Патофизиология почек Лекция 2 -я Вопросы 1

Патофизиология почек Лекция 2 -я

Вопросы 1. Этиология и патогенез гломерулонефрита 2. Нефротический синдром. 3. Острая почечная недостаточность (ОПН). 4. Хроническая почечная недостаточность (ОПН). 5. Понятие о экстракорпоральном и перитонеальном гемодиализе. 6. Пересадка почек.

Этиология и патогенез гломерулонефрита У 90% больных острый гломерулонефрит (ОГ) развивается через 1 -3 недели после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А (тонзилит, рожа). Реже болезнь следует за стафилококковой инфекцией или сопровождает вирусные заболевания – гепатиты B и С и ВИЧ-инфекцию. Патогенез Развивается иммунное воспаление чаще всего по III типу классификации Gall & Coombs.

ОГ или остронефритический синдром Олигурия Гематурия Протеинурия Гипоальбуминемия и сопутствующие отёки Артериальная гипертония Гипокомплементемия Азотемия Водно-электролитные расстройства

Нефротический синдром (НС) Следствие увеличения проницаемости эндотелия капилляров базальной мембраны и подоцитов для крупных белков плазмы из-за необратимого повреждения клубочкового фильтра. НС проявляется: Протеинурией (более 3, 5 г/сутки) Гипопротеинемией (ниже 60 мг/л ) Отёками Диспротеинемией Гиперлипидемией и гиперхолестеринемией

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОПН – клинический синдром, характеризующийся быстрой потерей функций почек, в результате чего происходит накопление азотистых шлаков и снижение продукции мочи • Развивается в течение минут или дней • Потенциально обратим Типичные находки у пациента: • повышенный уровень мочевины и креатинина в сыворотке (азотемия) • снижение количества мочи (олигурия)

ЭТИОЛОГИЯ Преренальные причины: Нарушение адекватного кровоснабжения почек • Абсолютное снижение эффективного объема крови – кровопотери, потери жидкости • Относительное снижение эффективного объема крови Снижение сердечного выброса – инфаркт, тампонада сердца Перераспределение крови в сосудах – сепсис, шок, анафилактическая реакция Секвестрация внеклеточной жидкости – ожоги, панкреатиты, перитониты • Локальные проблемы кровотока – стеноз почечной артерии *****

Ренальные причины: заболевания, непосредственно поражающие почки • Воспалительные – васкулиты, гломерулонефриты, лекарственные повреждения • Острый канальцевый некроз – • ишемический • токсический (антибиотики, соли тяжелых металлов, гемоглобин, миоглобин, мочевая кислота…)

Постренальные причины: ситуации, нарушающие отток мочи Обструкция мочевыводящей системы • Камни • Стриктуры мочеиспускательного канала • Опухоли мочевого пузыря, простаты…

ПАТОГЕНЕЗ • Канальцевая теория • Сосудистая теория Канальцевая – ишемическое или токсическое повреждение канальцев, закупорка канальцев клеточным детритом с образованием цилиндров, в результате внутри канальцев давление повышается достаточно для того, чтобы противодействовать фильтрационному давлению, снижается СКФ

Сосудистая – ишемическое повреждение сосудов клубочка (ГМК и эндотелия) нарушается ауторегуляция внутрипочечного сосудистого тонуса (тонуса приносящей и выносящей артериол), в результате снижается перфузия клубочков, фильтрационное давление, снижается СКФ

При ОПН сочетаются оба механизма Относительный вклад канальцевого и сосудистого зависит от этиологии и стадии ОПН Первичное повреждение почек, вызванное гипоперфузией или закупоркой канальцев, усугубляется вторичной гипоксией мозгового вещества почки -снижается кровоток в постгломерулярных капиллярах, кровоснабжающих канальцы (последствие сосудистых нарушений) -повышается проницаемость канальцев, гломерулярный фильтрат диффундирует в интерстиций, канальцы сдавливаются отечным интерстицием -некроз канальцев – разрывы канальцев приводящие к возврату профильтрованной жидкости (первичной мочи) в кровь

СТАДИИ • Начальная • Олигоанурия • Восстановления диуреза • Начальная (часы, сутки) малосимптомная (слабость, головная боль) при внимательно мониторинге состояний, чреватых ОПН выявляют небольшое снижение СКФ и азотемию

Олигоанурия (от 10 -14 дней до 6 недель) продолжительность совпадает с регенерацией канальцев При преренальных формах начинается с преренальной азотемии (возрастает уровень мочевины в крови, относительно уровня креатинина 20/1, вместо 10/1) патогенез – пассивная реабсорбция мочевины на фоне активации механизмов реабсорбции воды и натрия • Прогрессирование канальцевого некроза – СКФ 5 -10 мл/мин (норма 120 мл/мин) • Расстройство концентрационной способности канальцев – нарушается реабсорбция Na, хлоридов, бикарбоната • Увеличение концентрации креатинина и мочевины в крови • Снижение диуреза до 400 мл/сут и менее

• Задержка жидкости – гиперволемия – отек легких, отек мозга, периферические отеки, сердечная недостаточность • Метаболический ацидоз – дыхание Куссмауля, гипотензия, аритмии • Гиперкалемия – аритмии, судороги • Анемия • Тромбоцитопатии • Подавление функций лейкоцитов – присоединение инфекций • Интоксикация – судороги, энцефалопатия

Восстановление диуреза или полиурия: Сначала восстанавливается функция клубочков – СКФ (1 - 4 недели) Позднее восстанавливается концентрационная функция канальцев (вплоть до нескольких лет) Медленно восстанавливается способность поддерживать баланс натрия, калия, кислотно-щелочной

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Необратимый клинический синдром, развивающийся вследствие постепенного снижения функций почек из -за прогрессирующей гибели нефронов Поскольку состояние развивается постепенно, проявления у пациентов включают находки дополнительные к тем, что есть при ОПН -остеодистрофия -анемия -нейропатия

ЭТИОЛОГИЯ - Диабетическая нефропатия – 34% - Артериальная гипертензия – 29% - Хронический гломерулонефрит – 14% - Поликистоз почек – 3% - Интерстициальный нефрит -3% - Неизвестные -15%

ПАТОГЕНЕЗ • Необратимая потеря части нефронов • Функциональная нагрузка на оставшиеся нефроны • Для ее выполнения повышается фильтрационное давление (за счет расширения афферентной и сужения эфферентной артериолы) в клубочках и наблюдается гиперфильтрация • Эта компенсаторная гиперфильтрация на уровне индивидуального нефрона является фактически формой гипертензии • Гипертензия приводит к прогрессирующему фиброзу (гломерулосклерозу), усугубляющему повреждение и потерю функционирующих нефронов

* Благодаря огромным функциональным резервам почек потеря 50% нефронов происходит без клинических проявлений (вот почему человек может быть донором одной из почек) * При снижении СКФ до 30 -50% могут появляться признаки азотемии (повышение креатинина и мочевины в крови) * Однако, уже снижен функциональный резерв почек и при дополнительном стрессе – инфекция, нефротоксические лекарства, кровотечения, дегидратация…или катаболическом состоянии (сепсис, диабет…) – образовании дополнительных азотсодержащих продуктов проявится истинная уремия * При снижении СКФ до 20% почки больше не могут предотвратить развитие истинной уремии

* Уремия – комплекс биохимических и клинических симптомов, отражающих неадекватное функционирование почек (обозначает конечную стадию ХПН) В целом патогенез уремии складывается из: -Задержки в организме продуктов, в норме выделяемых почками (азотсодержащие белковые метаболиты…) -Повышение уровня некоторых физиологических продуктов (гормоны…) -Понижение уровня продуктов, вырабатываемых почками (эритропоэтин, инсулиназы…)

Баланс воды и натрия • в целом – избыток воды и натрия (из-за потери выделительной функции почек) • неспособность регулировать (поддерживать) баланс воды и натрия * при нагрузках натрием или водой – признаки гиперволемии – сердечная недостаточность, гипертензия, асцит, периферические отеки (поэтому прием жидкости ограничивают расчетом: объем мочи +500 мл) * при потерях натрия или воды (рвота, диарея, потери с потом…) – признаки гиповолемии – падение давления, коллапс, шок

Баланс калия • гиперкалиемия (нарушение выведения) – серьезная проблема при снижении СКФ до 5% • до этого момента уровень калия поддерживается, но за счет реабсорбции под влиянием альдостерона, то есть зависит от функции канальцев • как и в случае с водой и натрием малейшие стрессы (нагрузки) приведут к гиперкалиемии • применение калий-сберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ спровоцирует гиперкалиемию • диабет (сопровождаясь гипоальдостеронизмом) • нагрузки внутриклеточным калием (гемолиз, травма, инфекция) • экзогенные нагрузки (переливание крови, калийсодержащие продукты, лекарства)

Метаболический ацидоз Нарушено выведение кислот и реабсорбция бикарбоната Минеральный обмен Нарушен взаимосвязанный баланс фосфатов и кальция -нарушена реабсорбция фосфатов, повышено их выведение -повышается уровень паратгормона Гиперфосфатемия, гипокальцемия -снижена абсорбция кальция -нарушен метаболизм витамина Д -метаболический ацидоз -повышен уровень паратгормона Результат гипокальцемии – остеодистрофия

Кровь Анемия нормохромная, нормоцитарная Основной механизм –снижение продукции эритропоэтина Дополнительный –депрессия ККМ, гемолиз под влиянием уремических токсинов Кровопотери Кровоточивость (замедление свертывания крови, нарушение функции тромбоцитов) Восприимчивость к инфекциям из-за угнетения хемотаксиса, острого воспалительного ответа и иммунного ответа уремическими токсинами

Уремическая энцефалопатия и периферическая нейропатия • симптомы со стороны ЦНС от нарушений сна, концентрации внимания, укорочения времени сосредоточенности до нарушения памяти, ступора и комы • симптомы со стороны ПНС (сенсорные нарушения больше, чем двигательные, на ногах больше, чем на руках) мышечная слабость, мышечные подергивания (непроизвольные движения ног, хлопающие движения рук, тики), (больные не могут подняться на ступеньки, стоять в вертикальном положении)

Гормональные нарушения Повышение синтеза или секреции: ренина, альдостерона, пролактина, кортизола, лютеинизирующего гормона, паратгормона Снижение синтеза или секреции: тиреоидных гормонов, тестостерона Характерны множественные эндокринные нарушения, в том числе импотенция, аменорея, гинекомастия

Хронический (программный) гемодиализ и трансплантация почки - основные методы лечения больных с терминальной почечной недостаточностью, (распространение получает перитонеальный диализ и его различные разновидности) Гемодиализ основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ, задерживающихся в крови при уремии Наиболее часто накладывают фистулу в нижней трети предплечья "бок в бок" между a. radialis и v. cephalica. Возможны и другие способы наложения анастомоза "конец в конец", конец артерии в бок вены, конец вены в бок артерии. Создание фистулы возможно и на сосудах нижних конечностей