ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ БОЛИ
Терминология болевых синдромов Боль неприятное сенсорное и эмоциональное Мобилизатор переживание, защитных связанное с Защитная реакция механизмов повреждением предупреждения гипоталамооб тканей гипофизарной, опасности, и адренергической, стимулятор мобилизацией симпатострессовой адреналовой реакции системы организма
Терминология болевых синдромов в неврологии Боль Ноцицептивная поражение костномышечной системы с непосредственной активацией болевых рецепторов Невропатическая поражение ЦНС или ПНС, вовлекающее структуры проводящие, воспринимающие или модулирующие боль
Системная реакция на боль БОЛЬ !!! Рост секреции кортикотропина Увеличение секреции кортизола Активация симпатических центров Изменение обмена: гипергликемия, рост цитокинов Преренальная Тахикардия почечная гипергидроз недоста точность Угнетение Рост общего периферического моторики сосудистого желудка сопротивления
Пути проведения боли Раздражение рецепторов Афферентные пути Задний корешок-задний рог - возбуждение очагов гиперактивности Генерация хронической боли Обработка информации Передние и боковые рога-рефлекторная и симпатическая реакция Активация аксонов восходящих путей Релейный цент-таламус Оценка боли Сенсорная зона коры
Индукция острой боли Очаг воспаления Ноцицепторы, рецепторы Медиаторы, цитокины, трансмиттеры Сенсорная интеграция и модуляция Пластическая перестройка нейронов ноцицептивной системы Сразу после возникновения боли происходит ослабление импульсации Нейроны ствола По мере хронизации боли начинается усиление центростремительной болевой импульсации
Последовательное участие различных систем организма в формировании хронической боли Тканевой фактор Триггерные механизмы на периферии Нервная система Формирование патологической алгической системы Эмоциональный фактор Субъективное восприятие боли
Характер боли • Острая Хроническая Глубокая Периферическая Поверхностная Висцеральная Отраженная Транзиторная Боль ! Центральная Ц+П Психогенная
Виды хронической боли • Тканевая (кожная, фасциальная, миофасциальная, висцеральная) • Суставная (артрогенная, синовиальная) • Внутрикостная (трабекулярная, костномозговая) • Сосудистая (ишемическая) • Нейрогенная
Принципы терапии Устранение источника болей Купирование отека, воспаления Уменьшение гиперафферентации -блокады, денервация Применение аналгетиков Обезболивание
Связь принципов терапии и степени выраженности боли Сильная Умеренная Слабая НПВС + неопиоидные аналгетики Опиоидные аналгетики, анестезия, + НПВС
Препараты антиангинального действия • Нестероидные противовоспалительные аналгетики Ненаркотические, наркотические аналгетики, местные анестетики Стимуляторы кровотока, мягкие миорелаксанты Обезболивание
СХЕМА МЕТАБОЛИЗМА ПРОСТОГЛАНДИНОВ И ЛЕЙКОТРИЕНОВ ФОСФОЛИПИДЫ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН Фосфолипаза А 2 АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА 5 -Липоксигеназа ЛЕЙКОТРИЕНЫ A 4, B 4, C 4, D 4, E 4 Циклооксигеназы (ЦОГ) Простогландин G 2 Простогландин H 2 Простациклинсинтетаза Тромбоксансинтетаза ПРОСТАЦИКЛИН (Простагландин I) Тромбоксан А 2 (ТХА 2) Изомеразы Редуктаза ПРОСТОГЛАНДИНЫ D 2, E 2, F 2
ЭЙКОЗАНОИДЫ И ВОСПАЛЕНИЕ Симптомы воспаления и их патофизиологическая основа “Rubor”, краснота, эритема (вазодилатация) “Calor”, жар, лихорадка (гипертермия) Метаболит(ы) арахидоновой кислоты ПГ, обладающие сосудорасширяющими свойствами (ПГЕ 2, ПГI 2) ПГЕ 2 12 -эндаперекись “Dolor”, боль (гиперальгезия) ПГ и ЛТ, обладающие сосудорасширяющими свойствами (ПГЕ 2, ПГI 2, ЛТВ 4) “Tumor”, отек (повышение проницаемости микрососудов) ПГ, обладающие сосудорасширяющими свойствами (ПГЕ 2, ПГI 2), ЛТС 4, ЛТD 4, ЛТЕ 4) “Functio leasa”, нарушение функции органа ЛТ и некоторые другие эйказаноиды
Лечебные эффекты НПВС
КСЕФОКАМ • Сильный анальгетический эффект - среднесуточная доза 16 мг • Быстрое начало анальгезии – 5 -10 мин. • Мощное противовоспалительное действие • Возможность внутривенного, внутримышечного и перорального путей введения • Период полувыведения – 4 часа, что предотвращает развитие кумуляции • Фармакокинетика одинакова у молодых и пожилых больных • Низкий риск побочных явлений со стороны желудочнокишечного тракта – не угнетает ферменты печени • Формы–парентерального применения – амп. с лиофилизированным порошком 8 мг № 1, № 5
ОСТРАЯ БОЛЬ. 3 Превосходит трамадол при боли 2 1 0 0 1 2 Ксефокам Низкая 3 4 5 6 7 Трамадол 8 Лорноксикам Средняя Хорошая Очень хорошая В группе, получавшей Ксефокам, отмечалась тенденция к большему пику обезболивания по сравнению с группой пациентов, принимавших трамадол Трамадол Отличная -100 Ксефокам 16 мг достоверно оказывал более сильный обезболивающий эффект в сравнении с трамадолом 100 мг (p = 0, 14) -50 0 Пациенты (%) 50 100 Общая оценка пациентами эффективности обезболивания Ксефокамом и трамадолом в течение 8 часового периода.
Методы обезболивания. Суточная доза лорноксикама Группы I п/п - лорноксикам 16 мг/сут + недостаточный эффект - промедол 20 мг п/к II плановое введние лорноксикама 16 мг/сут + КПА промедолом в/в III инфузия лорноксикама 1 мг/час + промедол 20 мг п/к при болях IV лорноксикам КПА - 24 мг/сут + недостаточный эффект - промедол 20 мг п/к
ПРЕИМУЩЕСТВА КСЕФОКАМА • Сильный анальгетический эффект -среднесут. доза 16 мг - эквивалентна максимальным суточным дозам “стандартных” НПВП - превосходит трамадол при постоперационном обезболивании - эквивалентен 20 мг морфина (самый высокий показатель для НПВП) • Длительность обезболивания ( 8 - 12 час. ) • Мощное противовоспалительное действие ( самый сильный ингибитор ЦОГ среди НПВП) Терапия низкими дозами ( 2 мг > плацебо) Хорошее соотношение польза/ риск : возможность длительного, безопасного приема Артропротективное действие ( не угнетает синтез протеогликана) Наличие формы для внутривенного введения - техника КПО Не учетный препарат • • •
Факторы риска гастротоксических эффектов НПВС Доказанные • • • Возраст >65 лет Наличие язвенной болезни и других ЖКТ заболеваний в анамнезе Высокие дозы НПВП Одновременное применение нескольких НПВП Длительное применение НПВП (более 3 мес. ) Одновременное с НПВП применение препаратов глюкокортикостероидных гормонов Возможные • Наличие заболеваний, требующих применения НПВП (например, ревматоидного артрита) • Женский пол • Курение • Избыточное употребление алкоголя • Инфицирование Helicobacter pylori
Ксефокам - БЕЗОПАСНАЯ • • ФАРМАКОЛОГИЯ Биодоступность 97 - 100% Короткий период полувыведения - 4 часа Отсутствие риска кумуляции Неактивные метаболиты Элиминация из организма 70% с желчью, 30% с мочей Не активирует внутрипеченочные ферменты Не требует “коррекции” дозы в группах повышенного риска (пожилые , нарушения функции печени и почек) Не ингибирует липооксигеназу (не тормозит моторику кишечника, меньше аллергических реакций)
Ксефокам – Кеторолак (Кетродол, Торадол) Свойство продукта Показания к применению Лорноксикам Болевой синдром, острая боль в спине, симптоматическое лечение при дегенеративных ревматических заболеваниях (РА, ОА) Макс суточная доза п/о 16 мг Макс суточная доза в/м. 16 мг в, в Путь выведения Почки 1/3, кишечник 2/3 Кеторолак Купирование БС разной локализации, ПОБ Срок введения Побочные реакции Не более 7 дней Со стороны ЖКТ, кровоточивость 30 мг= 12 мг морфина Нельзя у пожилых Не ограничен Со стороны ЖКТ Сила обезболивания 8 - 16 мг = 20 мг морфина Применение в группах Можно у пожилых риска Особые предупреждения 40 Мг / сут п/о 90 мг / сут в/м Почки 100% Нельзя для премедикации Нельзя для поддерживающей анестезии во время операций Нельзя для купирования БС при инфаркте миокарда
Свойство продукта Ксефокам Кетопрофен Лорноксикам Кетопрофен Суточная доза 16 мг/ сут 200 – 300 мг/сут Риск тяжелых осложнений верхних отделов ЖКТ Фотоаллергия Аналогичен диклофенаку Выше чем у диклофенака, резко возрастает с увеличением дозы Фотоконтактный дерматит Не характерно Несовместимое сочетание Нет Нельзя с диуретиками (риск развития( ОПН) Т 1/2 из плазмы 4 часа 2 часа Путь выведения Почки 1/3, кишечник 2/3 Почки 99%, кишечник 1% Воздействие на ЛОГ Не угнетает Угнетает Центральный компонент действия Есть, стимулирует выработку Есть, подавляет синтез эндогенных опиатов простогландинов в ЦНС и ПНС Парентеральное введение в/в, в/м Сила обезболивания 16 мг = 20 мг морфина 50 мг> комбинация парацетамол/ кодеин
Ксефокам – Диклофенак Свойство Хим. структура Т 1/2 из плазмы Путь выведения Воздейсивие на ЦОГ Центральный компонент действия Метаболизм в печени Лорноксикам Оксикам 4 часа Почки 1/3, кишечник 2/3 Сильное, сбалансированное Есть, стимулирует выработку эндогенных опиатов Метаболиты не активны Пути введения Перорально, парентерально в/в Показания к применению Болевой синдром Острая боль в спине Симптоматическое лечение при дегенеративных ревматических заболеваниях (РА, ОА) 16 мг Макс суточная доза п/о Побочные реакции Сила обезболивания Со стороны ЖКТ, аналогично диклофенаку 16 мг = 20 мг морфина Диклофенак Фенилуксусной к-ты 1, 5 -2 часа Почки 2/3 , кишечник 1/3 Умеренное, сбалансированное Нет Метаболиты активны, эффект «первого прохождения» , активация внутрипеченочных ферментов Перорально, парентерально вм, наружно Парентерально не более 2 -3 дней Болевой синдром Воспалительные заболевания сопровождающиеся болевым синдромом –РА, ОА, АС 15 о Мг / сут Со стороны ЖКТ Сравним с 650 мг аспирина, более длительное действие
Схема периоперационного назначения лорноксикама (А. М. Овечкин) 8 мг в/в за 10 -20 минут до начала операции + дважды по 8 мг в/м (в/в) в течение 2 -3 -х суток после операции В режиме КПА 24 мг на 60 -мл шприц Болюс 2 -4 мг, локаут-интервал 10 -15 мин
Скачать презентацию ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ БОЛИ Терминология болевых
Обезболивание 2.ppt