ПАТОГЕНЕТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПРОЛИФЕРАТИВНАТА ДИАБЕТНА РЕТИНОПАТИЯ Б Дъбов

ПАТОГЕНЕТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПРОЛИФЕРАТИВНАТА ДИАБЕТНА РЕТИНОПАТИЯ Б. Дъбов МБАЛ “Св. Анна” Очна клиника София, България Стр. 1

Дегенеративните и метаболитни заболявания, (RD) са на второ място след катарактата като причина за слепота в световен мащаб “Global date of blindness”-WHO 1995 Стр. 2

Пролиферативни васкуларни ретинопатии • • Диабетна ретинопатия Венозни оклузии Сърповидно-клетъчна ретинопатия Ретинопатия на недоносеното Стр. 3

В напредналите страни (включително България), най-честата причина за слепота в активната възраст (20 -40 години) е PDR. В последните години слепотата от диабет на Запад намалява поради добра профилактика. Стр. 4

• Младите диабетици ослепяват от тракционно отлепване на ретината • Възрастните диабетици ослепяват от макулени проблеми Стр. 5

Патофизиология на PDR • Исхемия ---> Растежни фактори: – IGF – 1 – FGF – VEGF (!): – – – Мюлерови клетки N. opticus Астроцити RPE Ендотелни клетки Ганглийни клетки Стр. 6

• Растежни фактори ангиогенеза микроаневризми (епицентрове) – растат през пукнатини на MLI. Там навлизат кортикални фибрили (здрави адхезии) Стр. 7

Основни патогенетични фактори за PDR • Площ на исхемичните полета • Състояние на стъкловидното тяло. Исхемичните полета се унищожават с лазеркоагулация. Това е единственото статистически доказано , патогенетичнонасочено лечение ( DRSG-1981 ) • Пероралното лечение не е ефективно!! Стр. 8

• Фиброзният компонент на фиброваскуларния комплекс контрахира предизвиквайки тракция от ст. тяло • Витреална хеморагия • Стимулация на фиброзата и витр. контракция • Тракционно отлепване на ретината • Регматогенно отлепване Стр. 9

• Стъкловидното тяло е основният враг на диабетиците. То служи за “ скеле” на неосъдовете. По оформеното и неотлепено стъкловидно тяло, неосъдовете растат като “ бръшлян на стена”. То е по-често при младите инсулинозависими диабетици. Стр. 10

• Трагедията започва с контракцията на стъкловидното тяло и отлепването на задната хиалоидея. • Клинично това се проявява с рецидивиращи кръвоизливи поради късането на неосъдовете на отлепилата се от задния полюс хиалоидея. • Кръвоизливите водят до допълнителна контракция на стъкловидното тяло с нови тракции върху неосъдовете. • Получава се порочен кръг Стр. 11

Стр. 12

Basic: витреоретинални адхезии чрез васкуларни епицентрове • Конфигурации: Фокална адхезия 86% “Палатка” Плоскостна адхезия Наличие на епиретинални мембрани Без гънки Стр. 13

Стр. 14

Стр. 15

Стр. 16

Какво постигаме с резорбтивната терапия или пасивното изчакване на разнасянето на кръвоизливите ? • Нищо! Не премахваме тракциите върху неосъдовете • Остава рискът от нов кръвоизлив • Забавяме адекватната терапия Стр. 17

Стр. 18

Какво постигаме с опитите за ALC при разнасяне на кръвоизлива ? • Почти нищо ? • В местата, където хеморагиите не са се разнесли, ALC не може да се направи. • ALC сама по себе си не може да премахне витреалните тракции върху неосъдовете. Стр. 19

Конфигурации на витреоретинални адхезии, прогностични по отношение на анатомичния постоперативен резултат • • 1. Тотално задно отлепване на ст. тяло 2. Фокална витреоретинална адхезия 3. Широка витреоретинална адхезия 4. Витреоретинална адхезия на диска, макулата и аркадите • 5. Витреоретинална адхезия на диск и аркади, свързани с периферията • 6. Комплексна витреоретинална адхезия Стр. 20

Единственото доказано, ефективно лечение при PDR е парс-плана витректомия. Само тя премахва основния враг - неотлепеното или частично отлепеното стъкловидно тяло Стр. 21

“При витреален кръвоизлив аз не чакам спонтанна резорбция. Наличието на кръвоизлив говори за неосъдове, върху които аз нямам контрол. Единственият начин за контрол е витректомията и ендолазера. ” Реля Живойнович (1996 г. ) - носител на рицарски орден за заслуги към кралство Холандия Стр. 22

Фиброваскуларните мембрани растат : • Canalis Qloqueti • По задната хиалоидея. Контракцията на задната хиалоидея води до парциалното й отлепване. Тя остава залепена за ретината в местата на излизане на неосъдовете Стр. 23

Оформят се две фиброваскуларни мембрани : • Основна - по задната хиалоидея • Допълнителна - върху ретината Стр. 24

Допълнителната контракция в предно-задна посока на стъкловидното тяло води до тракционно отлепване на ретината с три конфигурации : ->Палатка -> Хамак -> Table top Стр. 25

Стр. 26

Тангенциални (епиретинални ) тракции. Етапи: • Тангенциални линии върху MLI • Дисторзия • Дислокация на ретиналната анатомия Стр. 27

Роля на витреалната хирургия: • Оптична • Антипатогеннапремахване на “скелето”- PPV • Лечебнаендолазер Стр. 28

Цел на PPV • Премахване на тракцията чрез премахване на задна хиалоидея и епиретинални мембрани • При липса на ятрогенни руптури не се налага дренаж или тампонада Стр. 29

Индикации за PPV • Класически • Нови Стр. 30

Класически • Хемофталм • Тракционно отлепване на макулата • Комбинирано отлепване на ретината Стр. 31

Нерезорбираща се витреална хеморагия • PALC намали честотата на ВХ • Ехографията дава информация за ретиналната конфигурация • DRVStudy: Диабет тип 1: PPV<6 мес. По -добър резултат, тип 2: времето няма значение • Timing: type 1< 3 мес. type 2< 6 мес. или веднага Стр. 32

Тракционно отлепване на ретината с прясно въвличане на макулата • Проявява се с остро намаление на зрението • PPV е спешна • Конкавно, неподвижно, бавно прогресиращо • Тракциите са предно-задни и тангенциални Стр. 33

Нови индикации • Екстрамакуларно отлепване на ретината • Кистоиден оток на макулата • Премакуларна хеморагия • Прогресираща фиброваскуларна пролиферация • Рубеоза + хемофталм • AHFVP • Ghost cell glaucoma Стр. 34

Екстрамакуларно тракционно отлепване на ретината • Да се предвиди дали ще се въвлече макулата е трудно – 14 % за 1 година /Charles S 1981/ • Неоперирани очи се влошават в 15% за 1 г. • Постоперативни компликации 30% • Последните изследвания променят вижданията /Ratnes 93/ – Показателни са тракционни линии /стрии/ през фовеата /метаморфопсии/ Стр. 35

Хранично макулно тракционно отлепване >6 мес. Неоперабилно Стр. 36

Комбинирано тракционно/регматогенно отлеване на ретината • Внезапно намаление на зрението • Конвексна, булозна и мобилна ретина • Руптурата е зад екватора и под фиброваскуларни пролиферации • По-рядко: върху лазерен цикатрикс • Спешна PPV, включваща редица методи и несигурен резултат Стр. 37

Тежка фиброваскуларна пролиферация • Причина: витреоретинално срастване • По-често при диабет тип I • Контракцията води до: – Хеморагия – Дисторзия – Отлепване • Timing: ранната витректомия дава по-добри резултати / преди въвличането на макулата (DRVSRG 1988) / Стр. 38

Плътна премакуларна хеморагия – 10% (Е. Hanley `85) • Кръв между макула и задна хиалоидея • PPV до 30 дни е индицирана поради опасност от нагъване на MLI и макуларно тракционно отлепване • Премахване заден кортекс, peeling, endolaser • Хир. план е оформен от хеморагията • Алтернативно Nd-YAG хиалоидотомия Стр. 39

ДМО в асоциация с хиалоидна тракция • Задебелена неотлепена задна хиалоидея • Симулира епиретинална мембрана без контракция • OCT дава най-добра информация • PPV - отваряне, повдигане и отстраняване на задна хиалоидея Стр. 40

Хемолитична глаукома /ghost-cells/ • Задръстване на трабекуларния апарат от дегенериращи еритроцити /еритрокласти/ • Хемолитични клетки • Обикновено при афакични очи и нарушена предна хиалоидея • След PPV, витр. база е депо • Псевдохипопион /каф. цвят/ • При неконтролирано налягане - PPV Стр. 41

Рубеоза и хемофталм • Рубеозата е вторична на ретинална исхемия – PALC • PPV + масивен ендолазер – профилактика на втор. глаукома • При неоваскуларна глаукома -> PPV+endolaser+имплант • Алтернативно -> – Криотерапия – Транссклерална рет. диодна LC – Крио на цилиарно тяло Стр. 42

Основни хирургични техники : • Деламинация съчетана с “en-bloc” • Предимства: отстраняват се всички фиброваскуларни мембрани , локусите на адхезии се изолират максимално • Недостатъци: по-често ятрогенни руптури Стр. 43

Стр. 44

Сегментация • Предимства : неутрализиране на тангециалните тракции, по-малко ятрогенни руптури • Недостатъци: локусите на адхезии остават с голям пролиферативен потенциал Стр. 45

Стр. 46

Хирургична техника – конфигурации; Пълно отлепване на стъкловидно тяло • Цел: премахване на хемофталма – Отваряне на задна хиалоидея – Аспириране на преретинална кръв – Изчистване на базата (N. B. Капсула) – Endolaser Стр. 47

Стр. 48

Очи с непълно задно отлепване • Основна цел – отделяне на задната хиалоидея – изрязване на витреоретинални адхезии • • Сегментация Деламинация En bloc техника /комбинация от двете/ Важно е да се влезе в пространството между задна хиалоидея и ретина Стр. 49

Стр. 50

Очи с непълно отлепване – продължение • Ексцизията на централни фиброваскуларни пролиферации е винаги центрифугално • Отстраняване на витреалните сраствания от мембрани • При периферни адхезии – Relax RT Стр. 51

Стр. 52

Стр. 53

Стр. 54

Очи без PVD • Търси се субхиалоидното пространство при преретинални хеморагии • Перипапиларната зона • Центрифугално отлепяне на хиалоидеята N. B. Витреосхиза – често съдържат кръв, важно е да се отстрани истинската хиалоидея ! Стр. 55

En bloc витректомия • Не се премахва задната хиалоидея • Тя служи за фиксиране на адхезиите • Изолират се васкуларните епицентрове, които се срязват с хоризонтални ножички Стр. 56

Стр. 57

Стр. 58

Ендолазер • Най-важният етап на интервенцията • Цел : унищожаване на исхемичните полета - 500, 3500 коагулата Стр. 59

Заключение: Единственото патогенетично лечение на диабетната ретинопатия е насочено към: • Унищожаване на исхемичните полета чрез екзоендолазер. • Премахване на “скелето “ за пролиферации – стъкловидното тяло чрез витректомия. Стр. 60

Благодаря ! Стр. 61