Патогенетическое обоснование основных мероприятий противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Фролова Ольга Петровна
В чем суть проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией ? При инфекционных болезнях, вакцинациях, развиваются аллергические реакции замедленного типа (гиперчувствительности замедленного типа) Это реакции преимущественным участием сенсибилизированных лимфоцитов. Замедление реакции на антиген объясняется необходимостью времени для скопления лимфоцитарных клеток (Т- и В-лимфоциты разных популяций, макрофаги, базофилы, тучные клетки) в зону действия чужеродного вещества.
Аллергические реакции замедленного типа Местные тканевые изменения могут быть выявлены через 2 -3 ч после воздействия Аг. Проявляются начальным развитием гранулоцитарной реакции на раздражение, затем сюда мигрируют лимфоциты, моноциты и макрофаги, скапливающиеся вокруг сосудов. Наряду с миграцией идет пролиферация клеток в очаге аллергической реакции. Наиболее выражено гиперергическое воспаление через 24 -48 ч.
При развитии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией ? ВИЧ, проникая в организм, поражает, главным образом, именно Т-лимфоциты. Таким образом, чем большее число Т-лимфоцитов поражено, тем меньше организм может противостоять микобактериям обеспечивать специфичные для туберкулеза реакции. Характер туберкулезного процесса и его клинические проявления у больных ВИЧ-инфекцией изменяются с нарастанием степени иммунодефицита, т. е. , зависят от стадии ВИЧ-инфекции.
Естественное течение ВИЧ-инфекции Смерть Вторичные заболевания 900 1: 512 Латентная инфекция 1: 256 ) 800 1: 128 700 Конституциональные симптомы 600 1: 64 500 1: 32 400 1: 16 300 1. 8 200 1. 4 100 1. 2 0 0 3 6 0 9 Недели 12 1 2 3 4 5 6 Годы 7 8 9 10 11 ) 1000 ( Острая инфекция Широкое распространение вируса Локализация в лимфатических узлах ( CD 4 T лимфоцитов в мм 3 1100 Острая инфекция Титр ВИЧ в плазме 1200
Стадии ВИЧ-инфекции (приказ № 166 МЗ СР от 17 марта 2006 года) Стадия 1 - «Стадия инкубации» Стадия 2 - «Стадия первичных проявлений» Стадия 3 - «Субклиническая стадия» Стадия 4 - «Стадия вторичных заболеваний» Стадия 5 - «Терминальная стадия»
Как вирином ВИЧ поражает Т-лимфоциты Вирус Вирином ВИЧ ДНК Т-лимфоцит СД 4 РНК Ферменты: обратная транскриптаза, протеаза, интеграза,
В связи с тем, что ВИЧ поражает Т лимфоциты, несущие СД 4 рецепторы, степень иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией в практическом здравоохранении оценивают по их числу в мм 3 методом проточной цитофлюориметрии. • СД 4 Т лимфоцитов более 500 в мм 3 • СД 4 Т лимфоцитов менее 500, но более 200 в мм 3 • СД 4 Т лимфоцитов менее 200 в мм 3
Жизненный цикл вируса в организме человека Жизненный цикл ВИЧ-1 в СД 4 Т-лимфоцитах – 3 часа. За сутки СД 4 Т-лимфоцит дает до 1000 новых вирионов. В 50 до 90% СД 4 Т-лимфоцитов - вирус в неактивном состоянии, но полной латенции не бывает. СД 4 Т-лимфоциты, продуцирующие ВИЧ, живут не более 3 -х дней. Их убыль восполняют новые СД 4 Т-лимфоциты. Относительное равновесие между продуцированием и гибелью клеток - 7 -10 лет. Заражение других клеток идет путем межклеточного слияния. В кровь попадают 2% вирусов, остальные локализуются в л/узлах, селезенке и др. тканях. Макрофаги, дендритные клетки ВИЧ не разрушает. Они становятся резервуаром инфекции и защитой вируса от антител. Из монографии проф. Волчковой Е. В.
Схематичное изображение изменений иммунитета на протяжении ВИЧ-инфекции без АРТ Стадии ВИЧ-инфекции 2 1 3 4 5 Транзиторный иммунодефицит
СТАДИЯ 1 - ИНКУБАЦИИ Средняя продолжительность 3 месяца с момента заражения В период инкубации антитела к ВИЧ отсутствуют. Вирус быстро размножается. Ст. 1 Транзиторный иммунодефицит
СТАДИЯ 2 – ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ От появления антител к ВИЧ - продолжается 1 год Варианты течения : 2 А - бессимптомное 2 Б – острое, без вторичных заболеваний 2 В – острое, с вторичными заболеваниями (15% от числа в 2 Б) Ст. 2 Транзиторный иммунодефицит
СТАДИЯ 3 - СУБКЛИНИЧЕСКАЯ Единственное клиническое проявление - ПГЛ Иммунный статус существенно не страдает Средняя продолжительность - 5 -6 лет Стадия 3 Транзиторный иммунодефицит
При патологоанатомическом исследовании л/узлов выделяют три стадии развития патологического процесса, вызванного ВИЧ. Стадия 1. Фолликулярная гиперплазия в кортикальных и медуллярных зонах с многочисленными крупными фолликулами, которые содержат крупные клетки с высокой пролиферативной активностью с фигурами митоза и макрофаги. Паракортикальные зоны гиперплазированы, представлены в основном Т-лимфоцитами. Выраженная активация и пролиферация В-клеток.
Характерные клинические проявления измененных л/узлов: - симметрия, - множественность локализаций, - персистенция. Наиболее частые локализации измененных л/узлов - шейные, - подмышечные, - подчелюстные.
Стадия 2. Диффузная гиперплазия. Стирание обычной структуры л/узла. Фолликулов мало. Клеточный состав полиморфен: лимфоциты, плазмоциты, иммунобласты, эозинофилы. Периферические зоны утрачены. Деструкция дендритных клеток. Стадия 3. Лимфоидное истощение: л/узлы склерозированы, состоят из одной стромы, уменьшается число лимфоидных клеток. Синусы расширены. Сохраняются некоторые плазмоциты и иммунобласты. Большое число макрофагов с явлениями фагоцитоза. Аналогичная патология имеет место в селезенке, вилочковой железе, лимфоидном аппарате кишечника, в т. ч. в червеобразном отростке.
СТАДИЯ 4 – ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Понятие «Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции» Это патологические состояние, которые патогенетически связаны с ВИЧ-инфекцией, они значительно чаще развиваются на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧинфекцией. Отдельные вторичные заболевания требуют различной степени иммунодефицита.
Основные вторичные заболевания ВИЧ-инфекции Туберкулез Пневмоцистоз Цитомегаловирусная инфекция Вируса простого герпеса инфекция Кандидоз Токсоплазмоз Саркома Капоши Микобактериозы Лимфомы неходжкинские Кокцидиомикоз Криптококкоз Криптоспородиоз Гистоплазмоз
Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией вызывают возбудители: - патогенные, - условно-патогенные (оппортунисты) т. е. они развиваются только при тяжелом иммунитете Первый этап - умеренный иммунодефицит Развиваются инфекции, вызванные патогенными возбудителями, при этом специфические пролиферативные процессы сохранены. Второй этап - тяжелый иммунодефицит Развиваются инфекции, вызванные: - патогенными возбудителями, при этом специфические пролиферативные процессы утрачиваются. - условно-патогенными возбудителями или оппортунистами Транзиторный иммунодефицит Этап 1 стадия 4 А Этап 2 стадии 4 Б и 4 В
СТАДИЯ 4 - ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют: 4 А ------------4 Б 4 В Без АРТ стадия 4 продолжается 4 -6 лет. Стадия 4 Транзиторный иммунодефицит 4 А 4 Б 4 В
СТАДИЯ 5 - ТЕРМИНАЛЬНАЯ Стадия продолжается 4 -5 месяцев Ремиссии не бывает, несмотря на адекватно проводимое лечение. Транзиторный иммунодефицит Стадия 5
СТАДИЯ 1 - ИНКУБАЦИИ Средняя продолжительность 3 месяца с момента заражения В период инкубации антитела к ВИЧ отсутствуют. Вирус быстро размножается. Ст. 1 Транзиторный иммунодефицит
СТАДИЯ 2 – ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ От появления антител к ВИЧ - продолжается 1 год Варианты течения : 2 А - бессимптомное 2 Б – острое, без вторичных заболеваний 2 В – острое, с вторичными заболеваниями (15% от числа в 2 Б) Ст. 2 Транзиторный иммунодефицит
СТАДИЯ 3 - СУБКЛИНИЧЕСКАЯ Единственное клиническое проявление - ПГЛ Иммунный статус существенно не страдает Средняя продолжительность - 5 -6 лет Стадия 3 Транзиторный иммунодефицит
700 600 500 400 Эпидемия ВИЧинфекции 0. 15 Эпидемия туберкулеза 6 лет 0. 10 300 200 0. 05 100 0 1980 0. 00 1985 1990 1995 2000 Распространенность ВИЧ-инфекции (по данным антенатальных центров) Зарегистрированные новые случаи заболевания туберкулезом на 100 тыс. населения в год Найроби Эпидемия туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции
СТАДИЯ 4 - ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют: 4 А ------------4 Б 4 В Без АРТ стадия 4 продолжается 4 -6 лет. Стадия 4 Транзиторный иммунодефицит 4 А 4 Б 4 В
Проявления туберкулеза начинают изменяться на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4 Б, 4 В, 5) Это связано с изменением иммунного ответа на патогенный фактор, в частности на возбудителя туберкулеза. Организм не может дать адекватный характерный ответ в виде продуктивной реакции в пролиферативной фазе воспаления на микобактерии туберкулеза.
Патоморфологические особенности течения туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции
Обычно специфичные для туберкулеза элементы появляются в пролиферативной фазе воспаления Зона перифокального воспаления Эпителиоидные клетки Гигантские клетки Пирогова-Лангханса Гомогенный творожистый некроз - казеоз
Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции (биопсийный материал) Ю. Г. Пархоменко, Ю. Р. Зюзя ИКБ № 2 г. Москва
При морфологическом исследовании на стадии ВИЧ-инфекции 4 В туберкулезный процесс регистрируется преимущественно в виде: мелких не инкапсулированных очагов казеофикации или нагноения, содержащих обилие микобактерий
Патогенетические особенности течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧинфекции Падение уровня клеточной защиты приводит к: - невозможности локализации инфекции в очаге; - быстрой диссеминации возбудителя туберкулеза
Клинические особенности течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции ∙ На первый план выступают явления интоксикации ∙ ∙ Кашель с мокротой нередко отсутствую В структуре форм туберкулеза преобладают диссеминированные процессы
На рентгенограммах больных, имевших диссеминированный туберкулез легких на поздних стадия ВИЧ-инфекции У 32% изменения на рентгенограммах на 4 -14 недель позже появления выраженной интоксикации 32% 100% 19% У 19% на рентгенограммах только усиление легочного рисунка Исследование в России на генеральной совокупности в 1998 г. О. П. Фролова
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ПОЛОСТЕЙ РАСПАДА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (в %) ранние стадии поздние стадии Исследование в России на генеральной совокупности в 1998 г. О. П. Фролова
ЧАСТОТА БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ НА ПОЗДНИЙ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (в %) Исследование в России на генеральной совокупности в 1998 г. О. П. Фролова
ЧАСТОТА БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (в %) Исследование в России на генеральной совокупности в 1998 г. О. П. Фролова
ЧАСТОТА РЕГИСТРАЦИИ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (в %) ранние стадии поздние стадии Исследование в России на генеральной совокупности в 1998 г. О. П. Фролова
ЧИСЛО СД 4 -ЛИМФОЦИТОВ В МКЛ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ГОДАМ 349 -201 200 -100 500 -350 14, 2% 99 -50 >50 Период наблюдения 2004 -2011 год >500 19, 2% 33, 4 349 -201 200 -100 99 -50 >50 Период наблюдения – 2011 год 500 -350 - 14, 6% >500 18, 9% 33, 5%
В каких случаях туберкулез следует рассматривать как свидетельство поздних стадий ВИЧ-инфекции: • распространенный диссеминированный процесс (при течении ВИЧ-инфекции более года); • при наличии выраженного иммунодефицита, подтвержденного лабораторными методами или диагностируемого на основании клинических проявлений (при течении ВИЧ-инфекции более года); • при значительном снижении реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей.
Клинические примеры определения стадии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом
При определении стадии ВИЧ-инфекции важно дифференцировать генерализацию туберкулезного процесса: - в стадии первичных проявлений ВИЧинфекции (2 В), - в стадии вторичных заболеваний (4 Б, 4 В, 5).
Схематичное изображение изменений иммунитета на протяжении ВИЧ-инфекции без АРТ Стадии ВИЧ-инфекции 2 1 3 4 5 Транзиторный иммунодефицит
Противотуберкулезный стационар Больной № 1 , мужчина, 30 лет, временно не работает Жалобы: слабость, лихорадка до 390 , кашель с выделением скудной мокроты, одышка при незначительной физической нагрузке.
Больной № 1: мужчина, 30 лет, временно не работает Анамнез: Впервые туберкулез легких в апреле 2010 года. Обследован на ВИЧ-инфекцию - результат отрицательный. Лечение эффективно. В декабре 2011 года – ухудшение состояния. В январе 2012 в ПТУ выявлена ВИЧ-инфекция Заражение ВИЧ-инфекцией предположительно при введении наркотиков в течение последнего года Уровень СД 4 – 470 мм 3
Больной № 1: мужчина, 30 лет, временно не работает Рентгенологическое исследование органов грудной полости
Больной № 1: мужчина, 30 лет, временно не работает Выписка из протокола морфологического исследования шейного лимфатического узла: Очаги обширного некробиоза, эпителиоидные и моноцитарные элементы, единичные клетки Пирогова-Лангханса. Заключение: туберкулез шейного лимфатического узла
Больной № 1: мужчина, 30 лет, временно не работает Диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия 2 В. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, внутригрудных и периферических л/узлов, селезенки. МБТ+ в мокроте методом микроскопии и посева. Чувствительность к АБТ – сохранена. Орофаренгиальный кандидоз. Хронический вирусный гепатит С
Противотуберкулезный стационар Больной № 2: мужчина, 38 лет, медработник Жалобы: слабость, лихорадка до 400, головокружение, боль в горле, увеличение шейных л/узлов, потеря веса более 10%.
Больной № 2: мужчина, 38 лет, медработник Анамнез ВИЧ-инфекция выявлена в 2002 году Заражение ВИЧ-инфекцией предположительно в 1998 году при половом контакте. С октября 2012 г. лихорадка, СД 4 - 90 мм 3 В ноябре 2012 на рентгенограмме легких - N В декабре 2012 - боль в горле В январе 2013 - диссеминированный ТБ легких лечение эффективно. В феврале 2013 - неврологическая симптоматика
Больной № 2: мужчина, 38 лет, медработник Рентгенологическое исследование органов грудной полости
Больной № 2: мужчина, 38 лет, медработник МРТ головного мозга
Больной № 2: мужчина, 38 лет, медработник Выписка из протокола морфологического исследования лимфатической системы: • Фолликулы отсутствуют, выраженное разряжение лимфоидной ткани, синусы расширены, заполнены пластинчатыми эпителиоидной формы гистиоцитами. В большинстве лимфатических узлов, сливающиеся очаги казеозного некроза со слабо выраженной перифокальной эпителиоидно-гистиоцитарной реакцией. Заключение: туберкулез лимфатических узлов.
Больной № 2: мужчина, 38 лет, медработник Диагноз ВИЧ-инфекция. Стадия 4 В. Фаза прогрессирования. Диссеминированный туберкулез с поражением легких, гортани, периферических л/узлов, МБТТоксоплазмоз головного мозга
Когнитивные нарушения Когнитивные изменения: ухудшается память, особенно на ближайшие события. Снижается внимание. Нарушается праксис, речь. Появляются эмоциональные и поведенческие расстройства. В связи с этим, больные: - не могут в адекватной степени оценить тяжесть своего заболевания и необходимость лечения, - забывают принимать лекарственные препараты, - часто проявляют эмоциональное недержание (слабодушие, насильственный плач). Степень выраженности этих состояний у больных может колебаться в ту или иную сторону.
Патогенетическое обоснование ВИЧ поражает клетки нейроглии. Изменения - в подкорковых структурах: - демилиенизация, - глиоз, - энцефалит с гигантскими многоядерными клетками. В результате разобщаются связи коры мозга с подкорковыми структурами. На поздних стадиях могут развиваться нарушения абстрактного мышления и суждений. Хотя, очаговые нарушения высших корковых функций, как правило, не развиваются.
Прочие поражения нервной системы Синдромы: - подкорковый, - псевдобульбарный, - мозжечковый. Нарушение контроля тазовых функций: - недержание мочи, - парезы мышц конечностей, чаще негрубые, обычно не влияющие на функциональную активность больного.
Фролова Ольга Петровна opfrolova@yandex. ru
Скачать презентацию Патогенетическое обоснование основных мероприятий противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией
2 Чита.ppt