Патофизиология желудочнокишечного тракта 1 ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра патофизиологии

Патофизиология желудочнокишечного тракта (1) ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра патофизиологии 2010/2011

John Doyle (1797 -1868) A Case of Indigestion (London: Thomas Mc. Lean, 1834)

Пищеварительная система • • • Органы полости рта Пищевод Желудок Кишечник Внешнесекреторный аппарат слюнных желез, печени, поджелудочной железы Аппарат нейрогуморальной регуляции

Основные процессы в пищеварительной системе Полая вена Желудок Рот Абсорбция Пищевод Пища и вода Прямая кишка Переваривание Анус Слюнные железы Фекалии Секреция Тонкая кишка Толстая кишка Передвижение Прием пищи Переваривание, секреция, абсорбция Передвижение

Особенности функционирования пищеварительной системы • Непосредственный контакт с внешней средой • Координация функционирования различных отделов системы • Большие компенсаторные возможности • Нейрогуморальные влияния на другие системы организма

Нарушения функции ЖКТ • Первичные (опухоли, воспаление и т. д. ) • Вторичные – Алиментарные нарушения – Интоксикации – Заболевания других органов

В 1904 г. присуждена Нобелевская премия «За работу по физиологии пищеварения, благодаря которой было сформировано более ясное понимание жизненно важных аспектов этого вопроса» И. П. Павлов (1849 -1936)

Патофизиология желудка Испорченный желудок - отец печали (Ф. Ницше)

Физиология желудка дно Клетки слизистой пищевод тело Перешеек (секреция слизи, пепсиногена, HCl) Париетальные клетки двенадцатиперстная кишка Главные клетки антральный отдел пилорический сфинктер (секреция слизи, пепсиногена, гастрина) Гладкомышечные клетки G-клетки Основная функция желудка – механическая обработка и начальный гидролиз пищевых веществ.

Регуляция секреторной функции желудка соматостатин гистамин Постганглионар ные холинергически е нервы Гастрин ХЦК Постганглионар ные холинергически е нервы GRP – гастрин-релизинг пептид (бомбезин) ECL- энтерохромафиноподобные клетки SS 14 - соматостатин Постганглионар Постганглион. ные холинергически нервы е нервы Капиллярн ое русло Постганглионар ные холинергически е нервы

Механизмы гиперсекреции желудочного сока • Стимуляция секреции: нейрогенная, гуморальная (гастрин, гистамин…) • Неэффективность тормозных регуляторных механизмов (антрального, дуоденального) • Увеличение массы секреторных клеток

Патогенетическое значение гиперсекреции желудочного сока • • Нарушение двигательной функции желудка Нарушение переваривания пищи в кишечнике Гиперкинез кишечника Нарушение водно-электролитного баланса и кислотноосновного состояния Развитие кислотозависимых заболеваний Эрозия Острая язва Хроническая язва Слизистая Подслизистый слой Мышечный слой Серозная оболочка

Агрессивные и протективные факторы желудочного сока Протективные Агрессивные Слизь HCl Амилин, ГИП и др. пептиды Пепсин Бикарбонаты Простагландин Е 2 Адекватное кровоснабжение Желчные кислоты, лизолецитин Helicobacter рylori

• В норме агрессивные факторы уравновешены факторами защиты • Активация факторов повреждения • Уменьшение протективных факторов; основная причина связана с H. pylori

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori. Увеличение x 40, 000.

Роль Helicobacter pylori уреаза мочевина увеличение продукции ИНФ , ФНО цитотоксический эффект аммиак защелачивание антрального отдела гиперсекреция гастрина гиперпродукция НСl цитотоксины (Vac A, Cag A, NAP) индукция апоптоза, замедление регенерации, репарации антральный гастрит В, язва, метаплазия эпителия (предрак) повреждение эпителия нейтрофильная инфильтрация

Helicobacter Foundation www. helico. com NURSING 621 Gastrointestinal Pathohysiology W. Rose

Язва желудка и 12 -перстной кишки эрозия слизистая подслизистая мышечная серозная язва проникающая язва

НСПВС способны вызвать повреждение слизистой оболочки желудка Сканирующая электронная микроскопия нормальной слизистой оболочки желудка (слева) и 16 минут после приема аспирина (справа) Baskin et al 1976

Механизмы повреждения слизистой оболочки желудки под действием НСПВС Защитные факторы Слой слизи Факторы повреждения Кислотность Аспирин и др. НПСВС HCl Пепсин H. pylori Ионный градиент Бикарбонаты Нейтральая среда Простагландины Эпителий Кровообращение Аспирин и др. НПСВС Образование простагландинов Бикарбонат Образование слизи

Механизм ульцерогенного действия НПВС НСПВ Метаболизм в печени Системный эффект Активные метаболиты НСПВ Уменьшение образования простагландинов

Патогенез гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни снижение эзофагального клиренса недостаточность запирательного антрального механизма гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь снижение резистентности слизистой пищевода повышение давления в желудке

регуляция запирательного антрального механизма

Норма Комок пищи Глотка Пищевод желудок Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Закрытый сфинктер Открытый сфинктер

Эрозивный рефлюкс-эзофагит

Механизмы гипосекреции желудочного сока • Нарушение регуляции секреции (нейрогенной, гуморальной) • Атрофия слизистой желудка • Резекция желудка

Патогенетическое значение гипосекреции желудочного сока • • Нарушение переваривания белков Гипокинезия желудка Нарушение барьерной функции желудка Нарушение всасывания железа, витамина В 12 • Нарушение секреторной и двигательной функции кишечника

Вкус, запах, вид пищи Центральная НС Нейрогенная регуляция ЖКТ Длинный рефлекс Афферентн. импульсы Хеморецепторы осморецепторы механорецепторы Эфферентные импульсы Местное нервное сплетение Эффекторы: ГМК, железы короткий рефлекс Стенка ЖКТ (место короткого рефлекса) Стимул Просвет пищеварительного канала Изменение сократительн. или секреторной активности Figure 23. 4

Клетки участвующие в регуляции моторики желудка Структура Функция Интерстициал. клетки Образование медленных волн Проведение медленных волн к гладкомышечным клеткам Гладкомыш. клетки Деполяризация и открытие Cа 2+ каналов, образование потенциала действия Insert fig. 18. 16 Кахаля Автономное нервное сплетение Дальнейшее проведение сигнала

Регуляция моторики желудка • Опорожнение 2 -6 часов • В контроле участвует объем и растяжение • Гастрин, Ацх, мотилин усиливают моторику желудка.

Регуляция моторики желудка (торможение) • Энтерогастральный рефлекс – Растяжение двенадцатиперстной кишки тормозит моторику желудка • Секретин, холецистокинин гастральный ингибирующий пептид (GIP), соматостатин.

Показатели опустошения желудка T ½ (мин) 150 * 120 90 60 30 0 Мужчины Женщины

Пищевод Первая волна Сфинктер Химус Тело желудка Твердый химус Вторая волна Пилори- Жидкий Первая волна ческая химус часть

c. Опустошение желудка Пропульсивноретропульсивный механизм привратника Состав пищи регулирует скорость опустошения желудка Стандартная Белки пища Белки + липиды Неперевариваемые сферы

Нарушение эвакуаторной функции желудка Тонкий кишечник жир кислота растяжение гипертонические растворы Стимуляция секреции энтерогастрона Стимуляция рецепторов ЦНС энтерогастрон в плазме Симпатические влияния Парасимпатические влияния Желудок Нарушение эвакуации

Механизмы повышения двигательной функции желудка • Нейрогенный • Увеличение образования гастрина, мотилина … • Гиперкальцемия • Сужение привратника • • Последствия: Уменьшение объемной адаптации Повышение внутрижелудочного давления Кардиоспазм, пилороспазм Диспептический синдром

Механизмы снижения двигательной функции желудка • Нейрогенный - рефлекторный гастропарез - вегетативная нейропатия - ваготомия • Гуморальный - гипосекреция НCL - избыточная продукция ХЦК, GIP, амилина… • Нарушение метаболизма мышечных клеток - белковая недостаточность - хроническая интоксикация - гипокалиемия - ишемия

Пища в желудке (% от поступления) Скорость эвакуации пищи из желудка Эвакуация твердой пищи при диабетическом гастропарезе Эвакуация твердой пищи Эвакуация жидкой или гомогенизированной твердой пищи Эвакуация жидкости часы

удаление пищевод опухоль диафрагма желудок анастомоз

Схема продвижения пищевого комка по желудочно-кишечному тракту в норме (А) и после резекции желудка (Б) желудок тонкая кишка двенадцати перстная кишка тонкая кишка двенадцатиперстная кишка А Б

Последствия резекции желудка • Нарушение резервуарной функции желудка • Уменьшение массы секреторных клеток (ахлоргидрия) • Нарушение фракционного поступления химуса в двенадцатиперстную кишку • Нарушение регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы и печени • Ускорение пассажа химуса по тонкой кишке

Механизмы демпинг-синдрома • Ранний Сброс гиперосмолярного химуса • Поступление воды в кишку • Стимуляция моторики кишки • Стимуляция образования БАВ (серотонин, ВИП, кинины и др. ) • Поздний Поступление углеводов к кишку • гипергликемия выброс инсулина гипогликемия активация СНС, нарушение сознания

Агонисты допаминовых рецепторов, п/опухолеые препараты, апоморфин, дигоксин и т. д. Хеморецепторная триггерная зона Продолг. мозг Рецепторы допамина (D 2) и серотонина (НТ 3) Рвотный центр Механизм VOMITING рвоты PATHWAYS Афференты (вагусные) Спинной мозг Афференты (симпатические) Другие триггерные зоны Глотка ЖКТ брюшная полость, желчные протоки Кора ГМ, таламус, гипоталамус Вестибулярный аппарат Бактериальные токсины, Cu. SO 4 (p. o. )

Причины тошноты и рвоты • Нарушения ЖКТ – Токсины, инфекция, воспаление, нарушение проходимости • Инфекция вне ЖКТ – печень, ЦНС, почки, легкие, другие органы • Беременность • Висцеральные нарушения – pancreas, брюшная полость • Ишемия миокарда • Нарушения ЦНС – Мигрень, опухоль, инсульт • Вестибулярные нарушения • Метаболические/эндо кринные – Уремия, диабетический кетоацидоз • Алкогольная интоксикация • Психогенная • Радиация • Мед. препараты

Последствия рвоты • Нарушение питания – Потеря веса, нарушение развития (дети) • Кожные (петехии на шее и лице) (повышение внутригрудного давления) • Повреждния зубов, глотки • Эзофагит, эзофагальная гематома, синдром Мэллори Вейса • Метаболические

George Cruikshank (1792 -1878), artist Cholic (London: Thomas Mc. Lean, 1835)

George Cruikshank (1792 -1878), artist Indigestion (London: Thomas Mc. Lean, 1835)

Thomas Rowlandson (1756 -1827), etcher James Dunthorne (1730 -1815), designer Ague and Fever (London: S. W. Fores, 1792)

Thomas Rowlandson (1756 -1827), artist Dropsy Courting Consumption (London: Thomas Tegg, 1810)