мясопродукты). Другие продукты имеют низкое содержание натрия, но их употребляют в большом количестве (хлеб) 50 Health Reports, Vol. 18, No 2, May 2007

К чему приводит перегрузка натрием? 51

а Иммуногистохимическое окрашивание TGF-β 1 в ТИТ после перегрузки натрием б с с (а) Стрелка показывает скудное окрашивание TGF-β 1. (б) Стрелки показывают умеренное положительное окрашивание. (с) Стрелки показывают интенсивный положительное окрашивание на большой площади ТИТ почек (TGF-β 1, исходное увеличение 400). M I Rosón, S Cavallero, S Della Penna at el. Acute sodium overload produces renal tubulointerstitial inflammation in normal rats. Kidney International (2006) 70, 1439 52 – 1447.

Можем ли мы повлиять на натрийурез? 53

После пикообразного повышения натрийуреза – его снижение. Интенсивность натрийуреза сопоставима с плацебо! A. J. Reyes Effects of diuretics on renal excretory function, Eur Heart J. 1992 Dec; 13 Suppl G: 15 -21. 54

Пикообразный натрийурез на фоне приема торасемида IR и его отсутствие на фоне приема торасемида SR Прием торасемида SR не вызывает пикообразного натрийуреза! Меньше риск повреждения ТИТ. Арутюнов Г. П. Драгунов Д. О. Соколова А. В. Оценка влияния петлевых диуретиков с разными периодами полувыведения на ретенцию натрия. Клиническая нефрология № 5 55 2013

Изменения концентрации торасемида в плазме крови после приема таблетки (10 мг) с разным типом высвобождения. Бритомар обладает градиентным высвобождением активного вещества, благодаря чему в плазме поддерживается необходимая концентрация без резких скачков Barbanoj M. , et al. Fundamental & Clinical Pharmacology. 2009

Бритомар- единственный торасемид на российском рынке с пролонгированным высвобождением • Бритомар- матриксная таблетка с пролонгированным высвобождением Торасемида • Пролонгированное высвобождение обеспечивается за счет гуаровой камеди • Гуаровая камедь имеет натуральное происхождение Гуаровую камедь получают экстракцией из семян растения Cyamopsis tetraganoloba — зернобобовой культуры, известной как гуар, или гороховое дерево, которую выращивают в основном в Индии и Пакистане. Кроме того гуаровую смолу производят в США, Африке, Канаде и Австралии.

Преимущества БРИТОМАРА • таблетки пролонгированного высвобождения обеспечивают постепенное высвобождение торасемида, снижая колебания его концентрации в крови, по сравнению с препаратом торасемид в лекарственной форме таблетки с обычным высвобождением. 58

Петлевые диуретики. Фармакокинетика диуретик Биодоступность приеме внутрь Т 1/2, ч Путь элиминации Фуросемид 60% 1, 5 65%почки 35% метаболизм Этакриновая кислота 100% 1 67% Почки 33% метаболизм 80% 3, 5 20% почки Торасемид 80% метаболизм бритомар длится от 8 до 10 ч. 20% почки 80% метаболизм 59

контроль натрийуреза и оптимизация лечения больных с артериальной гипертезией, хронической сердечной недостаточностью, повышенным потреблением соли может достигаться путем применения ПРОЛОНГИРОВАННЫХ форм петлевых диуретиков 60

Бритомар таблетки пролонгированного действия активное вещество – торасемид 5 мг , 10 мг вспомогательное вещество: камедь гуаровая 3. 40 мг, 6. 80 мг 61