Патофизиология почек к м н доцент кафедры

Патофизиология почек к. м. н. , доцент кафедры патофизиологии Чернова Е. Н. 2010

ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Этиология, патогенез нефропатий 2. Проявления нефропатий 3. Изменение ренальных показателей при нефропатиях 4. Изменение экстраренальных показателей при нефропатиях, их клинические проявления

Функции почек 1. Экскреторная - выделение конечных продуктов обмена веществ. 2. Гомеостатическая - почки регулируют постоянство р. Н, электролитного, водного баланса, осмотического р, ОЦК, АД. 3. Неэкскреторная (инкреторная) - выработка почками определенных веществ: например, выработка эритропоэтина, ренина (для активации РААС), образование активной формы витамина Д (кальцитриола).

Этиология нефропатий: 1. Главный этиологический фактор 2. Предрасполагающие этиологические факторы 3. Способствующие этиологические факторы

Механизм повреждения почек этиологическими факторами (патогенез нефропатий): 1. Один из наиболее частых механизмов повреждения почек иммунноопосредованный 2. Прямое повреждение почек 3. Вторичное повреждение почек

Основные проявления заболеваний почек: 1. Изменение ренальных показателей: - изменение количественных показателей мочи - изменение качественных показателей мочи 2. Изменение экстраренальных показателей крови: - остаточный азот крови - содержание сывороточного белка - р. Н крови - ОЦК и водный баланс организма - электролитный баланс крови 3. Клинические проявления

3. Клинические проявления • Артериальная гипертензия (почечная) • Почечные отеки (нефротические и нефритические) • Анемии • Нарушение гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии) • Нарушение иммунитета

Механизм наиболее частых симптомов при нефропатиях: 1. Артериальная гипертензия (почечная): а) активация РААС б) снижение депрессорной системы почек в) задержка воды при олиго- и анурии 2. Почечные отеки: (см. «Нарушение водного обмена» ) а) нефротические (онкотические) б) нефритические 3. Анемии: а) повышенный гемолиз эритроцитов б) сниженный эритропоэз (токсическое действие на костный мозг, снижение выработки эритропоэтина в почках)

Изменение ренальных показателей: А. Изменение количественных показателей мочи Б. Изменение качественных показателей мочи

Изменение количественных показателей мочи: - полиурия - олигурия - анурия - никтурия - поллакиурия - оллакизурия

Полиурия Общий механизм развития полиурии: 1. Увеличение клубочковой фильтрации и (или) 2. Уменьшение канальцевой реабсорбции воды Существуют 2 вида полиурии: - внепочечная - почечная

Почечная полиурия наблюдается при: n ОПН, 3 стадия механизм полиурии: регенерировавший после повреждения канальцевый эпителий нечувствителен к АДГ n ХПН, 1 стадия механизм полиурии: гипотеза «интактного нефрона» (см. учебник)

Олигурия и анурия Общий механизм развития этих нарушений диуреза: 1. Уменьшение клубочковой фильтрации и (или) 2. Увеличение канальцевой реабсорбции воды Существуют 3 вида олигурии и анурии: - преренальные олигурия и анурия - постренальные олигурия и анурия

ФД = ГД - (КОД + внутрикапсулярное давление)

1). преренальные олигурия и анурия: возникают при снижении кровоснабжения почек (при острой сердечной недостаточности, при острой сосудистой недостаточности) см. формулу - ФД, т. к. ГД

2). постренальные олигурия и анурия: возникают при нарушении проходимости, блокаде мочевыводящих путей, что приводит к увеличению внутрикапсулярного давления и, следовательно, к ФД и диуреза

3). ренальные олигурия и анурия наблюдаются при : 1. ОПН, 2 стадия (олигоанурическая) - блокада канальцев клеточным детритом, кристаллами уратов, лекарств и др. приводит к увеличению внутрикапсулярного давления и, следовательно, к ФД

2. ХПН, 2 и 3 стадии - уменьшается общее количество функционирующих нефронов и, следовательно, уменьшается общий объем фильтрации и диурез

3. нефротический синдром - из-за протеинурии формируются гипоальбуминемия, гипоонкия, отеки, уменьшается ОЦК, отмечается активация РААС, задержка воды в организме и олигурия

Изменение качественных показателей мочи: 1. Изменение удельного веса (относительной плотности) мочи 2. Изменение р. Н мочи 3. Появление патологических составных частей в моче

Изменение удельного веса мочи: в норме – 1002 -1035 - изостенурия - гиперстенурия

n Изостенурия - полная утрата концентрационной способности почек (это связано с повреждением канальцев). Независимо от приема пищи и воды в течение суток имеется монотонный удельный вес конечной мочи = относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы = 1010

n Гипостенурия - снижение концентрационной способности почек. Удельный вес мочи снижается, он в течение суток равен 1002 - 1012, но никогда в течение суток он не колеблется в пределах 1002 -1035.

Гиперстенурия - увеличение относительной плотности мочи более 1029 -1030. Два вида: а) при патологии почек - например, нефротический синдром (гиперстенурия за счет протеинурии) б) при отсутствии первичной патологии почек : - СД (т. к. глюкозурия) - миеломная болезнь (т. к. белок в моче) - гиповолемические состояния, при этом увеличивается реабсорбция воды в канальцах в качестве компенсации и поэтому идет концентрирование мочи

Изменение р. Н мочи: А. Повышение р. Н мочи (более 7, 0 - щелочная моча) Б. Снижение р. Н мочи (ниже 5, 0 - кислая моча)

Появление патологических составных частей в моче: А. 1. Протеинурия 2. Гематурия (виды: почечная, внепочечная; микро- и макрогематурия) 3. Цилиндрурия 4. Лейкоцитурия 5. Кристаллурия 6. Липидурия 7. Аминоацидурия 8. Глюкозурия 9. Эпителий почечных канальцев и мочевыводящих путей 10. Микроорганизмы (бактериурия)

Появление патологических составных частей в моче: Б. 1. Кетонурия 2. Холиурия 3. Билирубинурия 4. Уробилиногенурия 5. Гемоглобинурия

Протеинурия Функциональная - Ортостатическая - Напряжения - Лихорадочная Патологическая Преренальная Постренальная (перегрузочная) Ренальная - Застойная - Идиопатическая Клубочковая Селективная Неселективная Канальцевая

Селективная протеинурия: утрата клубочковым фильтром способности отталкивать отрицательно заряженные молекулы белка Неселективная протеинурия: утрата клубочковым фильтром способности регулировать прохождение молекул белка в зависимости от их размера

Восковидный цилиндр Гиалиновые цилиндры

Кристаллы мочевой кислоты в виде ромбов и бочонков, х400

Кристаллы мочевой кислоты в виде ромбов и бочонков, х400

Кристаллы мочевой кислоты в виде экзотических крестов и ромбов, х400 Кристаллы кислого мочекислого натра в виде игл, сгруппированных в розетки, напоминающие «ежей» , х400

Кристаллы сернокислого кальция в виде розеток из коротких игл с обрезанными концами, х400 Кристаллы гиппуровой кислоты в виде «столбиков» , х400

Кристаллы кислого мочекислого аммония; стрелкой обозначен кристалл напоминающий по форме «плод дурмана» , х400 Кристаллы оксалата кальция в виде вытянутых овоидов с углублением в центре, х400

Зернышки аморфных фосфатов, х400 Кристаллы углекислого кальция в виде «гимнастических гирь» , х400

Кристаллы нейтральной фосфорнокислой магнезии в виде трапецивидных пластин, х400 Кристаллы трипельфосфатов в форме ромбических призм, х400

Кристаллы нейтральной фосфорнокислой извести в виде призм, пучков, снопов, х400 Кристаллы цистина шестиугольной формы, х400

Кристаллы ксантина в виде вытянутых ромбов, х400 Кристаллы лейцина в виде шаров с концентрической исчерченностью по периферии и радиальной исчерченностью в центре, х400

Кристаллы тирозина в виде мелких звездочек, х400 Кристаллы холестерина в виде «табличек» , х400

Кристаллы билирубина в виде «пучков из иголок» , х400 Кристаллы гемосидерина глыбчатой формы, х400

Кристаллы гематоидина Кристаллы гематина в виде мелких ромбов желтовато виде черно-коричневых в -коричневого цвета, зернистых масс, х400

Для изучения изменений ренальных показателей проводят: - общеклиническое исследование мочи - различные функциональные пробы (Зимницкого, с сухоядением, Нечипоренко, Аддиса-Каковского и др. ) - исследование скорости клубочковой фильтрации, объема почечного кровотока, клиренс веществ (формулы см. в учебнике) n

Изменение экстраренальных показателей крови и клинические проявления при нефропатиях

Гиперазотемия Выделение азотистых шлаков Кожа Слизистые дыхательных путей Раздражение рецепторов, кожный зуд Петехии Запах аммиака Пиодермия, фурункулез Тромбоцитопении, тромбоцитопатии Токсическое действие на ЦНС Слизистые ЖКТ Повреждение слизистых дыхательных путей и альвеол Пневмония Снижение иммунитета Раздражение, повреждение слизистых ЖКТ Эрозии, язвы Кровотечения, тошнота, рвота, диарея Уремический гастрит, уремический энтерит, уремический колит

Изменение экстраренальных показателей крови и клинические проявления при нефропатиях 1. Показатель крови 2. Изменение 1. Гиперазотемия ретенционная Остаточный азот крови 2. показателя крови 3. Механизм изменения 4. Клинические проявления показателя крови Гипопротеинемия Содержание (гипоальбуминемия) белка в диспротеинемия сыворотке крови снижается экскреторная функция почек протеинурия См. схему «Гиперазотемия» онк. р кр. отек; потеря АК с мочой тромбофилия; потеря АТ с мочой инфекции

Изменение экстраренальных показателей крови и клинические проявления при нефропатиях 1. Показатель крови 2. Изменение 3. р. Н крови метаболический 1. ацидо- и аммониогенез ацидоз показателя крови 4. Клинические проявления показателя крови (почечный) 4. ОЦК и водный 3. Механизм изменения 2. реабсорбции бикарбонатов 3. экскреции сульфатов, фосфатов А. ОЦК - Задержка воды: гиперволемия 1. из-за олиго- и анурии 2. из-за активации РААС Б. ОЦК - Потеря воды: баланс гиповолемия из-за полиурии дыхание Куссмауля, повышение проницаемости сосудов и др. Отеки, артериальная гипертензия, гипергидратация тканей и клеток и др. Дегидратация тканей и клеток: жажда, сухость кожи и др.

Изменение экстраренальных показателей крови и клинические проявления при нефропатиях 1. Показатель крови 5. Электроли тный баланс крови: 2. Изменение показателя крови 3. Механизм изменения 4. Клинические проявления показателя крови или в крови Общий механизм: 1. Увеличение электролита в крови из-за его задержки при олиго- и анурии 2. Уменьшение электролита в крови из-за его потери полиурии Разнообразная (см. лекцию по «п/ф мин. обмена» )

Изменение экстраренальных показателей крови и клинические проявления при нефропатиях 1. Показатель крови Са 2. Изменение показателя 3. Механизм изменения крови показателя крови гипокальци емия образование в почках витамина Д 3 уменьшается всасывание Са в кишечнике и почках 4. Клинические проявления нервно-мышечная возбудимость, тетания, парестезии, ларингоспазм, тонические судороги мышц кистей и стоп ( «рука акушера» ) - см. с. 338 в ответ на Са компенсаторно выработка паратгормона, резорбция костной ткани, развивается остеопороз спонтанные переломы развивается гиперпаратиреоидный миелофиброз тромбоцитопения петехии

Изменение экстраренальных показателей крови и клинические проявления при нефропатиях 1. Показатель крови 2. Изменение показателя 3. Механизм изменения крови показателя крови Фосфаты гиперфосфат емия задержка при олиго- и анурии 4. Клинические проявления повышается образование фосфатов кальция 1. Гипокальциемия 2. Кальцификация тканей : роговицы; кожи; легких; суставов - артралгии, артрозы; миокарда - блокады, аритмии; почек - возникает порочный круг в развитии нефропатии

Изменение экстраренальных показателей крови и клинические проявления при нефропатиях 1. Показател ь крови 2. Изменение показателя 3. Механизм изменения 4. Клинические крови показателя крови Калий А. Гиперкалиемия 1. Задержка К при олиго- и анурии 2. Повышенный распад клеток (при ожоговой болезни, гемолизе эритроцитов, синдроме длительного раздавливания и др. ) Развиваются симптомы калиевой интоксикации (см. лекцию по «п/ф мин. обмена» ) Б. Гипокалиемия Потеря К: 1. При полиурии 2. При рвоте, диарее, которые могут быть при почечной интоксикации Мышечная слабость и др. (см. лекцию по «п/ф мин. обмена» ) проявления

Изменение экстраренальных показателей крови и клинические проявления при нефропатиях 1. Показател ь крови 2. Изменение показателя 3. Механизм изменения показателя крови Натрий А. Гипернатри емия Задержка Nа: 1. при олиго- и анурии 2. в результате активации РААС см. лекцию по «п/ф мин. обмена» Б. Гипонатриемия Потеря Nа при полиурии (снижается чувствительность канальцев к альдостерону, снижается реабсорбция см. лекцию по «п/ф мин. обмена» Nа) 4. Клинические проявления

Изменение экстраренальных показателей крови и клинические проявления при нефропатиях 1. 2. Изменение Показател показателя крови ь крови Магний Гипермагниемия 3. Механизм изменения 4. Клинические проявления показателя крови задержка Мg с мочой при олиго- и анурии Угнетающее действие на ЦНС (сонливость, депрессия, кома), кардиотоксичность, может быть остановка сердца, паралич дыхания

Типовые формы патологии почек, рассматриваемые на семинарах Почечная недостаточность (ОПН, ХПН) Нефротический синдром Нефролитиаз, уролитиаз исход – уремия Гломерулонефриты Пиелонефриты

Благодарю за внимание!