Патогенез ДВС синдрома Каждый человек встречается с

Патогенез ДВС синдрома

Каждый человек встречается с ДВС синдромом как минимум дважды: когда рождается и когда умирает. А. И. Воробьев Нитью фибрина начинается и заканчивается жизнь человека.

ДВС синдром - синдром полиорганной недостаточности, в основе которого лежит внутрисосудистая активация коагуляции, ведущая к блокаде микроциркуляции рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, с потреблением про- и антикоагулянтов, что может сопровождается клиникой тромбозов и геморрагий. Н. П. Шабалов

Сепсис Акушерскогинекологическая патология и все виды ШОКА Травмы Ожоги Инфаркт СДР Все терминальные состояния Лейкоз опухоли ЭТИОЛОГИЯ ДВС синдрома Внутрисосуди стый гемолиз ЭТ из кишечника Болезни ЦИК Поступление экзопротеаз: Панкреатит Отравление змеиным ядом Лекарства

8. 4% 12. 7% 66. 2%

ТРОМБОЦИТОПАТИИ Коллаген субэндотелий А Д Г Е З И Я Расстройства адгезии Б. Виллебранда Б. Бернара Сулье АКТИВАЦИЯ Расстройства рецепции АДФ ФВ GP-I R тромбин R ФАТ R коллаген R IX CD 4 1 ФОСФОЛИ Фосфолипаза ПИДЫ XIa ФГ GP-IIb GP-IIia Арахидонова я к-та Циклоксигеназа ПГ Тромбоксан синтетаза XI Тромбоксан А 2 IXa VIIIa Ca 2+ Va Xa X GP-IIb GP-IIia ФГ GP-IIb GP-IIia R XIIa GP-IIb GP-IIia ФГ адреналин ВМ МК ТРОМБОЦИТ GP-IIb GP-IIia IIa Ca 2+ II Тромбастения Гланцмана Атромбия А Г Р Е Г А Ц И Я Расстройства агрегации С Е К Р Е Ц И Я Расстройства секреции РОТ Тромбоксан дефект синтеза тромбоксана Первичный дефект РОТ Дефект пула хранения АДФ¸ АТФ¸ Дефект серотонин¸ Са 2+ пластиночного компонента коагуляции

СХЕМА МАТРИЧНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Ф Xa Ф IXa Протромбин Тромбин ФX 1. Каскадность Ф Vт Ф VIIIт 2. Усиление 3. Управляемость 4. Самоограничение Ca 2+ Ca 2+ 3 ф - фосфолипид - матрица Ca 2+ 5. Полифункциональность 6. Матрица - локальность

Каскадно - комплексная схема коагуляции Внешняя Внутренняя Прекалликреин КВММ 1. XIIa+XI+3 ф 1 а. VII+TF+Ca++ 2. IX+XIa+VIII+3 ф+Ca++ 3. Xa+V+ 3 ф+Са++ II IIa Фибриноген XIII S-Фибрин XIIIa J-Фибрин

Патогенез двс Бактерии (ЭТ) и вирусы Акушерская патология ожоги Травма Иммунопатологический процесс (ЦИК) стимуляция тромбоцитов и макрофагов (АДФ, ФНТ, ФАТ) повреждение ткани Тканевой фактор свёртывания (ТФ) Активация коагуляции Повреждение эндотелия (ТФ ФАТ) Обнажение коллагена тромбин плазмин гипертромбинемия Активация адгезии тромбоцитов и свёртывания

Эффекты эндотоксина ( ЭТЛПС) Активация обоих путей коагуляции Активация ФНО Стимуляция ПГЕ Активация агрегации клеток Генерализованное повреждение эндотелия Стимуляция Вл¸ Ig. M¸ЦИК ЭТ Либератор гистамина Активация С 3 Hardway 1 обратимый Торможение (ранний¸ оздний¸ фибринолитической устойчивый) 2. Необратимый активности в коре почек иммуносупрессия Активация ПМЯ¸ Мф ИЛ 1¸ ИЛ 8¸ ИЛ 6 Освобождение эластазы и лизосомальных гидролаз Терапия: зависит от ВИДА шока и Стимуляция дыхательного стадии анальгетики¸ восполнение объема или крови¸ взрыва Н 2 О 2 допамин¸ О 2 ¸ сода¸ глюкокортикоиды¸ Инфаркт коры антиаритмические¸ электролиты¸ глюкоза¸ Стимуляция апоптоза надпочечников инсулин¸ гепарин ¸ диуретики¸ кокарбоксилаза ИВЛ¸ АИК

Патогенез гемостазопатии Патогенез ДВС Патогенез ПОН при ДВС Гиперкоагуляция, вследствие активации обоих путей коагуляции, при ведущей роли ВНЕШНЕГО и системное поражение эндотелия ”Протеолитический взрыв”- вследствие активации плазменных систем: свертывающей- сгустки¸ тромбы тромботический синдром фибринолитической) ПДФ геморрагический синдром калликреин-кининовой АД ¸ повышение сосудистой проницаемости комплементастимуляция всех звеньев гемомтаза и поступления клеточных протеаз Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением про- и антикоагулянтов (I II V VIII XIII АТ III протеинов C S Ув. ПДФ эндотоксинемия Эндотоксикоз Цитокиновый «шторм» Блокада микроциркуляции микротромбами и сгустками Реологическая окклюзия капилляров ИШЕМИЯ тканей Гипоксия и деструкция клеток шоковых органов ДИСФУНКЦИЯ : ЦНС, ПОЧЕК, ЛЕГКИХ, ПЕЧЕНИ, СЕРДЦА надпочечниковая недостаточность Инфаркт миокардаа ОПН ГУС Гемокоагуляци онный ШОК Патологический фибринолиз Тромбо - геморрагический синдром полиорганная недостаточность (ПОН)

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА при ДВС(нарушения 3 -х звеньев системы гемостаза) • Генерализованное повреждение эндотелия эндотоксином и ФНОα сосудистое Гиперагрегация (адреналин, Тх. II, тромбин. АДФ) тромбоцитарное Блокада микроциркуляции гипоксия плазменное Активация протеаз Дистрофия сосудистой стенки, локальный ацидоз Повреждение мембран тромбоцитов 1. Тромбинемия 2. коагулопатия потребления 3. печеночная недостаточность 4. реактивная а затем патологическая активация фибринолиза 5. ПДФ - антикоагулянты Тромбоцитопения потребления

Эффекты тромбина • Образование фибрина фибриногена и ф. II • Агрегация тромбоцитов количества тромбоцитов • Активация ф. V и ФVII уровня ФV и ФVII • Активация ФХIII • Активация системы протеина C и S (ПС/ПS) уровня ПС/ПS активация фибринолитическй системы

Эффекты плазмина • • • Деградация фибрина ПДФ Деградация фибриногена уровня ф. V и ф. VIII содержания Протеолиз ФВ ФХII и ФХI содержания Протеолиз ФХIII его уровня Изменения в ГП тромбоцитарной мб

Патогенез геморрагий при ДВС • 1. Блокада микроциркуляторного русла сгустками фибрина, агрегатами клеток крови и ПДФ • 2. дистрофия стенок капилляров • 3. сладж- феномен • 4. гипоксически- ишемическое повреждение мембран • 5. ацидоз • 6. тромбоцитопения потребления (нарушение трофики эндотелиоцитов и сосудисто- тромбоцитарного гемостаза • 7. потребление плазменных прокоагулянтов • 8. потребление антикоагулянтов (АТ III, prot. C, S).

Патогенез полиорганной недостаточности при ШОКЕ (ПОН) Ишемия Гипоксия Дефицит АТФ Ишемия ЖКТ ЭТ -▼ Триггер ПОН Медиаторы SIRS Цитокиновый шторм ПОН Метаболические расстройства: ацидоз ДВС Блокада микроциркуляции сгустками тромбами Реперфузия Активация Мф Цитокины Ферменты NO

• Субсиндромы при ДВС Полиорганная недостаточность СВОС - SIRS «цитокиновый шторм» Легкие РДСВ Почки ОПН Печень надпочечники Вторичная септицемия СССинфаркт Мозг - кома ЖКТ Нарушение барьерной функции ЖКТ язвы кровотечения Септический ШОК

Ведущие звенья патогенеза ДВС синдрома : 1) ”Протеолитический взрыв” - чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови вазоактивный эффект кининов, активация комплемента, «цитокиновый шторм» поступление клеточных протеаз патологический фибринолиз. 2) Системное поражение эндотелия вследствие ацидоза, эндотоксикоза, экзотоксикоза, гиперцитокинемии. 3) Гиперкоагуляция, связанная с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции, при ведущей роли внешнего; 3) Блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счет образования растворимых комплексов фибриноген (РФМК) и развития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови - сладж, сгустки). 5) Гипоксия и деструкция клеток с дисфункцией: ЦНС, почек, легких, печени, сердца -”полиорганная недостаточность ”. 6) Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (I II V VIII XIII f W) так и естественных антикоагулянтов-ингибиторов активных сериновых протеаз (АТ III протеины C S и др. ). По мнению многих авторов, обеднение крови факторами свертывания, по крайней мере, во II стадии ДВС-синдрома, является скорее результатом удержания их в ретикулоэндотелии, чем потреблением при образовании внутрисосудистых тромбов. 7) Патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ деградацией фибриногена протеолизом V VIII XI XIII f W изменениями в гликопротеинах тромбоцитарной мембраны что нарушает как первичные так и вторичный гемостаз приводя к одновременному и последовательному развитию, как тромбозов так и склонности к кровотечению.

Лечение больных с ДВС-синдромом – искусство, основанное на сочетании знаний, умения наблюдать и замечать, анализировать и синтезировать, оперативно принимать решение и оценивать “обратную связь” – ответ больного на терапию.

ПРИНЦИПЫ И ТЕРАПИИ ДВС. 1. Ситуационная оценка: ШОК, сепсис, акушерская патология и т п – возможность ДВС 2. Этиотропная терапия (противошоковая, антибиотики при сепсисе и т д) 3. СЗП на любой стадии ДВС восстанавливает дефицит про- и антикоагулянтов. 4. Деблокада микроциркуляции. Низкомолекулярные гепарины (надропарин - фраксипарин) 5. Восполнение объема при шоках 6. Возмещение дефицита эритроцитов и тромбоцитов 7. . С 1 -ИН при сепсисе блокирует и комплемент и кинины и Х!!ф, предотвращая васкулит (особенно при менингококцемии) 8. Протеин S (особенно при септическом ДВС) 9. Борьба с ОПН, ДН, СН 10. Дезинтоксикационная терапия.

Стадии ДВС-синдрома 1 - гиперкоагуляция ( укорочение времени АЧТВ, ПТВ, положительные паракоагуляционные тесты, фрагментация эритроцитов в мазке, возможно снижение агрегационной функции тромбоцитов и активация фибринолиза). 2 - переходная (с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, характеризуется разнонаправленными сдвигами в общекоагуляционных тестах. Тромбоэластограмма – указывает гипокоагуляцию, а паракоагуляционные тесты – гиперкоагуляцю. ). 3 - гипокоагуляция (удлинение времени всех общекоагуляционных тестов вплоть до несвертывания крови), тромбоцитопения, анемия, дефицит фибриногена, АТ 111, протеинов С и S, патологический фибринолиз. Кровотечения из мест инъекций. 4 – восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений).

Ведущие звенья патогенеза ДВС синдрома : 1) ”Протеолитический взрыв” - чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови вазоактивный эффект кининов, активация комплемента, «цитокиновый шторм» поступление клеточных протеаз патологический фибринолиз. 2) Системное поражение эндотелия гиперцитокинемии. вследствие ацидоза, эндотоксикоза, экзотоксикоза, 3) Гиперкоагуляция, связанная с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции, при ведущей роли внешнего; 3) Блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счет образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови - сладж, сгустки). 5) Гипоксия и деструкция клеток с дисфункцией: ЦНС, почек, легких, печени, сердца -”полиорганная недостаточность ”. 6) Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (I II V VIII XIII f W) так и естественных антикоагулянтов-ингибиторов активных сериновых протеаз (АТ III протеины C S и др. ). По мнению многих авторов, обеднение крови факторами свертывания, по крайней мере, во II стадии ДВС-синдрома, является скорее результатом удержания их в ретикулоэндотелии, чем потреблением при образовании внутрисосудистых тромбов. 7) Патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ деградацией фибриногена протеолизом V VIII XI XIII f W изменениями в гликопротеинах тромбоцитарной мембраны что нарушает как первичные так и вторичный гемостаз приводя к одновременному и последовательному развитию, как тромбозов так и склонности к кровотечению.

Патогенез гемостазиологических расстройств при ДВС Гиперкоагуляция, вследствие активации обоих путей коагуляции, при ведущей роли ВНЕШНЕГО системное поражение эндотелия ”Протеолитический взрыв”вследствие активации 4 -х плазменных систем: свертывающей- сгустки¸ тромбы тромботический синдром фибринолитической) ПДФ геморрагический синдром калликреин-кининовой АД ¸ повышение сосудистой проницаемости Комплемента стимуляция всех звеньев гемостаза поступления клеточных протеаз Коагулопатия и эндотоксинемия Эндотоксикоз Цитокиновый «шторм» тромбоцитопения потребления с истощением про- и антикоагулянтов (I II V VIII XIII АТ III протеинов C S Увеличение. ПДФ Патологический фибринолиз Тромбо - геморрагический синдром

Патогенез ПОН при ДВС Блокада микроциркуляции микротромбами и сгустками Реологическая окклюзия капилляров ИШЕМИЯ тканей Гипоксия и деструкция клеток шоковых органов ДИСФУНКЦИЯ : ЦНС, ПОЧЕК, ЛЕГКИХ, ПЕЧЕНИ, СЕРДЦА надпочечниковая недостаточность Инфаркт миокардаа Тромбо - геморрагический синдром ОПН ГУС Гемокоагуляци онный ШОК полиорганная недостаточность (ПОН)

Патогенез гемостазиологических расстройств при ДВС Гиперкоагуляция, вследствие активации обоих путей коагуляции, при ведущей роли ВНЕШНЕГО системное поражение эндотелия ”Протеолитический взрыв”вследствие активации 4 -х плазменных систем: свертывающей- сгустки¸ тромбы тромботический синдром фибринолитической) ПДФ геморрагический синдром калликреин-кининовой АД ¸ повышение сосудистой проницаемости Комплемента стимуляция всех звеньев гемостаза поступления клеточных протеаз Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением про- и антикоагулянтов I II V VIII XIII АТ III протеинов C S Увеличение ПДФ эндотоксинемия Эндотоксикоз Цитокиновый «шторм» Патологический фибринолиз Тромбо - геморрагический синдром

Блокада микроциркуляции микротромбами и сгустками надпочечниковая недостаточность Инфаркт миокарда ишемия тканей органа Гипоксия дефицит АТФ Накопление недоокисленных продуктовкетоновых тел (молочная кислота, ацетоуксусная кислота) метаболический ацидоз (накопление Н+) нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембраны органелл лавинный транспорт натрия в клетку и воды набухание клеток ОПН В чудесной сети почечного клубочка образуются тромбы ГУС Гемокоагуляционный ШОК 1 образование шизоцитов 2 из них высвобождаются новые прокоагулянты 3 эритроциты как и тромбоциты, также могут быть матрицей каскадного активирования факторов свертывания!

Патогенез полиорганной недостаточности при ШОКЕ (ПОН) Ишеимя Гипоксия Дефицит АТФ Медиаторы SIRS Ишемия ЖКТ ЭТ -▼ Триггер ПОН ДВС Блокада микроциркуляции сгустками тромбами Метаболические расстройства: ацидоз Реперфузия Активация Мф Цитокины Ферменты NO нарушение утилизации глюкозы и жирных кислот дефицит АТФ ШОКОВАЯ КЛЕТКА

гипертромбинемия Активация факторов свертывания и тромбоцитов Обнажение коллагена Повреждение эндотелиальной клетки (ТФ ФАТ) патогенез двс Имунные комплексы(непосредственно или за счет стимуляции МФ н-р фактор активации тромбоцитов) Бактерии Вирусные инфекции ожоги Острые поражения легких Нарушение обмена веществ стимуляция тромбоцитов и макрофагов (АДФ, ФНТ, ФАТ) активация свертывания крови активация фибринолитической системы активация системы свертывания поступление прокоагулянтов (тф) повреждение ткани(ТФ) тромбин плазмин Д В С