Патофизиология почек Строение почки Кортикальный и юкстамедулярный нефроны

Патофизиология почек

Строение почки

Кортикальный и юкстамедулярный нефроны

Строение нефрона

Строение фильтрационного барьера

Функции почек 1.Экскреторная продукты эндогенного и экзогенного происхождения 2. Водно-солевой обмен 3. Поддержание КОС (pH крови 7,4) 4.Инкреторная и метаболическая участие в регуляции АД (выработка ренина, кининов, ПГ Е2 ) Участие в регуляции эритропоэза Участие в гемостазе –выработка факторов фибринолиза (u-PA) Метаболизм витамин D3 Глюконеогенез

Фильтрация Секреция БАВ (ренин, эритропоэтин) Канальцевая секреция Экскреция Фильтрация – перемещение воды и растворенных в плазме веществ из капилляров клубочка в гломерулярную капсулу Реабсорбция – возврат профильтровавшихся молекул в кровь Секреция – активный транспорт веществ из перитубулярных капилляров в канальцы почек Экскреция – выведение веществ из организма с мочой (Э = Ф – Р + С) Реабсорбция

Клубочковая фильтрация Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) Объем фильтрата, продуцируемый почками за 1 минуту У женщин – 115 мл/мин У мужчин – 120 мл/мин Суточный объем ультрафильтрата равен 180 л Ультрафильтрат = плазма крови – белки Масса почек составляет 1% от массы тела Объем крови, поступающий в почки составляет 25% сердечного выброса

Скорость фильтрации СКФ = гидравлическая проницаемость × поверхность фильтрации × эффективное фильтрационное давление Длина капилляра клубочка Давление Эффективное фильтрационное давление ↓ Онкотическое давление ↑ Гидростатическое давление в клубочках ↓ 55 мм рт. ст. 25 мм рт. ст. P фильтр.= P гидростат. – (P онк. + P капс.) 20 = 55 – (25 + 10)

Фильтрация В Боуменово пространство поступают растворенные в плазме вещества Продукты метаболизма и избыток ионов Глюкоза, свободные жирные кислоты, аминокислоты, витамины Не фильтруются вещества с большой молекулярной массой, такие, как белки плазмы

Процесс фильтрации В эндотелии капилляров имеются фенестры, через которые легко проходят протеины В базальной мембране фильтрационного барьера локализованы (-) заряженные протеогликаны Боуменово пространство цитоподии Фильтрационная щель капилляр

Канальцевая реабсорбция ~ 70% всего Na+ реабсорбируется в проксимальных канальцах Реабсорбция Na+ сопряжена с реабсорбцией других растворённых веществ и секрецией H+ Образование аммиака Секреция анионов

Регуляция реабсорбции Na+ в почке Скорость клубочковой фильтрации Изменение состава фильтрата Внешние факторы: Предсердный натриуретический фактор (↑СКФ и собирательные трубочки) Альдостерон (собирательные трубочки)

Канальцевая реабсорбция 2/3 воды реабсорбируется в проксимальных канальцах (пассивный процесс) Транспорт воды обусловлен: Гидростатическим давлением Осмотическим давлением Онкотическим градиентом В дистальных канальцах и собирательных трубках вода реабсорбируется под действием АДГ

Причины заболеваний почек I .A)Врожденные (наследственные дефекты) Б)Приобретенные ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОЕ ОПУХОЛИ ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ Системные заболевания (СКВ) II. A)Ренальные Б)Экстраренальные (шок, нарушение регионарного кровотока, ДВС синдром, острый гемолиз эритроцитов) механическое нарушение оттока мочи эндокринопатии (несахарный диабет)

Поликистоз почек

Приобретенные поражения почек рубец травма пиелонефрит

Гематогенная инфекция Интраренальный рефлюкс Везикоуретральный рефлюкс Восходящая инфекция E.coli proteus enterobacter staphylococcus E.coli

Анализ мочи Цвет Удельный вес 1,002-1,035 Прозрачность Реакция: слабокислая (рН 4,5-8) Химическое исследование: Белок (до 0,033 г/л) Глюкоза Ацетон Желчный пигмент Уробилин Микроскопическое исследование Лейкоциты (м.: 0-2; ж.: 3-5 в поле зрения) Эритроциты единичные Цилиндры Гиалиновые Зернистые Восковидные Эпителий Почечный Плоский единичный в п.зр. Слизь Соли м. б. в неб. кол-ве Бактерии

Механизмы нарушения функций почек Нарушения фильтрации Нарушения реабсорбции Нарушения секреции

Нарушение клубочковой фильтрации Клубочковая протеинурия Гипофильтрация Гиперфильтрация

Увеличение фильтрации Увеличение капиллярного давления (солевые растворы) Увеличение кровенаполнения почек (лихорадка) и спазм отводящей артерии Уменьшение онкотического давления (гипопротеинемия, нефротический синдром)

Уменьшение фильтрации Уменьшение кровенаполнения почки (шок) Увеличения онкотического давления (белковые растворы) Увеличение внутрикапсулярного давления (стриктура мочеточника, аденома простаты, нефроуролитиаз)

Клубочковая протеинурия Гломерулонефрит Амилоидоз Диабетический гломерулосклероз Тромбоз почечных сосудов Клубочковая протеинурия является неселективной, вызывается повреждением базальной мембраны В ультрафильтрат попадают: альбумин, трансферрин, церулоплазмин, серомукоид, α-глобулины При глубоком поражении – α2-макроглобулин, β-липопортеиды, γ-глобулин

Механизмы нарушения реабсорбции Почечные Внепочечные

Синдром Фанкони Патоморфология • Дистрофия или некроз канальцевого эпителия проксимальных канальцев • Дистрофия и атрофия канальцевого эпителия, деформация канальцев по типу «лебединой шеи», возможно отсутствие щёточной каймы. Клиническая картина • D-резистентный рахит, деформация скелета, боли в костях, особенно в позвоночнике, переломы, диффузная остеомаляция, низкорослость • Клинические проявления потери воды и электролитов • Полиурия • Жажда • Мышечная слабость (гипокалиемия) • Судороги (гипокальциемия) Лабораторные данные В крови: Снижение рН (метаболический гиперхлоремический ацидоз) • Гипокалиемия • Гипокальциемия • Гипоурикемия • В моче: Фосфатурия • Гиперкальциурия • Гипераминоацидурия • Глюкозурия • Гиперурикозурия • Гиперфосфатурия • Бикарбонатурия • Полиурия • b2-Микроглобулинурия • Щелочная реакция мочи • Уремия (при развитии ХПН)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕФРОНА РАЗЛИЧНЫМИ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ Ишемия Токсины

Канальцевая протеинурия Является селективной – экскреция белков с низкой молекулярной массой (альбумины)

Внепочечные механизмы нарушения реабсорбции воды Нейроэндокринные расстройства Несахарный диабет (АДГ недостаток) Синдром Пархона (АДГ избыток)

Канальцевая cекреция Протоны, ионы аммония, аммиак калий Органические ионы

Последствия нарушения секреции и экскреции 1.Почечный канальцевый ацидоз (задержка Н+, NH3, NH4+) 2.Гипо и гиперкалиемия 3.Задержка солей мочевой кислоты

Причины острого повреждения почек Преренальные Ренальные Постренальные Тубулярный некроз Интерстициаль-ный нефрит (10%) Острый гломерулонефрит (5%) Ишемия (50%) Токсины (35%)

Преренальные причины ОПП Уменьшение общего количества внеклеточной жидкости : кровопотеря, рвота, диарея Уменьшение СВ: кардиогенный шок, миокардиты, инфаркт миокарда Артериальная гипотензия : анафилактический, септический шок Констрикция почечных артерий : гепаторенальный синдром, гиперкальциемия Атеротромботическое поражение сосудов почки : ДВС синдром, злокачественная артериальная гипертензия

Стадии ОПП 1. ОЛИГО- АНУРИЧЕСКАЯ стадия ↓объем мочи на 25 %, анурия продолжительность от 1-3 недель ↑ креатинин ↑ K+ (гиперкалиемия) задержка жидкости, отеки

2 ПОЛИУРИЧЕСКАЯ стадия 3-4 л мочи в сутки большие потери Na+ и K+ уменьшение объема внеклеточной жидкости 3 стадия исхода продолжительность 3-12 месяцев восстановление креатинина плазмы до нормального значения около 30% почечной паренхимы не восстанавливается

Постренальные причины Врожденные аномалии Опухоли Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь Types

Соли Сульфаты Оксалаты

Карбонат кальция Аммонийный фосфат магния Соли

Определение ХБП Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трёх месяцев вне зависимости от нозологического диагноза Национальные рекомендации. Смирнов А.В. 2012

Стадии ХБП

Клинические проявления Интоксикация АГ (гибель простагландинпродуцирующих клеток) Тошнота, рвота, диарея Отеки Зуд Эндокринные нарушения Нарушения глюконеогенеза (гипогликемия) Остеопороз Неврологические нарушения Анемия Иммуносупрессия Ацидоз Гипопротеинемия Гиперлипидемия Коагулопатии Гипогликемия

Механизмы декомпенсации при ХБП Уменьшение массы почки Внутриклубочковая гипертензия Гломерулярная гипертрофия Системная гипертензия Гиперплазия клеток мезангия Утолщение ГБМ Внутриклубочковая коагуляция Повреждение эпителия и эндотелия Фокальный гломерулосклероз Протеинурия

Механизмы вторичного гиперпаратиреоидизма Гиперфосфатемия и отрицательный кальциевый баланс Недостаточное образование 1,25-дигидровитамина Д3 Снижение плотности кальциевых рецепторов на паращитовидных железах Увеличение концентрации цитокинов Резистентность к ПТГ Замедление клиренса ПТГ

Нефротический синдром Массивная протеинурия (свыше 3,5 г/сут) Липидурия Диспротеинемия Гипоальбуминемия Гиперлипидемия Гиперхолестеринемия

Липидурия

Острый нефритический синдром Представляет собой симптомокомплекс, включающий: гематурию, олигурию, артериальную гипертонию, отеки и уремию или азотемию. Определение аналогично определению острого ГН

Отечный синдром 1. Задержка воды и Na активация РААС олигурия повышение АДГ внутрипочечная задержка воды 2. Снижение онкотического давления крови 3. Повышение осмолярности крови 4. Повышение проницаемости сосудов

Механизмы почечной гипертензии Активация РААС при реноваскулярной гипертензии Дефицит ПГ и кининов

Эпителий

Формирование цилиндров

Гиалиновые цилиндры

Зернистые цилиндры

Granular Casts

Восковые цилиндры

Жировые цилиндры

Бактериурия