Патофизиология почек Лекция Н Л Негодяева 2009

Патофизиология почек Лекция Н. Л. Негодяева 2009

Роль почек в поддержании гомеостаза организма n n n поддерживают нормальную концентрацию осмотически активных веществ в жидкостях (изотонию, нормальную осмоляльность) поддерживают ионный состав жидкостей (изоионию) участвуют в регуляции р. Н крови выводят конечные продукты азотистого обмена (мочевину, креатинин, мочевую кислоту) играют важную роль в регуляции артериального давления, эритропоэза, гормонального статуса

Главные процессы в почках Экскреция Фильтрация первичной мочи в клубочке Инкреция Секреция эпителиальными клетками канальцев различных веществ в мочу Реабсорбция- обратное всасывание воды и растворенных веществ в канальцах и собирательных трубках синтез и высвобождение БАВ (ренина, эритропоэтинов, урокиназы, почечных Пг, кининов, витамина D 3)

почечное тельце клубочек капсула Боумена выносящая артериола гранулярные клетки ЮГА плотное пятно проксимальный извитой каналец мезангиум приносящая артериола юкстагломерулярный аппарат

Почечные (ренальные) симптомы и синдромы n n n Изменения величины суточного диуреза Изменения плотности мочи Изменения р. Н мочи «Мочевой синдром» — сочетание у больного протеинурии, гематурии и леикоцитурии Появление патологических компонентов в моче

Изменения величины суточного диуреза СКФ = kф ЭФД = 100 – 120 мл/мин n ЭФД = ГД – (ОД + ДМП) = 20 мм Hg n ЭФД = 70 мм Hg – (30 мм Hg +20 мм Hg) n ГД – гидростатическое давление крови в капиллярах клубочков ОД – онкотическое давление крови ДМП – давление в мочевыводящих путях Kф – коэффициент фильтрации

n n n Суточный диурез не превышает 1, 5 л 98— 99% воды, содержащейся в первичной моче, реабсорбируется Около 80% воды реабсорбируется в проксимальных канальцах и нисходящей части петли Генле по осмотическому градиенту с участием противоточномножительного механизма 18— 19% возвращается в кровь в дистальных канальцах и собирательных трубках почек под влиянием АДГ Изменения величины суточного диуреза могут проявляться полиурией, олигурией и анурией

Полиурия Увеличение суточного диуреза более 1, 5 л n В большинстве случаев не связана с нарушением функции почек n Полиурия почечного происхождения: - нечувствительность к АДГ ( «нефрогенный несахарный диабет» - патологические изменения мозгового вещества почек, приводящие к нарушению противоточно-множительного механизма (пиелонефрит) n

Олигурия-уменьшение суточного диуреза менее 1 л Основные причины: n Уменьшении площади клубочковой фильтрации ( числа функционирующих нефронов при ХПН) n Снижение ЭФД - снижение ГД в капиллярах клубочков - повышение тонуса приносящих артериол (адреналин, AT II) n Увеличение ДМП (затруднение оттока мочи по мочевыводящим путям) - на уровне канальцев и собирательных трубок (повреждение при ОПН) - на уровне мочеточников (перегиб, сдавление, обтурация) - мочевого пузыря и уретры (аденома предстательной железы) n Повышение ОД (за счет сгущения крови)

Анурия - суточный диурез 50 -150 мл ОПН начинается с анурии или олигурии (вследствие тотального повреждения нефронов) n ХПН завершается анурией (при склерозировании 80— 90% нефронов) n

Клиренс креатинина – показатель фильтрации и экскреции n Креатинин выводится только путем фильтрации С= М К Д = 100 -120 мл/мин С — клиренс (показатель очищения) М — концентрация креатинина в моче К — концентрация креатинина в крови Д — величина минутного диуреза

Изменения плотности мочи Нормостенурия – колебания в течение суток 1002 -1032 Гипостенурия – в пробе с сухоедением не выше 1020 Гиперстенурия – повышение плотности Изостенурия – не колеблется в течение суток 1010 -1012

Изменения р. Н мочи n n n Нормальная реакция мочи слабо кислая В клубочках фильтруются сульфаты и фосфаты, в канальцах происходит ацидо-и аммониогенез и реабсорбция Н 2 СО 3 При респираторном или метаболическом ацидозе (кроме почечного) моча становится более кислой ( ТК мочи) При респираторном или метаболическом алкалозе моча становится щелочной В кислой моче легче образуются уратные и оксалатные камни, а в щелочной — фосфатные Нарушение ацидо- и аммониогенеза в канальцах почек ведет к задержке Н+ в организме и развитию почечного негазового ацидоза. Реакция мочи у таких больных становится щелочной

«Мочевой синдром» сочетание у больного n протеинурии n гематурии n лейкоцитурии

В норме с мочой может выделяться от 100 до 300 мг белка в сутки (не более 0, 3 г/л) n n n Фильтруются аминокислоты, пептиды и некоторые низкомолекулярные белки (АДГ, инсулин и др. ) Белки молекулярной массы свыше 70 тыс. дальтон через клубочковую мембрану не проходят Альбумины фильтруются только частично, так как, имея «-» заряд, они отталкиваются от «-» заряженной мембраны капилляров клубочков Почти все содержащиеся в первичной моче белки путем пиноцитоза реабсорбируются в проксимальных и меньше в дистальных канальцах почек Небольшое количество белков секретируется в мочу из тубулярного эпителия, в том числе, в восходящей толстой части петли Генле — белок Тамм—Хорсфалля (гликопротеин мм 7 000) β- и γ-глобулинов в моче быть не должно

Протеинурия - выделение с мочой белка более 300 мг в сутки Проба на белок n отрицательная ( ) n положительная (+) n умеренная (++) n выраженная (+++) - < 0, 1 г/л ≤ 0, 3 г/л ≤ 1 г/л > 5 г/л При р. Н мочи более 8 протеинурия может быть ложно положительной

Виды протеинурий Функциональная протеинурия – «маршевая» , при стрессах, лордозе, ордозе дегидратации ≤ 1 -5 г в сутки Смешанная протеинурия при одновременном повреждении клубочков и каналъцев почек до 80 и 100 г/л Клубочковая протеинурия при повышении проницаемости мембраны или изменении заряда Протеинурия переполнения при гиперпротеинемии и перегрузке транспортных тубулярных систем Канальцевая протеинурия при нарушении реабсорбции белка в поврежденных канальцах Секреторная протеинурия при повышенной секреции белка Тамм-Хорсфалля эпителием канальцев

Индекс селективности (ИС) ИС=(С Jg. G : C альб) х 100% Индекс селективности Протеинурия Белковый состав < 15% Высокоселективная мм < 70000 (80% альбумины) 15 - 30% Селективная мм < 70000 альбумины, гаптоглобин мм >70 000 γ-глобулины, α 2 -макроглобулины, гликопротеиды, трансферрин > 30% Неселективная

Проявления протеинурии При выраженной протеинурии моча может быть мутной и легко вспенивается при встряхивании n Протеинурия приводит к: - гипопротеинемии - снижению онкотического давления крови - развитию гипергидратации с отечным синдромом n

Гематурия Повышенное выделение с мочой эритроцитов n Макрогематурия - моча больного мутная и имеет вид мясного смыва n Микрогематурия выявляется при микроскопическом исследовании мочи n Внепочечная гематурия - при циститах, уретритах, опухолях или травмах мочевыводящих путей (например, выходящим камнем) n Почечная гематурия - при гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе, опухоли почки и др. (эритроциты измененные, выщелоченные) Проба Нечипоренко (норма): в поле зрения 2— 3 эритроцита, в 1 мл мочи ≤ 1000 n

Лейкоцитурия n n n Повышенное выделение с мочой лейкоцитов Может быть скрытая, явная и даже пиурия (гной в моче) Свидетельствует о наличии воспалительного процесса или в паренхиме почек, или в мочевыводящих путях Проба Нечипоренко (норма): в поле зрения 2— 5 лейкоцитов, в 1 мл ≤ 2000

Цилиндрурия n n n Основой цилиндров является гель, образующийся из белка Тамм—Хорсфалля в кислой среде с участием электролитов В зависимости от дополнительных включений цилиндры могут быть лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиальные, зернистые, восковидные В норме: в поле зрения 0 -1 цилиндр, в 1 мл ≤ 100 (только гиалиновые)

Бактериурия В норме моча должна содержать не более 10000 микробов в 1 мл n Патологическая бактериурия характерна для инфекционных нефропатий n

Кристаллы солей Виды кристаллов - ураты, оксалаты, фосфаты n Обнаруживаются в большом количестве при мочекаменной болезни n

Аминоацидурия Повышенное выделение с мочой аминокислот n В норме с мочой должно выделяться не более 1, 1 г аминокислот в сутки n Появляется при: - тубулопатиях (синдром Фанкони и др. ) - повреждениях эпителия канальцев (дегенерация, некроз) n Нарушается реабсорбция аминокислот и они выделяются с мочой n

Глюкозурия Выделение сахара с мочой n Патогенез: - недостаточность ферментных систем из-за их перегрузки (гипергликемия) - наследственные тубулопатии (синдром Фанкони) - хронические заболевания почек - повреждение эпителия при отравлении свинцом, ртутью, флоридзином, флорэтином и др. n Приводит к снижению реабсорбции воды, полиурии и полидипсии n

Липидурия Является следствием гиперлипидемий n Характерна для нефротического синдрома (особенно первичного) n Сопровождается появлением в моче зернистых (содержащих жир) и восковидных цилиндров n

Внепочечные (экстраренальные) симптомы и синдромы n Азотемия Почечная артериальная гипертензия Нарушения водного баланса Дисбаланс электролитов Нарушения гемостаза Анемия Снижение иммунитета n Нефротический синдром n n n

Азотемия В норме остаточного азота от 7 до 12 ммоль/л Азотсодержащие вещества плазмы 50% - мочевина 25% - азот аминокислот 8% - эрготианин 5% - креатин 5% - азот полипептидов и небелковых соединений 4% - мочевая кислота 2, 5% - креатинин 0, 5% - аммиак и индикан

Азотемия повышение в крови остаточного азота > 30 ммоль/л n или его главных компонентов - мочевины > 6 ммоль/л - креатинина > 0, 1 ммоль/л n Чем выше уровень остаточного азота в крови (или мочевины и креатинина), тем больше нарушена экскреторная функция почек n

Почечная артериальная гипертензия Патология почек выработки Pg и кининов почечного кровотока ЮГА РААС Ангиотензина II Альдостерона Спазм сосудов Задержка Na+ АДГ (вазопрессина) Задержка Н 2 О ОЦК АД

Нарушения водного баланса. Отеки Нефрит числа функционирующих нефронов кровоснабжения клеток ЮГА РААС объема клубочковой фильтрации реабсорбции Na+ «Генерализованный капиллярит» проницаемости стенок микрососудов Гипернатриемия проницаемости почечного фильтра АДГ Протеинурия реабсорбции Н 2 О Гипопротеинемия ОЦК ЭГД Отек ЭОВС

Нарушения водного баланса. Отеки Нефроз Протеинурия Гипопротеинемия Гиповолемия кровотока в почках РААС ЭГД ЭОВС Отек (накопление транссудата в интерстиции и полостях тела) Перегрузка лимфооттока

Дисбаланс электролитов Характеризуется изменением содержания в крови Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, HCO 3 n Эти изменения зависят от конкретной нозологической формы нефропатии n

Нарушения фосфорнокальциевого обмена Приводят к почечной остеодистрофии n Клинически проявляется двумя группами изменений n I. Дистрофические изменения в костях: а) резорбция костной ткани (фиброзно-кистозный остеит) — в костях образуются полости, которые заполняются фиброзной тканью. Является следствием гиперпаратиреоза; б) остеомаляция — размягчение костей, их деформация, боли в костях. У детей нарушается окостенение хрящей. Является следствием гипокальциемии; в) остеопороз — уменьшение плотности костной ткани без деформации костей; г) остеосклероз — увеличение плотности костной ткани. n II. Обызвествление мягких тканей — кальцификация n

Патогенезе почечной остеодистрофии Хроническая почечная недостаточность экскреции фосфатов Гиперфосфатемия Ацидоз Нарушение превращения 25 оксивитамина D в 1, 25 оксивитамин D Обмен Са 2+ и Nа на Н+ крови Гипокальциемия паратирина Резорбция костной ткани, деминерализация всасывания Са 2+ в кишечнике Деминерализация костей

Анемия n n n Факторы патогенеза: уменьшение продукции эритропоэтинов потеря с мочой эритроцитов, железа, трансферрина повреждение костного мозга (миелотоксическое действие уремических токсинов) усиление неэффективного эритропоэза нарушение включения железа в гем под влиянием уремических токсинов Снижение иммунитета n n Факторы патогенеза: нарушение синтеза иммуноглобулинов потеря иммуноглобулинов с мочой

Нефротический синдром протеинуриея более 3, 5 г в сутки n резко выраженная гипергидратации и отечный синдром n гиперлипидемия n

Нефротический синдром. Патогенез Иммунный механизм III тип иммунного повреждения Антитела Ig M + + Экзогенные антигены Бактериальные Вирусные Паразитарные Лекарственные Пищевые Соединения тяжелых металлов Иммунные комплексы Воспаление Отложение амилоида, гликои липопротеидов, фибриногена Повреждение клубочков Эндогенные антигены ДНК Денатурированные нуклеопротеиды Белки опухолевого происхождения Тиреоглобулин

Нефротический синдром. Патогенез Метаболический механизм электрического заряда Исчезновение сиалопротеина Скопление ПЯЛ Лизосомальные ферменты Повреждение базальной мембраны

Нарушения гемостаза I. Повышен риск тромбообразования из-за - увеличения в крови прокоагулянтов на фоне дефицита антикоагулянтов (антитромбин выводится с мочой) - дефицита урокиназы и ослабления фибринолиза n II. Возможен геморрагический диатез из-за - тромбоцитопении (миелотоксическое действие уремических токсинов) - потери с мочой факторов свертывания крови протеинурии n

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Недостаточность почек Патологический процесс, n для которого характерно нарушение постоянства внутренней среды организма n вследствие неспособности почек осуществлять свои гомеостатические функции n

Принципы классификации почечной недостаточности По клиническому течению Острая Хроническая Преренальная Постренальная Ренальная Аренальная По объему нарушенных функций Тотальная Парциальная По механизму развития Гломерулярная Тубулярная По этиопатогенезу Иммунная Неиммунная По причинам развития

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Синдром, n развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, n сопровождающийся нарушением всех функций почек , n завершающийся развитием уремии n

Причины ХПН 80% - хронический гломерулонефрит n 18% - хронический пиелонефрит n 2% - поликистоз и другие нефропатии (при гипертонической болезни, сахарном диабете, амилоидозе, подагре, стенозе почечной артерии) n

Патогенез ХПН n n n Хроническое воспаление паренхимы почек (иммуноопосредованное или инфекционное) Тромбоз и постепенное склерозирование гломерулярных сосудов Количество функционирующих клубочков и площадь фильтрации мочи уменьшается Оставшиеся неповрежденными нефроны гипертрофируются и выполняют большую нагрузку По мере склерозирования (сморщивания) почек нарастает картина почечной недостаточности с характерными ренальными и экстраренальными проявлениями

Стадии ХПН Стадия Латентная Азотемическая Уремическая Клиренс Сохранность Концентрация креатинина клубочков креатинина (мл/мин) (%) (ммоль/л) ≥ 50 -60 >50 ≤ 0, 18 50 -10 <50 0, 19 -0, 71 ≤ 10 <10 0, 72 -1, 24

Уремия n К уремическим токсинам (более 200) относят мочевину, аммиак, креатинин, гуанидинянтарную кислоту, метилгуанидин, ароматические и алифатические амины, ураты, фенолы, гидрокислоты, так называемые «средние молекулы» (фрагменты пептидов с молекулярной массой около 500) и другие

Уремия n n n n Уремические токсины вызывают: гемолиз эритроцитов повреждение костного мозга с усилением неэффективного эритропоэза и нарушением включения железа в гем повреждение слизистых оболочек желудочнокишечного тракта и дыхательных путей блокирование ферментов повреждение клеточных мембран угнетение иммунитета, неврологические и психические расстройства

Нарушения обмена веществ при уремии Гипергидратация вплоть до отека мозга и отека легких n Концентрация К+ и Mg+ в крови обычно повышается n Концентрация Са 2+, Na+ и Сl- в большинстве случаев снижается n Развивается некомпенсированный негазовый (почечный) ацидоз n

Нарушения функций органов и систем при уремии артериальная гипертензия n уремическая энцефалопатия n уремическая кардиопатия n уремическая гастро- и энтеропатия n уремический пневмонит n ренальная остеодистрофия n

Острая почечная недостаточность (ОПН) Синдром, n развивающийся в результате нарушения всех функций почек, n характеризующийся азотемией, n нарушением водно-электролитного и n кислотно-основного баланса n

Преренальная ОПН Может развиться при шоке, коллапсе, острой сердечной недостаточности, тяжелой гиповолемии (падения АД < 80 мм рт. ст. ) n Уменьшается почечный кровоток и ГД в капиллярах клубочков n ЭФД снижается n Фильтрация первичной мочи уменьшается n Падение АД ниже 50 мм рт. ст. влечет за собой развитие анурии n

Ренальная ОПН n n Виды: инфекционная, токсическая, сосудистая Развивается при сепсисе, холере, КРАШсиндроме, при отравлении грибами, ртутью, хлороформом и другими ядами, а также при тромбозе или эмболии сосудов почек Иногда осложняет течение острого гломерулонефрита Происходит повреждение всех отделов нефрона и нарушение всех функций почек

Постренальная ОПН n Возникает при нарушении оттока мочи, например, при обтурации или сдавлении мочевыводящих путей (камни, опухоли, стриктуры, перегибы мочеточника и т. п) n Аренальная ОПН n Возникает при потере единственной, имевшейся у больного почки n

Механизм развития ОПН n n 1) нарушение почечного кровотока — ЭФД — фильтрации мочи в почечных клубочках 2) гипоксическое повреждение канальцев — отек или даже некроз эпителия 3) выхода мочевины и воды через поврежденные канальцы и собирательные трубки в мозговое вещество почек — отек интерстиция — сдавление канальцев снаружи 4) обтурация мочевыводящих путей цилиндрами, слущенным эпителием, детритом — нарушение оттока мочи — повышение ДМП — ЭФД в клубочках — фильтрации первичной мочи

Периоды ОПН Начальный (проявления зависят от причины – шок, коллапс, сепсис, ДВС-синдром, КРАШ-синдром, отравление) n Период олигоанурии (проявления близки к уремии) n Период полиурии (восстановления диуреза) n Выздоровления (около 2 лет) n

Благодарю за внимание