Патогенез ДВС синдрома Каждый человек

Патогенез ДВС синдрома

Каждый человек встречается с ДВС синдромом как минимум дважды: когда рождается и когда умирает. А. И. Воробьев Нитью фибрина начинается и заканчивается жизнь человека.

ДВС синдром - синдром полиорганной недостаточности , в основе которого лежит внутрисосудистая активация коагуляции , ведущая к блокаде микроциркуляции рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, с потреблением про- и антикоагулянтов, что может сопровождается клиникой тромбозов и геморрагий. Н. П. Шабалов

Акушерско- гинекологическая Сепсис патология Все терминальные состояния и все виды Лейкоз ШОКА опухоли ЭТИОЛОГИЯ ДВС Травмы синдрома Ожоги Внутрисосуди Инфаркт стый СДР гемолиз ЭТ из кишечника Болезни ЦИК Поступление экзопротеаз: Панкреатит Отравление змеиным ядом Лекарства

8. 4% 12. 7% 66. 2%

ТРОМБОЦИТОПАТИИ Коллаген субэндотелий GP-IIb ТРОМБОЦИТ А Д Г Е З И Я ФВ GP-IIia Тромбастения GP-IIb Расстройства ФГ GP-IIia Гланцмана Атромбия адгезии Б. Виллебранда GP-IIb GP-IIb ФГ GP-IIia Б. Бернара GP-IIia А Г Р Е Г А Ц И Я CD 4 GP-IIb ФГ Сулье АКТИВАЦИЯ GP-IIia 1 Расстройства GP-IIb ФОСФОЛИ GP-IIia агрегации С Е К Р Е Ц И Я рецепции АДФ R ПИДЫ Фосфолипаза Расстройства адреналин R секреции РОТ Арахидонова Тромбоксан тромбин R я к-та дефект синтеза Циклоксигеназа тромбоксана Первичный дефект ФАТ R РОТ коллаген R ПГ Дефект пула хранения XI Тромбоксан синтетаза АДФ¸ АТФ¸ ВМ Дефект серотонин¸ Са 2+ пластиночного МК XIa Тромбоксан IIa XIIa компонента IXa А 2 II VIIIa Va коагуляции IX Ca 2+ Xa X

СХЕМА МАТРИЧНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Ф Xa Протромбин Тромбин Ф IXa ФX 1. Каскадность Ф Vт Ф VIIIт 2. Усиление 3. Управляемость 4. Самоограничение 5. Полифункциональность Ca 2+ Ca 2+ 6. Матрица - локальность 3 ф - фосфолипид - матрица

Каскадно - комплексная схема коагуляции Внутренняя Внешняя Прекалликреин КВММ 1. XIIa+XI+3 ф 1 а. VII+TF+Ca++ 2. IX+XIa+VIII+3 ф+Ca++ 3. Xa+V+ 3 ф+Са++ II IIa XIIIa Фибриноген S-Фибрин J-Фибрин

Патогенез двс Бактерии (ЭТ) и вирусы Акушерская патология ожоги Травма Иммунопатологический процесс (ЦИК) повреждение ткани Тканевой фактор стимуляция свёртывания (ТФ) Повреждение тромбоцитов и эндотелия макрофагов Активация (ТФ ФАТ) (АДФ, ФНТ, коагуляции ФАТ) Обнажение коллагена тромбин плазмин Активация адгезии тромбоцитов и гипертромбинемия свёртывания

Эффекты эндотоксина ( ЭТЛПС) Активация обоих путей Активация ФНО иммуносупрессия коагуляции Стимуляция ПГЕ Активация агрегации клеток Стимуляция Вл¸ Ig. M¸ЦИК Генерализованное повреждение эндотелия ЭТ Активация ПМЯ¸ Мф ИЛ 1¸ ИЛ 8¸ ИЛ 6 Освобождение эластазы и Либератор гистамина лизосомальных гидролаз Активация С 3 Терапия: зависит от ВИДА шока и Hardway стадии Стимуляция дыхательного Торможение 1 обратимый взрыва Н 2 О 2 анальгетики¸ восполнение объема или крови¸ (ранний¸ оздний¸ допамин¸ О 2 ¸ сода¸ глюкокортикоиды¸ фибринолитической устойчивый) Инфаркт коры антиаритмические¸ электролиты¸ глюкоза¸ активности в коре почек 2. Необратимый надпочечников инсулин¸ гепарин ¸ диуретики¸ Стимуляция апоптоза кокарбоксилаза ИВЛ¸ АИК

Патогенез ДВС Патогенез гемостазопатии Патогенез ПОН при ДВС Гиперкоагуляция, вследствие активации обоих путей коагуляции, при ведущей Блокада микроциркуляции роли ВНЕШНЕГО и микротромбами и сгустками системное поражение эндотелия Реологическая окклюзия капилляров ИШЕМИЯ тканей ”Протеолитический взрыв”- вследствие активации плазменных систем: свертывающей- сгустки¸ тромбы тромботический синдром фибринолитической) ПДФ Гипоксия и деструкция клеток шоковых геморрагический синдром органов калликреин-кининовой АД ¸ повышение сосудистой проницаемости ДИСФУНКЦИЯ : ЦНС, ПОЧЕК, ЛЕГКИХ, ПЕЧЕНИ, СЕРДЦА комплементастимуляция всех звеньев гемомтаза и поступления клеточных протеаз надпочечниковая недостаточность Коагулопатия и эндотоксинемия тромбоцитопения Эндотоксикоз потребления с Цитокиновый Инфаркт ОПН ГУС Гемокоагуляци «шторм» миокардаа онный ШОК истощением про- и антикоагулянтов (I II V VIII XIII Патологический АТ III протеинов C S фибринолиз Ув. ПДФ полиорганная недостаточность (ПОН) Тромбо - геморрагический синдром

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА при ДВС- (нарушения 3 -х звеньев системы гемостаза) Генерализованное • Гиперагрегация (адреналин, повреждение эндотелия Тх. II, тромбин. эндотоксином и ФНОα АДФ) Повреждение сосудистое тромбоцитарное мембран Блокада тромбоцитов микроциркуляции гипоксия плазменное Активация протеаз Тромбоцитопения 1. Тромбинемия потребления Дистрофия сосудистой стенки, - 2. коагулопатия потребления локальный ацидоз 3. печеночная недостаточность 4. реактивная а затем патологическая активация фибринолиза 5. ПДФ - антикоагулянты

Эффекты тромбина • Образование фибрина фибриногена и ф. II • Агрегация тромбоцитов количества тромбоцитов • Активация ф. V и ФVII уровня ФV и ФVII • Активация ФХIII • Активация системы протеина C и S (ПС/ПS) уровня ПС/ПS активация фибринолитическй системы

Эффекты плазмина • Деградация фибрина ПДФ • Деградация фибриногена • уровня ф. V и ф. VIII содержания • Протеолиз ФВ ФХII и ФХI содержания • Протеолиз ФХIII его уровня Изменения в ГП тромбоцитарной мб

Патогенез геморрагий при ДВС • 1. Блокада микроциркуляторного русла сгустками фибрина, агрегатами клеток крови и ПДФ • 2. дистрофия стенок капилляров • 3. сладж- феномен • 4. гипоксически- ишемическое повреждение мембран • 5. ацидоз • 6. тромбоцитопения потребления (нарушение трофики эндотелиоцитов и сосудисто- тромбоцитарного гемостаза • 7. потребление плазменных прокоагулянтов • 8. потребление антикоагулянтов (АТ III, prot. C, S).

Патогенез полиорганной недостаточности при ШОКЕ (ПОН) Ишемия Гипоксия Ишемия ЖКТ Дефицит АТФ ЭТ -▼ Триггер ПОН Медиаторы SIRS ПОН Метаболические расстройства: Цитокиновый шторм ацидоз ДВС Реперфузия Блокада Активация Мф микроциркуляции Цитокины сгустками Ферменты тромбами NO

• Субсиндромы при ДВС Полиорганная недостаточность СВОС - SIRS «цитокиновый шторм» Легкие РДСВ Почки ОПН Печень надпочечники Вторичная септицемия Мозг - кома ССС- инфаркт ЖКТ Нарушение язвы кровотечения Септический барьерной ШОК функции ЖКТ

Ведущие звенья патогенеза ДВС синдрома : 1) ” Протеолитический взрыв ” - чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови вазоактивный эффект кининов, активация комплемента, «цитокиновый шторм» поступление клеточных протеаз патологический фибринолиз. 2) Системное поражение эндотелия вследствие ацидоза, эндотоксикоза, экзотоксикоза, гиперцитокинемии. 3) Гиперкоагуляция, связанная с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции, при ведущей роли внешнего; 3) Блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счет образования растворимых комплексов фибрин- фибриноген ( РФМК ) и развития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови - сладж, сгустки). 5) Гипоксия и деструкция клеток с дисфункцией: ЦНС, почек, легких, печени, сердца -” полиорганная недостаточность ”. 6) Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (I II V VIII XIII f W ) так и естественных антикоагулянтов-ингибиторов активных сериновых протеаз (АТ III протеины C S и др. ). По мнению многих авторов, обеднение крови факторами свертывания, по крайней мере, во II стадии ДВС-синдрома, является скорее результатом удержания их в ретикулоэндотелии, чем потреблением при образовании внутрисосудистых тромбов. 7) Патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ деградацией фибриногена протеолизом V VIII XI XIII f W изменениями в гликопротеинах тромбоцитарной мембраны что нарушает как первичные так и вторичный гемостаз приводя к одновременному и последовательному развитию, как тромбозов так и склонности к кровотечению.

Лечение больных с ДВС-синдромом – искусство, основанное на сочетании знаний, умения наблюдать и замечать, анализировать и синтезировать, оперативно принимать решение и оценивать “обратную связь” – ответ больного на терапию.

ПРИНЦИПЫ И ТЕРАПИИ ДВС . 1. Ситуационная оценка: ШОК, сепсис, акушерская патология и т п – возможность ДВС 2. Этиотропная терапия (противошоковая, антибиотики при сепсисе и т д) 3. СЗП на любой стадии ДВС восстанавливает дефицит про- и антикоагулянтов. 4. Деблокада микроциркуляции. Низкомолекулярные гепарины (надропарин - фраксипарин) 5. Восполнение объема при шоках 6. Возмещение дефицита эритроцитов и тромбоцитов 7. . С 1 -ИН при сепсисе блокирует и комплемент и кинины и Х!!ф, предотвращая васкулит (особенно при менингококцемии) 8. Протеин S (особенно при септическом ДВС) 9. Борьба с ОПН, ДН, СН 10. Дезинтоксикационная терапия.

Стадии ДВС-синдрома 1 - гиперкоагуляция ( укорочение времени АЧТВ, ПТВ, положительные паракоагуляционные тесты, фрагментация эритроцитов в мазке, возможно снижение агрегационной функции тромбоцитов и активация фибринолиза). 2 - переходная (с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, характеризуется разнонаправленными сдвигами в общекоагуляционных тестах. Тромбоэластограмма – указывает гипокоагуляцию , а паракоагуляционные тесты – гиперкоагуляцю. ). 3 - гипокоагуляция ( удлинение времени всех общекоагуляционных тестов вплоть до несвертывания крови) , тромбоцитопения, анемия, дефицит фибриногена, АТ 111, протеинов С и S , патологически й фибринолиз. Кровотечения из мест инъекций. 4 – восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений).

Ведущие звенья патогенеза ДВС синдрома : 1) ”Протеолитический взрыв” - чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови вазоактивный эффект кининов, активация комплемента, «цитокиновый шторм» поступление клеточных протеаз патологический фибринолиз. 2) Системное поражение эндотелия вследствие ацидоза, эндотоксикоза, экзотоксикоза, гиперцитокинемии. 3) Гиперкоагуляция , связанная с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции, при ведущей роли внешнего; 3) Блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счет образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови - сладж, сгустки). 5) Гипоксия и деструкция клеток с дисфункцией: ЦНС, почек, легких, печени, сердца -”полиорганная недостаточность ”. 6) Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (I II V VIII XIII f W) так и естественных антикоагулянтов-ингибиторов активных сериновых протеаз (АТ III протеины C S и др. ). По мнению многих авторов, обеднение крови факторами свертывания, по крайней мере, во II стадии ДВС-синдрома, является скорее результатом удержания их в ретикулоэндотелии, чем потреблением при образовании внутрисосудистых тромбов. 7) Патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ деградацией фибриногена протеолизом V VIII XI XIII f W изменениями в гликопротеинах тромбоцитарной мембраны что нарушает как первичные так и вторичный гемостаз приводя к одновременному и последовательному развитию, как тромбозов так и склонности к кровотечению.

Патогенез гемостазиологических расстройств при ДВС Гиперкоагуляция, вследствие активации обоих путей коагуляции, при ведущей роли ВНЕШНЕГО системное поражение эндотелия ”Протеолитический взрыв”- вследствие активации 4 -х плазменных систем: свертывающей- сгустки¸ тромбы тромботический синдром фибринолитической) ПДФ геморрагический синдром калликреин-кининовой АД ¸ повышение сосудистой проницаемости Комплемента стимуляция всех звеньев гемостаза поступления клеточных протеаз Коагулопатия и эндотоксинемия тромбоцитопения Эндотоксикоз потребления с Цитокиновый «шторм» истощением про- и антикоагулянтов (I II V VIII XIII Патологический АТ III протеинов C S фибринолиз Увеличение. ПДФ Тромбо - геморрагический синдром

Патогенез ПОН при ДВС Блокада микроциркуляции микротромбами и сгустками Реологическая окклюзия капилляров ИШЕМИЯ тканей Гипоксия и деструкция клеток шоковых органов ДИСФУНКЦИЯ : ЦНС, ПОЧЕК, ЛЕГКИХ, ПЕЧЕНИ, СЕРДЦА надпочечниковая недостаточность Инфаркт ОПН ГУС Гемокоагуляци миокардаа онный ШОК полиорганная недостаточность (ПОН) Тромбо - геморрагический синдром

Патогенез гемостазиологических расстройств при ДВС Гиперкоагуляция, вследствие активации обоих путей коагуляции, при ведущей роли ВНЕШНЕГО системное поражение эндотелия ”Протеолитический взрыв”- вследствие активации 4 -х плазменных систем: свертывающей- сгустки¸ тромбы тромботический синдром фибринолитической) ПДФ геморрагический синдром калликреин-кининовой АД ¸ повышение сосудистой проницаемости Комплемента стимуляция всех звеньев гемостаза поступления клеточных протеаз Коагулопатия и тромбоцитопения эндотоксинемия потребления с истощением про- и Эндотоксикоз антикоагулянтов Цитокиновый «шторм» I II V VIII XIII АТ III протеинов C S Увеличение ПДФ Патологический фибринолиз Тромбо - геморрагический синдром

Блокада микроциркуляции микротромбами и надпочечниковая недостаточность сгустками Инфаркт миокарда ишемия тканей органа ОПН В чудесной сети почечного клубочка Гипоксия образуются тромбы дефицит АТФ ГУС Накопление недоокисленных продуктов- кетоновых тел (молочная кислота, Гемокоагуляционный ШОК ацетоуксусная кислота) 1 образование шизоцитов 2 из них высвобождаются новые метаболический ацидоз (накопление Н+) прокоагулянты 3 эритроциты как и тромбоциты, также нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембраны органелл могут быть матрицей каскадного активирования факторов свертывания! лавинный транспорт натрия в клетку и воды набухание клеток

Патогенез полиорганной недостаточности при ШОКЕ (ПОН) Ишеимя Ишемия ЖКТ Гипоксия ЭТ -▼ Дефицит АТФ Триггер ПОН Медиаторы SIRS ПОН Метаболические расстройства: ДВС ацидоз Блокада микроциркуляции нарушение сгустками утилизации тромбами глюкозы и Реперфузия жирных кислот Активация Мф Цитокины дефицит АТФ Ферменты ШОКОВАЯ NO КЛЕТКА

гипертромбинемия патогенез двс Имунные комплексы(непосредственно активация системы или за счет стимуляции МФ свертывания Активация факторов н-р фактор активации свертывания и тромбоцитов) тромбоцитов Бактерии Вирусные инфекции ожоги поступление Острые поражения легких прокоагулянтов (тф) Обнажение Нарушение обмена веществ коллагена Повреждение стимуляция тромбоцитов и повреждение ткани(ТФ) эндотелиальной макрофагов клетки (АДФ, ФНТ, ФАТ) (ТФ ФАТ) активация свертывания крови тромбин Д активация фибринолитической В системы плазмин С