ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ ЭРИТРОЦИТОЗЫ АНЕМИИ Лектор доцент к

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ ЭРИТРОЦИТОЗЫ АНЕМИИ Лектор: доцент, к. м. н. Сергеева С. П.

План лекции: Общая характеристика типовых форм патологии системы крови. Эритроцитозы: виды, причины, механизмы развития, значение. Анемия: характеристика понятия, этиология, патогенез, классификация, проявления.

Эритроцит — безъядерная клетка диаметром 7– 8 мкм (нормоцит). Количество эритроцитов колеблется в диапазоне: у женщин 3, 9– 4, 9´ 1012/л, у мужчин 4, 0– 5, 2´ 1012/л. Более высокое содержание эритроцитов у мужчин обусловлено стимуляцией эритропоэза андрогенами. Продолжительность жизни (время циркуляции в крови) эритроцитов равна 100– 120 сут. Форма эритроцита (двояковогнутый диск) создаёт наибольшую площадь поверхности по отношению к объёму, что обеспечивает максимальный газообмен.

Эритроцитоз— состояние, характеризующееся увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови выше нормы. Эритропения— состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов в единице объёма крови выше нормы. Анемия – состояние, характеризующееся уменьшением общего количества Hb, которое характеризуется снижением уровня Hb в единице объёма крови (за исключением острой кровопотери) Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов Анизоцитоз – изменение размеров эритроцитов: с преобладанием эритроцитов малого размера (микроанизоцитоз) и большого размера (макроанизоцитоз)

Постэмбриональный гемопоэз = физиологическая регенерация крови

Эритропоэтин - основной регулятор эритропоэза - стимулирует образование эритроцитов из поздних клеток-предшественников, препятствует апоптозу клеток эритроидного ростка и повышает выход ретикулоцитов из костного мозга. Гипоксия – увеличение синтеза эритропоэтина в почках и печени Эритроцитоз приводит к подавлению выработки эритропоэтина по механизму отрицательной обратной связи.

Эритроцитозы (эритремии, полицитемии) — состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови выше нормы.

Первичные эритроцитозы (болезнь Вакеза ) — хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этого клона клеток, сохранившей способность дифференцироваться по четырём росткам (преимущественно по эритроцитарному). Эритремия сопровождается значительным эритроцитозом и, как следствие, повышенным Ht; усиление увеличение в гемопоэтической ткани миелопролиферативного опухолевого процесса в количества гемопоэтической ткани (в злокачественных том числе в селезёнке и пролиферирующих клеток печени, колонизируемых -предшественниц клеткамимиелопоэза предшественницами миелопоэза)

Нарушения кровообращения при эритремии Артериальная гипертензия Расстройства органно-тканевого кровотока в виде ишемии, венозной гиперемии и стаза Нарушения микроциркуляции Тромботический синдром Геморрагический синдром

Вторичные эритроцитозы являются симптомами других болезней или патологических процессов Причины вторичных абсолютных эритроцитозов • Повышенное образование эритропоэтина и/или повышение чувствительности к нему эритроидных клеток из-за - общей, как правило, хронической гипоксии любого генеза. - ишемии почки или обеих почек, реже печени, селезёнки (при кистах в них, отёке, стенозе артерий, воспалении) - опухолевого роста, сопровождающегося избыточной продукцией эритропоэтина (например, новообразования почки (гипернефромы), печени, селезёнки, матки).

Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови Причины вторичных относительных эритроцитозов - снижение объёма плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия при ожоговой болезни, лимфоррагия) с развитием полицитемической гиповолемии; - выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей, депонирующих их (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии.

Проявления вторичных относительных эритроцитозов повышение Ht (как результат гемоконцентрации) нормо- или гиповолемическая полицитемия (в основном за счёт эритроцитоза) повышение вязкости крови

Анемия уменьшение общего количества Hb, которое характеризуется снижением уровня Hb в единице объёма крови (за исключением острой кровопотери) Общие признаки анемии - содержание Hb периферической крови ниже 100 г/л; - количество эритроцитов менее 4´ 1012/л; - уровень железа в сыворотке крови менее 14, 3 мкмоль/л. Уменьшение кислородной ёмкости крови Гипоксия гемического типа

Ложная анемия состояние, обусловленное увеличением жидкой части крови (гемодилюция) при нормальном общем содержании в организме Hb и эритроцитов Например: после инфузии в сосудистое русло большого количества жидкости, плазмы или сыворотки крови Скрытая анемия состояние, обусловленнон «сгущением» крови (гемоконцентрация), при котором в единице её объёма количество Hb может быть нормальным или даже повышенным, несмотря на снижение его общего содержания в организме Например: при обезвоживании организма у пациентов с анемией (рвота, понос, интенсивное и/или длительное потение без восполнения утраченного объёма жидкости)

Виды анемий Причина анемии: -первичные (наследственные, врождённые) анемии; -вторичные (приобретённые) анемии. Патогенез анемии: - постгеморрагические анемии; - гемолитические анемии; - дизэритропоэтические анемии. Тип кроветворения при анемии: - нормобластные (нормоцитарные) анемии; - мегалобластные (мегалоцитарные) анемии.

Мегалобластическое кроветворение (в норме наблюдается только в эмбриональном периоде, полностью переходя в постнатальном на нормобластический эритропоэз) Конечная клетка мегалобластического ряда - мегалоцит (10 - 15 мкм) эллиптической формы, насыщенная гемоглобином.

Мегалоциты хуже выполняют свою функцию по доставке кислорода к тканям, чем обычные эритроциты! Причины: 1) в связи с большим размером мегалоциты не попадают в мелкие капилляры; 2) большой диаметр и шарообразная форма затрудняют процесс оксигенации кислородом в легких и процесс отдачи кислорода к тканям; 3) мегалобласты, которые также могут появлятся в периферической крови, содержат ядра, следовательно, они сами потребляют определенное количество энергии, гораздо большее, чем эритроцит; 4) мегалобластический тип кроветворения характеризуется меньшей интенсивностью процессов клеточного деления; 5) в процессе созревания происходит распад множества мегалобластов и мегалоцитов, в крови накапливается свободный гемоглобин и продукты его распада в плазме крови.

Виды анемий Регенераторная способность эритроидного ростка: - регенераторные анемии; - гиперрегенераторные анемии; - гипорегенераторные анемии; - апластические анемии. Размер эритроцитов: - нормоцитарные анемии (средний диаметр эритроцита 7– 8 мкм ; - микроцитарные анемии (средний диаметр эритроцита менее 6, 7 мкм); - макроцитарные анемии (средний диаметр эритроцита более 9, 5 мкм); - мегалоцитарные анемии. Острота развития анемии: - острая (развиваются в течение нескольких суток) анемия; - хроническая (наблюдаются в течение нескольких недель–лет) анемия.

Цветовой показатель крови - параметр исследования красной крови, выражающий относительное содержание гемоглобина в одном эритроците. ЦП=(Hgb/кол-во эритроцитов)х0, 03 0, 85 ≤ЦП≤ 1, 15 Цветовой показатель пропорционален международно принятому показателю — среднему содержанию гемоглобина в эритроците, выраженному в пикограммах/эритроцит. Цветовой показатель крови = 0, 03 среднего содержания гемоглобина в пикограммах в эритроците.

Виды анемий Степень насыщения эритроцитов гемоглобином (цветовой показатель): - нормохромия эритроцитов: (ЦП 0, 85– 1, 15; ) - гипохромия эритроцитов: (ЦП менее 0, 85); - гиперхромия эритроцитов: (ЦП более 1, 15). Степень регенерации эритроцитов в костном мозге (количество ретикулоцитов в периферической крови – отражает эффективность эритропоэза). В норме 0, 5– 1, 5% (5– 15‰) - регенераторная -гиперрегенераторная (например, при гемолитических или железодефицитных анемиях) - гипорегенераторная (в том числе, апластические). Концентрация гемоглобина: - лёгкая степень (Hb от 80 до 100 г/л); - средняя степень (Hb от 60 до 80 г/л); - тяжёлая степень (Hb ниже 60 г/л).

Механизмы развития анемий • постгеморрагические • гемолитические • дизэритропоэтические

Острая постгеморрагическая анемия нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение короткого периода времени. Причина - массированное кровотечение Общие признаки острой постгеморрагической анемии: • тахикардия; • одышка; • падение АД и венозного давления; • бледность кожных покровов и слизистых оболочек

Изменения в периферической крови (носят стадийный характер) В первые часы и сутки после острой кровопотери выявляются: • нормоцитемическая гиповолемия (эквивалентное уменьшение общего содержания форменных элементов и плазмы крови); • снижение объёма циркулирующих эритроцитов; • нормальные показатели Ht, числа эритроцитов, уровня Hb в единице объёма крови.

Изменения в периферической крови (носят стадийный характер) На 2– 3 -е сутки после острой кровопотери наблюдаются: • эритропения; • содержание Hb ниже нормы; • уменьшение Ht; • нормальный уровень цветового показателя (в связи с тем, что в крови циркулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле (в том числе в депо) до кровопотери; • тромбоцитопения (в результате потребления кровяных пластинок в процессе тромбообразования, гемодилюции, а также утраты их при кровопотере); • лейкопения (вследствие потери лейкоцитов во время кровотечения и последующей гемодилюции).

Изменения в периферической крови (носят стадийный характер) На 4– 5 -е сутки после острой кровопотери: • содержание Hb пониженное; • эритропения; • Ht снижен; • гипохромия эритроцитов; цветовой показатель ниже 0, 85 (результат отставания скорости синтеза Hb от темпа пролиферации эритроидных клеток); • ретикулоцитоз, иногда наличие полихроматофильных и оксифильных эритробластов (как результат высокой регенераторной способности костного мозга); • тромбоцитопения; • лейкопения.

Гемолитические анемии группа заболеваний, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 сут) и преобладанием гемолиза эритроцитов над их образованием. По степени замещения разрушенных клеток новыми эритроцитами: • компенсированные; • некомпенсированные. По этиологическому фактору анемии: • идиопатические (причина неизвестна); • симптоматические или вторичные (например, вызванные приёмом ЛС); По течению: • острые, • подострые, • хронические.

Гемолитические анемии По типу дефекта: • наследственные (мембранопатии, метаболический дефект эритроцитов, гемоглобинопатии) • приобретенные (иммунодефициты, механические травмы эритроцитов, внутрисосудистые коагулопатии, инфекции, вторичные мембранопатии)

Гемолитические анемии Талассемия — группа наследственных гемоглобинопатий, в основе которых лежит снижение синтеза полипептидных цепей, входящих в структуру нормального гемоглобина А. При талассемии гемоглобин А, свойственный взрослым, на 50— 90 % заменяется фетальным гемоглобином Hb. F, что приводит к гипоксии. У аномальных эритроцитов сокращается продолжительность жизни, увеличивается интенсивность гемолиза. Серповидноклеточная анемия — наследственная гемоглобинопатия, связанная с таким нарушением строения гемоглобина, при котором он приобретает особое кристаллическое строение — так называемый гемоглобин S. Эритроциты, несущие гемоглобин S форму серпа. Такие эритроциты обладают пониженной стойкостью и пониженной кислородтранспортирующей способностью.

Прямая проба Кумбса применяется для выявления антител или компонентов комплемента, фиксированных на поверхности эритроцитов. Если на поверхности эритроцитов фиксированы антитела или компоненты комплемента, добавление антиглобулиновой или антикомплементарной сыворотки вызывает агглютинацию эритроцитов. В норме реакция Кумбса отрицательная! Положительна при: • аутоиммунном гемолизе; • гемолитической болезни новорожденных; • лекарственной иммунной гемолитической анемии; • гемолитических трансфузионных реакциях.

Проба на устойчивость эритроцитов к гипотоническим растворам хлорида натрия (изучается осмотическая резистентность эритроцитов) • концентрацию хлорида натрия, при которой начинается осмотический гемолиз, принимают за показатель минимальной осмотической резистентности эритроцитов; • концентрацию, при которой происходит полный Г. , считают показателем максимальной резистентности эритроцитов. Эритроциты здорового человека начинают гемолизироваться в 0, 44— 0, 48% растворе хлорида натрия, полностью гемолизируются в 0, 28— 0, 32% растворе.

Патогенез гемолитических анемий Повышение проницаемости мембран эритроцитов для ионов и органических веществ. Утрата эритроцитами ряда микро- и макромолекулярных веществ (K+, фосфатов, ферментов и др. ). Избыточное поступление в эритроциты Na+, Ca 2+, органических соединений и воды. Высвобождение в цитозоль ионов, микро- и макромолекулярных соединений, ранее находившихся в митохондриях, эндоплазматической сети и других органоидах. Увеличение осмоляльности внутриклеточной жидкости (за счёт ионов, метаболитов, липидов, углеводов, белков и их соединений). Ток избытка жидкости в клетки по градиенту осмотического и онкотического давлений. Гипергидратация эритроцитов, их набухание, утрата дискоидной формы, округление их (сфероцитоз). Разрушение эритроидных клеток с развитием гемолитической желтухи • внутрисосудистый гемолиз в просвете сосудов; • внутриклеточный гемолиз в капиллярах тканей, синусах селезёнки, печени, поглощается и лизируется макрофагами.

Развитие гемолитической (надпеченочной) желтухи

Дизэритропоэтические анемии Вызванные повреждением стволовых клеток: • Гипопластические • Апластические Вызванные повреждением клеток-предшественниц миелопоэза или эритропоэтинчувствительных клеток: • В результате нарушения синтеза нуклеиновых кислот эритрокариоцитов (мегалобластные) • Из-за расстройств синтеза гема • Из-за нарушения синтеза глобинов • В результате расстройств регуляции созревания эритрокариоцитов

Мегалобластная В 12 -фолиеводефицитная анемия фактор Кастла - гастромукопротеин, вырабатывается в слизистой оболочке фундальной части желудка Витамин В 12 (кобаламин) Дневная потребность 2 -3 мг печень, мясо, молоко витамин В 12 + внутренний фактор» всасывается в кровь через эпителий слизистой оболочки подвздошной кишки миелокариоциты костного мозга

Витамин В 12 : Метилкобаламин - участвует в реакции образования тетрагидрофолиевой кислоты из неактивной фолиевой. Без тетрагидрофолиевой кислоты становится невозможным образование деокситимидинмонофосфата - непосредственного предшественника ДНК. 5_дезоксиаденозинкобаламин - кофактор сукцинилкоэнзима А, который является простетической группой фермента метилмалонил-коэнзим А-мутазы. Недостаток ведет к гиперконцентрациям в тканях метилмалоната и пропионата, появлению аномальных жирных кислот в липидах нейрональных мембран. Отсюда появление неврологической симптоматики у лиц с В 12 и фолиеводефицитной анемией.

Мегалобластная В 12 -фолиеводефицитная анемия Причины: • врожденная недостаточность железистого аппарата желудка. • аутоиммунные процессы, при которых образуются аутоантитела к гастромукопротеину или комплексу «гастромукопротеин+витамин В 12» ; • относительный недостаток витамина В 12 при повышенной потребности в витамине В 12 (детский возраст, беременность, некоторые инфекционные заболевания); • авитаминозы В 12, которые могут развиваться на фоне алиментарной недостаточности, заболеваний желудка и кишечника с нарушением всасывания, гельминтозов.

Мегалобластная В 12 -фолиеводефицитная анемия Проявления (триада симптомов): 1) глоссит Хантера (язык мясистый, блестящий, «лаковый» , с атрофией сосочков и признаками нарушения эпителизации языка); 2) фуникулярный миелоз, полиневропатия; 3) В 12 – фолиево- дефицитная анемия.

Железодефицитные анемии (сидеропенические) Дефицит железа в организме развивается в тех случаях, когда потери его превышают 2 мг/сут. Суточная потребность в железе составляет для мужчин 10 мг, для женщин — 18 мг (в период беременности и лактации — 38 и 33 мг соответственно). Общее количество железа в организме составляет 4– 4, 5 г.

Железодефицитные анемии Причины: • снижение поступления железа в организм вследствие общего голодания, значительного уменьшения в рационе продуктов питания, содержащих железо, нарушения всасывания железа в ЖКТ (при хронических гастритах, энтеритах, резекциях желудка и особенно тонкой кишки); • увеличение потерь железа организмом при хронических, повторных кровопотерях; • возрастание расхода железа организмом при беременности и последующем вскармливании ребёнка.

Основные звенья патогенеза железодефицитных анемий

Проявления железодефицитных анемий В костном мозге: • сохраняется нормобластический тип кроветворения; • часто (но не всегда) умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза; увеличено число базофильных и полихроматофильных эритробластов при уменьшении количества оксифильных (признак торможения эритропоэза); • уменьшено содержание депонированного в костном мозге железа и числа сидеробластов (нормобластов с гранулами железа).

Проявления железодефицитных анемий В периферической крови: • снижены количество эритроцитов, содержание Hb и цветовой показатель; • количество ретикулоцитов различно: от нормального до пониженного (при хроническом течении анемии) или повышенного (на начальных этапах анемии); • пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (в связи со сниженным содержанием в них Hb); • понижен уровень железа (Fe 2+) в плазме крови (сидеропения) до 1, 8– 7, 2 мкмоль/л (при норме 12– 30 мкмоль/л); • лейкопения (за счёт нейтрофилов); • число тромбоцитов обычно в пределах нормы.

Проявления железодефицитных анемий В тканях и органах: • Гемическая гипоксия (мышечная слабость, шелушение, трещины кожи и слизистых оболочек, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, изменения стенки ЖКТ (сопровождающиеся гипотрофическим глосситом, гастритом, энтеритом); • признаки различных видов дистрофий. Они вызваны дефектами структуры, активности железосодержащих ферментов и других соединений

Железорефрактерные анемии (сидероахрестические, сидеробластные) развиваются в результате нарушения процессов включения Fe в гем По происхождению подразделяют на: • первичные (наследственные и идиопатические); • вторичные (приобретённые).

Основные гематологические проявления первичных железорефрактерных (порфиринодефицитных) анемий

Вторичные железорефрактерные анемии Причины: • дефицит пиридоксина (витамина B 6); • хронические интоксикации (наиболее часто соединениями свинца, алкоголем, антимикобактериальным средством изониазидом). Патогенез: • При дефиците витамина B 6 нарушаются включение железа в молекулу гема и синтез Hb. В связи с этим увеличивается содержание железа в плазме крови и клетках различных органов. • При отравлении свинцом происходит блокада сульфгидрильных групп ферментов синтеза протопорфиринов и как следствие — гема. Нарушение синтеза гема нередко сочетается со снижением скорости образования глобина (преимущественно b-цепи).

Проявления приобретенных железодефицитных анемий В костном мозге: • увеличено количество эритробластов и сидеробластов. В периферической крови: • эритропения (эритроциты гипохромные, мишеневидные, с базофильной пунктацией цитоплазмы); • ретикулоцитоз; • повышение уровня железа (до 60– 80 мкмоль/л). В клетках разных органов и тканей также обнаруживается железо, т. е. развивается гемосидероз. Проявления гемической гипоксии

Спасибо за внимание!