Патофизиология почек Строение почки Кортикальный и

Патофизиология почек

Строение почки

Кортикальный и юкстамедулярный нефроны

Строение нефрона

Строение фильтрационного барьера

Функции почек 1. Экскреторная ¨ 4. Инкреторная и продукты эндогенного и экзогенного происхождения ¨ 2. Водно-солевой обмен 3. Поддержание КОС (p. H крови 7, 4) ¨ ¨ метаболическая участие в регуляции АД (выработка ренина, кининов, ПГ Е 2 ) Участие в регуляции эритропоэза Участие в гемостазе – выработка факторов фибринолиза (u-PA) Метаболизм витамин D 3 Глюконеогенез

Фильтрация – перемещение воды и растворенных в плазме веществ из капилляров клубочка в гломерулярную капсулу Реабсорбция – возврат профильтровавшихся молекул в кровь Секреция – активный транспорт веществ из перитубулярных капилляров в канальцы почек Экскреция – выведение веществ из организма с мочой (Э = Ф – Р + С) Реабсорбция Фильтрация Канальцевая секреция Экскреция Секреция БАВ (ренин, эритропоэтин)

Клубочковая фильтрация ¨ Скорость клубочковой Масса почек составляет 1% от массы тела Объем крови, поступающий в почки составляет 25% сердечного выброса фильтрации (СКФ) – Объем фильтрата, продуцируемый почками за 1 минуту • У женщин – 115 мл/мин • У мужчин – 120 мл/мин – Суточный объем ультрафильтрата равен 180 л – Ультрафильтрат = плазма крови – белки

Скорость фильтрации СКФ = гидравлическая проницаемость × поверхность фильтрации × эффективное фильтрационное давление P фильтр. = P гидростат. – (P онк. + P капс. ) Гидро Д а в л е н и е статич еское давлен 20 = 55 – (25 + 10) ие в к лу бочка 55 мм рт. ст. х↓ ие ↑ ское давлен Онкотиче 25 мм рт. ст. Длина капилляра клубочка Эффект ивное ф ильтрац ионное давлени е↓

Фильтрация ¨ В Боуменово пространство поступают растворенные в плазме вещества – Продукты метаболизма и избыток ионов – Глюкоза, свободные жирные кислоты, аминокислоты, витамины – Не фильтруются вещества с большой молекулярной массой, такие, как белки плазмы

Процесс фильтрации ¨ В эндотелии Боуменово пространство цитоподии Фильтрационная щель капилляров имеются фенестры, через которые легко проходят протеины ¨ В базальной мембране фильтрационного барьера локализованы (-) заряженные протеогликаны

Канальцевая реабсорбция n n ~ 70% всего Na+ реабсорбируется в проксимальных канальцах Реабсорбция Na+ сопряжена с реабсорбцией других растворённых веществ и секрецией H+ Образование аммиака Секреция анионов

Регуляция реабсорбции Na+ в почке ¨ Скорость клубочковой фильтрации ¨ Изменение состава фильтрата ¨ Внешние факторы: ü Предсердный натриуретический фактор (↑СКФ и собирательные трубочки) ü Альдостерон (собирательные трубочки)

Канальцевая реабсорбция ¨ 2/3 воды реабсорбируется в проксимальных канальцах (пассивный процесс) Транспорт воды обусловлен: ¨ Гидростатическим давлением ¨ Осмотическим давлением ¨ Онкотическим градиентом В дистальных канальцах и собирательных трубках вода реабсорбируется под действием АДГ

Причины заболеваний почек I. A)Врожденные (наследственные Б)Приобретенные ¨ ¨ дефекты) ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОЕ ОПУХОЛИ ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ Системные заболевания (СКВ) II. A)Ренальные Б)Экстраренальные (шок, нарушение регионарного кровотока, ДВС синдром, острый гемолиз эритроцитов) механическое нарушение оттока мочи эндокринопатии (несахарный диабет)

Поликистоз почек

Приобретенные поражения почек травма пиелонефрит рубец

Гематогенная инфекция staphylococcus E. coli Интраренальный рефлюкс Везикоуретральный рефлюкс Восходящая инфекция E. coli proteus enterobacter

Анализ мочи n n n - Цвет Удельный вес 1, 0021, 035 Прозрачность Реакция: слабокислая (р. Н 4, 5 -8) Химическое исследование: Белок (до 0, 033 г/л) Глюкоза Ацетон Желчный пигмент Уробилин n - Микроскопическое исследование Лейкоциты (м. : 0 -2; ж. : 3 -5 в поле зрения) Эритроциты единичные Цилиндры Гиалиновые Зернистые Восковидные - Эпителий Почечный Плоский единичный в п. зр. - Слизь - Соли м. б. в неб. кол-ве - Бактерии -

Механизмы нарушения функций почек ¨Нарушения фильтрации ¨Нарушения реабсорбции ¨Нарушения секреции

Нарушение клубочковой фильтрации ¨ Клубочковая протеинурия ¨ Гипофильтрация ¨ Гиперфильтрация

Увеличение фильтрации ¨ Увеличение капиллярного давления (солевые растворы) ¨ Увеличение кровенаполнения почек (лихорадка) и спазм отводящей артерии ¨ Уменьшение онкотического давления (гипопротеинемия, нефротический синдром)

Уменьшение фильтрации ¨ Уменьшение кровенаполнения почки (шок) ¨ Увеличения онкотического давления (белковые растворы) ¨ Увеличение внутрикапсулярного давления (стриктура мочеточника, аденома простаты, нефроуролитиаз)

Клубочковая протеинурия Гломерулонефрит Амилоидоз Диабетический гломерулосклероз Тромбоз почечных сосудов Клубочковая протеинурия является неселективной, вызывается повреждением базальной мембраны В ультрафильтрат попадают: альбумин, трансферрин, церулоплазмин, серомукоид, αглобулины При глубоком поражении – α 2 -макроглобулин, βлипопортеиды, γ-глобулин ¨ ¨

Механизмы нарушения реабсорбции ¨Почечные ¨Внепочечные

Синдром Фанкони ¨ Патоморфология ¨ • Дистрофия или некроз канальцевого эпителия ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ проксимальных канальцев • Дистрофия и атрофия канальцевого эпителия, деформация канальцев по типу «лебединой шеи» , возможно отсутствие щёточной каймы. Клиническая картина • D-резистентный рахит, деформация скелета, боли в костях, особенно в позвоночнике, переломы, диффузная остеомаляция, низкорослость • Клинические проявления потери воды и электролитов • Полиурия • Жажда • Мышечная слабость (гипокалиемия) • Судороги (гипокальциемия) Лабораторные данные В крови: Снижение р. Н (метаболический гиперхлоремический ацидоз) • Гипокалиемия • Гипокальциемия • Гипоурикемия • В моче: Фосфатурия • Гиперкальциурия • Гипераминоацидурия • Глюкозурия • Гиперурикозурия • Гиперфосфатурия • Бикарбонатурия • Полиурия • b 2 -Микроглобулинурия • Щелочная реакция мочи • Уремия (при развитии ХПН)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕФРОНА РАЗЛИЧНЫМИ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ Ишемия Токсины

Канальцевая протеинурия ¨ Является селективной – экскреция белков с низкой молекулярной массой (альбумины)

Внепочечные механизмы нарушения реабсорбции воды Нейроэндокринные расстройства ¨ Несахарный диабет (АДГ недостаток) ¨ Синдром Пархона (АДГ избыток)

Канальцевая cекреция ¨ Протоны, ионы аммония, аммиак ¨ калий ¨ Органические ионы

Последствия нарушения секреции и экскреции 1. Почечный канальцевый ацидоз (задержка Н+, NH 3, NH 4+) 2. Гипо и гиперкалиемия 3. Задержка солей мочевой кислоты

Причины острого повреждения почек Преренальные Тубулярный некроз Ишемия (50%) Ренальные Постренальные Острый Интерстициальный нефрит (10%) гломерулонефрит (5%) Токсины (35%)

Преренальные причины ОПП ¨ Уменьшение общего количества внеклеточной жидкости : кровопотеря, рвота, диарея ¨ Уменьшение СВ: кардиогенный шок, миокардиты, инфаркт миокарда ¨ Артериальная гипотензия : анафилактический, септический шок ¨ Констрикция почечных артерий : гепаторенальный синдром, гиперкальциемия ¨ Атеротромботическое поражение сосудов почки : ДВС синдром, злокачественная артериальная гипертензия

Стадии ОПП 1. ОЛИГО- АНУРИЧЕСКАЯ стадия ↓объем мочи на 25 %, анурия продолжительность от 1 -3 недель ↑ креатинин ↑ K+ (гиперкалиемия) задержка жидкости, отеки

¨ 2 ПОЛИУРИЧЕСКАЯ стадия 3 -4 л мочи в сутки ¨ большие потери Na+ и K+ уменьшение объема внеклеточной жидкости ¨ ¨ 3 стадия исхода продолжительность 3 -12 месяцев ¨ восстановление креатинина плазмы до нормального значения ¨ около 30% почечной паренхимы не восстанавливается ¨

Постренальные причины ¨ Врожденные аномалии ¨ Опухоли ¨ Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь Types Composition % Radio- Appeareance opaque Calcium oxalate 60 +++ Small, smooth Hyperparathyroidism, hypercalciuria, or spiky hypocitraturia, hyperoxaluria, hyperuricosuria Calcium phosphate 20 +++ Slightly larger more friable Distal renal tubular acidosis Uric acid <10 - May be large Low urinary p. H, Hyperuricosuria Struvite <10 ++ Staghorn Infection with urease-producing microorganisms Cystine <5 Pale yellow, may be large Cystinuria + Pathogenesis

Соли Сульфаты Оксалаты

Соли Карбонат кальция Аммонийный фосфат магния

Определение ХБП Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трёх месяцев вне зависимости от нозологического диагноза Национальные рекомендации. Смирнов А. В. 2012

Стадии ХБП Стадия Характеристика СКФ мл/мин 1 Признаки нефропатии с нормальной или повышенной СКФ 2 Признаки нефропатии с легким снижением СКФ 60 -90 3 Умеренное снижение СКФ Тяжелое снижение СКФ Терминальная ХПН (уремия) 30 -59 4 5 90 и более 15 29 Менее 15

Клинические проявления n n n Интоксикация АГ (гибель простагландинпродуцирующих клеток) Тошнота, рвота, диарея Отеки Зуд Эндокринные нарушения Нарушения глюконеогенеза (гипогликемия) Остеопороз Неврологические нарушения Анемия Иммуносупрессия n Ацидоз n Гипопротеинемия n Гиперлипидемия n Коагулопатии n Гипогликемия

Механизмы декомпенсации при ХБП Уменьшение массы почки Системная гипертензия Гиперплазия клеток мезангия Внутриклубочковая гипертензия Внутриклубочковая коагуляция Утолщение ГБМ Фокальный гломерулосклероз Гломерулярная гипертрофия Повреждение эпителия и эндотелия Протеинурия

Механизмы вторичного гиперпаратиреоидизма n n n Гиперфосфатемия и отрицательный кальциевый баланс Недостаточное образование 1, 25 дигидровитамина Д 3 Снижение плотности кальциевых рецепторов на паращитовидных железах Увеличение концентрации цитокинов Резистентность к ПТГ Замедление клиренса ПТГ

Нефротический синдром ¨ Массивная протеинурия (свыше 3, 5 г/сут) ¨ Липидурия ¨ Диспротеинемия ¨ Гипоальбуминемия ¨ Гиперлипидемия ¨ Гиперхолестеринемия

Липидурия

Острый нефритический синдром ¨ Представляет собой - симптомокомплекс, включающий: гематурию, олигурию, артериальную гипертонию, отеки и уремию или азотемию. ¨ Определение аналогично определению острого ГН

Отечный синдром ¨ 1. Задержка воды и Na – – активация РААС олигурия повышение АДГ внутрипочечная задержка воды ¨ 2. Снижение онкотического давления крови ¨ 3. Повышение осмолярности крови ¨ 4. Повышение проницаемости сосудов

Механизмы почечной гипертензии ¨ Активация РААС при реноваскулярной гипертензии ¨ Дефицит ПГ и кининов

Эпителий

Формирование цилиндров

Гиалиновые цилиндры

Зернистые цилиндры

Granular Casts

Восковые цилиндры

Жировые цилиндры

Бактериурия