ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ процесс трансформации пищи

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ПИЩЕВАРЕНИЕ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ) процесс трансформации пищи, в ходе которой ее компоненты, сохранив энергетическую и пластическую ценность, должны утратить видовую специфичность

РОЛЬ МОТОРНОГО АППАРАТА Продвижение пищевого содержимого в аборальном направлении и задержка на различное время в том или ином отделе ЖКТ обеспечивается моторным аппаратом ЖКТ, который

(1) распределяет процесс пищеварения во времени и пространстве, (2) обеспечивает механическую переработку пищи, (3) участвует в выделении пищеварительных секретов в полость пищеварительного канала.

«ПИЩЕВОЙ ЦЕНТР» (И. П. Павлов) совокупность нейронов цнс, располагающихся на различных уровнях: центр голода - латеральные ядра гипоталамуса (электрическое раздражение этих областей приводит к пищевому поведению, тогда как поражение - к афагии)

центр насыщения - вентромедиальные ядра (электрическое раздражение этих областей тормозит пищевое поведение, тогда как двустороннее разрушение растормаживает "центра голода" гиперфагия и крайняя тучность). В этом случае всегда обнаруживается гипертрофия панкреатических островков и гиперинсулинизм!!!.

ХИМИЧЕСКОЕ РАЗДРАЖЕНИЕ И ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ Химическое раздражение нейронных популяций гипоталамуса (н-адр, ацх, глицин, гамк, нейропептиды) также способно изменить пищевое поведение: микроинъекции норадреналина в гипоталамус вызывают гиперфагию, а микроинъекции ацх - увеличивают потребление жидкости .

КРАТКОВРЕМЕННАЯ И ДОЛГОВРЕМЕННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ ПИЩИ долговременная регуляция возмещает неадекватность рациона в предшествующие периоды и обеспечивает восстановление нормального веса тела;

кратковременная приспособление к сиюмоментно меняющимся условиям (климат, физическая работа, калорийность пищи).

ТЕОРИИ РЕГУЛЯЦИИ АППЕТИТА 1. Аминацидстатическая (Павлов, 1898): наиболее важным моментом для регуляции потребления пищи является уровень и соотношение аминокислот.

2. Глюкостатическая (Майер, Mayer J. , 1952): в возбуждении чувства голода центральную роль играют: уровень глюкозы крови и артерио-венозная разница по глюкозе.

Далее было показано, что не уровень глюкозы крови per se, но доступность глюкозы для клеток тесно коррелируют с ощущением голода и мощными сокращениями желудка. Глюкорецепторы промежуточного мозга, печени, желудка и тонкой кишки сигнализируют о доступности глюкозы для клеток и вызывают ощущение голода.

Т ТЕОРИИ РЕГУЛЯЦИИ АППЕТИТА 3. ермостатическая (Бробек, 1949): поскольку теплокровные животные потребляют пищу в количестве, обратно пропорциональном температуре окружающей среды,

терморецепторы тела служат датчиками в системе поддержания энергетического баланса в организме. Экспериментально показано, что местное охлаждение или нагревание промежуточного мозга способны изменять пищевое поведение.

4. Липостатическая (Яновиц, 1958): жировые депо организма мобилизуются при недостатке питания. Отклонения от идеального веса тела могут контролироваться через липорецепторы, воспринимающие изменение уровня промежуточных продуктов метаболизма липидов, и интерпретироваться как сигналы голода или насыщения.

5. Метаболическая (Уголев , 1962): регуляция потребления пищи связана с освобождением основной части энергии, поступающей в организм с пищей. Поскольку завершающим в цикле окисления жиров, белков, углеводов является цикл Кребса, где освобождается до 70 % заключенной в пище энергии, первостепенное значение в регуляции потребления пищи имеют метаболиты цикла Кребса.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЧУВСТВА ГОЛОДА Дефицит пищи Кратковременная регуляция Сокращения Снижение Пустого уровня Желудка глюкозы Механо. Рецепторы Глюкорецепторы Снижение уровня метаболитов цикла Кребса Хеморецепторы Долговременная Снижение теплопродукции Внутренние терморецепторы ГОЛОД регуляция Изменение жирового метаболизма Липо рецепторы

ТИПЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ В зависимости от происхождения гидролитических ферментов (Уголев, 1967) собственное симбионтное аутолитическое

Собственное Гидролиз питательных веществ осуществляется ферментами, синтезированными данным макроорганизмом (ферменты слюны, желудочного и поджелудочного соков, эпителия тонкой кишки). Это основной тип пищеварения у высших животных, в большой мере определяется деятельностью железистого секреторного аппарата.

Симбионтное Гидролиз питательных веществ осуществляется ферментами, синтезированными симбионтами макроорганизма - бактериями и простейшими ЖКТ.

Аутолитическое Гидролиз питательных веществ осуществляется за счет экзогенных гидролаз, которые вводятся в организм в составе принимаемой пищи.

В зависимости от локализации гидролиза питательных веществ различают: Внутриклеточное (эндоцитированные путем фаго-, пиноцитоза вещества гидролизуются клеточными (лизосомальными) ферментами).

Внеклеточное полостное (дистантное) совершается в среде, удаленной от места продукции гидролаз (действие ферментов слюны, желудочного и поджелудочного соков).

пристеночное (мембранное, контактное) – осуществляется собственно кишечными ферментами, «встроенными» в мембраны микроворсинок и достаточно прочно связанными с ними, и сочетается с транспортом мономеров через ПМ клетки (тип пищеварения, характерный для тонкой кишки).

Ферменты зоны гликокаликса Зона гликокаликса образована нитями мукополисахаридов. В гликокаликсе находятся: • панкреатические ферменты, перешедшие из полости кишки, • некоторое количество собственно кишечных ферментов, перешедших в зону гликокаликса с апикальной мембраны энтероцитов. В целом, в зоне гликокаликса из олигомеров - продуктов полостного пищеварения образуются димеры

Роль ферментативной функции ротовой полости для химического воздействия на пищу незначительна 1) капилляры располагаются слишком далеко от поверхности, выстланной многослойным плоским эпителием.

2) пищевые вещества находятся в ротовой полости в нерасщепленном состоянии, а потому они неспособны к диффузии.

3) У человека ферментативная способность желудочного сока в два раза слабее, чем у хищных (Фабер), поэтому большая часть зубов человека приспособлена не для разрывания, но для размельчения пищи (жевания).

ГИДРОЛИЗ ПОЛИСАХАРИДОВ Осуществляется каскадно через стадию олигосахаридов до моносахаридов секретируемыми карбогидразами. Моносахариды (глюкоза, фруктоза, галактоза) всасываются и включаются в метаболизм.

Гидролиз полисахаридов начинает альфа-амилаза слюны. Аналогичными свойствами обладает альфа-амилаза pancreas, которая гидролизует полисахариды в полости тонкой кишки и принимает участие в пристеночном переваривании углеводов, адсорбируясь в зоне щеточной каемки.

Образовавшиеся дисахариды гидролизуются на мембранах энтероцитов кишечными дисахаридазами (альфаглюкозидазы = "мальтаза" изомальтаза и инвертаза = сахараза; бета-галактозидаза = лактаза; глюкоамилаза = гаммаамилаза).

ГИДРОЛИЗ БЕЛКОВ В СЛЮНЕ осуществляется большой группой секретируемых протеолитических ферментов. В слюне таких ферментов мало: ☻ трипсиноподобные саливаин, ☻гландулаин, ☻ катепсин, ☻ калликреин.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ ЖЕЛУДКА

ЖЕЛУДОК ЧЕЛОВЕКА На разрезанном пополам вдоль желудке человека хорошо видны продольные складки. Пунктиром отмечены кардиальный и пилорический отделы. Область желудка между двумя пунктирными линиями – дно желудка, Fundus, содержит фундальные железы.

ТРЕХМЕРНАЯ ДИАГРАММА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА Тубулярные вдавления на поверхности – желудочные ямки; желудочные железы открываются в основания ямок. Виден лимфоузел в составе слизистой. (M. Ross et al. , HISTOLOGY, 1995).

ПОВЕРХНОСТЬ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА Желудочные ямки содержат секреторный материал, по-преимуществу слизь (стрелки). Х 1000. При большем увеличении видна апикальная поверхность клеток слизистой, выстилающих желудок. Клетки вытянуты и полигональны по форме. Места соединяющих комплексов между прилежащими клетками отмечены стрелками. Х 3000.

ЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Область шейки содержит клетки слизистой, париетальные клетки и энтероэндокринные клетки (APUD). Недифференцированные клетки располагаются в верхней части области шеи. Основание или фундальная область содержит париетальные клетки, главные клетки, несколько разных типов энтероэндокринных клеток. M. Ross et al. , HISTOLOGY, 1995).

Главная клетка слизистой желудка Эта клетка образует ферменты желудочного секрета. Большое количество элементов цитоплазматической сети в базальной части клетки отвечает за интенсивное базофильное окрашивание этой области. Гранулы зимогена не всегда хорошо сохранены, а потому их выявление в апикальной части клеток может варьировать. (M. Ross et al. , HISTOLOGY, 1995).

ПАРИЕТАЛЬНАЯ КЛЕТКА СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА Цитоплазма клетки эозинофильна как результат большого количества мембран, составляющих внутриклеточную каналикулярную тубуловезикулярную систему, митохондрии и относительно небольшое количество рибосом. Эти клетки образуют НСl и гастромукопротеин (фактор Касла).

ПАРИЕТАЛЬНЫЕ (ОБКЛАДОЧНЫЕ) КЛЕТКИ ДО И ПОСЛЕ СТИМУЛЯЦИИ При усилении активности множественные тубуловезикулы встраиваются в мембрану канальца, и тогда секреция НС 1 может осуществляться через большую поверхность.

ЭНТЕРОЭНДОКРИННАЯ (APUD) КЛЕТКА Эта клетка не достигает поверхности эпителия. Секреторные гранулы освобождаются в кровеносные сосуды (эндокринно) и в межклеточные пространства (паракринно).

РЕГУЛЯЦИЯ ОТДЕЛЕНИЯ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ Осуществляется нервно и гуморально. Сложнорефлекторная фаза – через влияние n. X на париетальные клетки. Желудочная фаза – (1) через рецепторы растяжения – рефлекторная дуга – n. X; (2) компоненты пищи – выработка гастрина – стимуляция париетальных и одновременно D – клеток, вырабатывающих соматостатин.

ГИДРОЛИЗ БЕЛКОВ В ЖЕЛУДКЕ Осуществляется пепсинами в кислой среде, создаваемой соляной кислотой париетальных клеток. Главные клетки желудочных желез секретируют 6 - 8 пепсиногенов (пепсиногены 1 - локализуются в фундальной части желудка, и пепсиногены 2 - в антральной и начальной области duodenum).

При активизации пепсиногенов в кислой среде в результате отщепления от молекулы пепсиногена полипептида - ингибитора, образуется несколько пепсинов с разными оптимумами р. Н для их действия: пепсины протеиназы, гидролизующие белки с максимальной скоростью при р. Н 1. 5 - 2. 0

гастриксины – протеиназы, гидролизующие белки при оптимуме р. Н 3. 2 - 3. 5 В норме соотношение пепсины / гастриксины колеблется от 1 : 2 до 1 : 5.

ГИДРОЛИЗ БЕЛКОВ В ТОНКОЙ КИШКЕ Эвакуированные в тонкую кишку белки и полипептиды гидролизуются эдесь до всасываемых аминокислот в ходе полостного и пристеночного пищеварения ферментами pancreas и тонкой кишки.

Панкреатические протеазы: трипсиноген трипсин расщепление в местах соединения и Арг Лиз химотрипсиноген А, химотрипсиноген В химотрипсин расщепление в местах соединения ароматических аминокислот (Фен, Тир, Триптофан). прокарбоксипептидазы А , В, Е

ГИДРОЛИЗ БЕЛКОВ В ТОНКОЙ КИШКЕ Энтерокиназа, продуцируемая клетками слизистой duodenum, отщепляет от трипсиногена ингибирующий гексапептид. Образовавшийся активный трипсин сам активирует зимогенные протеазы pancreas. В результате действия эндопептидаз белки расщепляются до пептидов различной сложности.

Дальнейшее расщепление пептидов ведут: карбоксипептидазы А, В и специфические аминопептидазы. Дипептидазы тонкой кишки еще более специфичны, их действие реализуется на мембране энтероцитов.

Таким образом, реализация протеолиза требует согласования секреции различных протеаз в ходе перевода кислого желудочного пищеварения в нейтральное и слабо щелочное кишечное. Ведущими в этом процессе являются: секреция пищеварительных желез, желчевыделение, тонкая координация секреции ЖКТ, тонкая координация моторики ЖКТ

ТОНКАЯ КИШКА Тонкая кишка – самый протяженный отдел ЖКТ (около 6 метров). Duodenum ( 25 cm) ] Jejunum (2. 5 m) ] Ileum ( 3. 5 m) ]

ПРОДОЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ ТОНКОЙ КИШКИ Циркулярные складки (Plicae circulares), клапаны Керкринга, видны как ряд поперечно оринетированных гребней, которые выступают в просвет. Складки заканчиваются (начинаются) в разных местах люминальной поверхности (стрелки).

КИШЕЧНЫЕ МИКРОВОРСИНКИ ПРИ СКАННИРУЮЩЕЙ ЭМ А. Пальцеобразные ворсинки. В. Ворсинки в форме листа. В основания ворсинок открываются интестинальные железы (крипты Либеркюна), эти крипты видны на обоих электронограммах (стрелки).

ЭНТЕРОЦИТЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ АБСОРБЦИЮ А. Энтероцит имеет микроворсинки на люминальной поверхности и соединительные комплексы, изолирующие просвет кишки от от латерального межеклеточного пространства. Б. На соседней схеме – распределение липидов в ходе абсорбции жира. Поначалу липиды видны в ассоциации с микроворсинками. Интернализированные липиды видны в цистернах ГЭР в апикальном отделе клетки. Далее липиды, связанные с мембранами, сливаются и перемещаются в латеральное межклеточное пространство. Внеклеточные липиды, хиломикроны, проходят для дальнейшего транспорта через БМ.

БОКАЛОВИДНАЯ КЛЕТКА Бокаловидные клетки рассеяны среди энтероцитов с возрастанием их количества в дистальных отделах тонкой кишки. Их функция – образование слизи.

КЛЕТКИ ПАНЕТА Клетки Панета располагаются в основаниях слизистых желез. Они имеют базофильную цитоплазму в основании клетки и крупные ацидофильные апикально пасположенные сг. Гранулы легко выкрашиваются при обычном окрашивании – H&E. На электронограмме (внизу) хорошо видно, что клетки Панета окружают просвет крипт и содержат в цитоплазме большие плотные апикально располагающиеся сг. Сг содержат антибактериальный фермент лизоцим, другие гликопротеины, белок, богатый аргинином, и цинк. Антибактериальное действие и фагоцитоз бактерий и простейших – свидетельство роли клеток Панета в регуляции нормальной бактериальной флоры тонкой кишки.

APUD - CELL Энтероэндокринная клетка содержит базально локализованные сг (П), которые выделяются в направлении стрелок через БМ в соединительную ткань (СТ).

ТРАНСЦИТОЗ Ig A Ig. A секретируют плазматические клетки в соединительно-тканный матрикс lamina propria, где он становится димером и затем связывается с трансмембранным Fc- рецептором ПМ базальной части энтероцита. Внеклеточная часть мембранного рецептора останется с димером Ig. A и позже станет секреторным компонентом Ig. A. Комплекс Ig. A – рецептор входит в клетку посредством эндоцитоза и переносится к апикальной поверхности в вакуоли, окруженной мембраной (трансцитоз).

ГИДРОЛИЗ ЛИПИДОВ 1 Большая часть триглицеридов пищи гидролизуется липазами. В небольших количествах липаза синтезируется мелкими слюнными железками корня языка и пищевода, в чуть большем количестве железами желудка. У взрослого вклад желудочной липазы в липолиз невелик (высокая кислотность желудочного содержимого, инактивирующего липазу; неспособность атаковать длинноцепочечные триглицериды). У новорожденных желудочная липаза легко переваривает среднецепочечные триглицериды молока.

Ведущую роль в переваривании пищевого жира играют: панкреатическая липаза. В реализации липолиза особенно велика роль эмульгирования жиров, что обеспечивается желчными кислотами и их солями.

Панкреатическая колипаза в присутствии желчных кислот связывается с панкреатической липазой в комплекс, существенно повышая активность липазы и снижая оптимум р. Н с 9 до 6 - 7 (как в начальном отделе тонкой кишки).

В результате действия липаз образуется сложная смесь из жирных кислот, моно-, ди- и триглицеридов. Моноглицеридлипаза в ходе пристеночного гидролиза моноглицеридов гидролизует короткоцепочечные ди- и триглицериды. Карбоксиэстераза расщепляет коротко- и среднецепочечные триглицериды и эфиры холестерола. Фосфолипаза А, секретируемая pancreas, активируется трипсином, и гидролизирует лецитин.

ПРИНЦИПЫ РЕГУЛЯЦИИ СЕКРЕТОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ Вне приема пищи Натощак ЖКТ и его железистый аппарат находятся в состоянии относительного покоя, которое характеризуется периодической функциональной активностью:

каждые 1 - 2 часа возникают сокращения желудка, распространяющиеся на кишечник, синхронно с этим пищеварительные железы усиливают секрецию электролитов и ферментов. Эта фаза длится 20 - 30 мин, а затем ей на смену приходит фаза покоя этой деятельности: секреция пищеварительных желез минимальна. Периодическая секреция обеспечивают эндогенное питание организма: "заряжают" пищеварительный тракт ферментами, обеспечивают экскрецию метаболитов из кровотока, поставляют ферменты в кровоток

Периодическая деятельность желез и моторного аппарата ЖКТ отражает периодическую активность центральных нервных и периферических гормональных механизмов метаболизма в целом.

ФАЗЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ответ на прием пищи начинается мозговая фаза секреции пищеварительных желез, которая осуществляется условно- и безусловно рефлекторно, дуги таких рефлексов проходят через центры головного мозга.

В ответ на возбуждение механо- и хеморецепторов (1) и освобождение гастрина (2) формируется желудочная фаза секреции.

Кишечная фаза секреции - результат возбуждения секреции посредством интестинальных гормонов (1) и раздражения рецепторов duodenum и тощей кишки (2).

РЕЦЕПЦИЯ ПАРАМЕТРОВ ПИЩЕВОГО СОДЕРЖИМОГО Смесь пищевого содержимого с пищеварительными соками объект, в котором идет пищеварительный процесс. При этом, компоненты этой смеси – средства регуляции пищеварительного процесса, изменяющие секрецию, моторику и всасывание в ЖКТ.

Рецептируются следующие параметры пищевого содержимого: Объем консистенция степень наполнения и давление в полости

наличие недостаточно измельченных кусочков р. Н и осмотическое давление концентрация промежуточных и конечных продуктов ферментного гидролиза концентрация некоторых пищеварительных ферментов и их фрагментов.

ЭНТЕРИНОВАЯ КИШЕЧНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Состав: эндокриноциты ЖКТ, продуцирующие гормоны пептидной природы. Одна и та же клетка способна продуцировать несколько гормонов: так, G-клетки синтезируют гастрин, энкефалин, АКТГ-подобный пептид.

Гормоны ЖКТ могут выступать как: классические гормоны - ГАСТРИН, СЕКРЕТИН, ХЦК-ПЗ, ГАСТРОИНГИБИРУЮЩИЙ ПЕПТИД (ГИП), ЭНТЕРОГЛЮКАГОН, МОТИЛИН. паракринные факторы СОМАТОСТАТИН, ВАЗОИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ПЕПТИД (ВИП), СУБСТАНЦИЯ Р, ЭНДОРФИНЫ. нейрокринные факторы - ВИП, СОМАТОСТАТИН, ГАСТРИН, СУБСТАНЦИЯ Р, ХЦК-ПЗ.

Функции гормонов энтериновой системы Регулируют в ЖКТ: секрецию воды, электролитов и ферментов моторику кишечное всасывание высвобождение гормонов обеспечивают трофику (включая пролиферацию) и выполняют роль нейротрансмиттеров

ОБЩИЕ эффекты гормонов энтериновой системы аппетит и пищевое поведение влияние на железы внутренней секреции на метаболизм на СДДП (через арэнтерин и диэнтерин)

ДУОДЕНЭКТОМИЯ И ДРУГИЕ ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ дуоденэктомия приводит к следующим эффектам: гипофункция щитовидной железы →гипореактивность и гипотермия, снижение основного обмена, СДДП. Вероятно, или в дуоденум имеется тиростимулирующий фактор или фактор дуоденум, действующий на гипоталамус, и механизм, обеспечивающий выделение ТИРОТРОПИНА.

истончение коры надпочечников в первые недели после дуоденэктомии (не в этом ли причина гибели котов в ранние сроки? ). Через 4 - 4. 5 мес структура коры надпочечников возвращается к норме. повышение натощакового уровня сахара крови, - сахарная кривая становится диабетогенной

изменение состояния гипоталамо – гипофизарной системы: возрастание объема ядра и ядрышка клеток супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса возрастание в цитоплазме этих клеток количества Gomori - позитивной зернистости → вегетативные, метаболические и поведенческие сдвиги.

СИНДРОМ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Синдром протекает в две стадии: 1) стадия кахексии (прогрессирующая кахексия часто заканчивается смертью), и, если животное не умирает, наступает 2) стадия ожирения (возможно энтериновая система продуцирует липотропный фактор, регулирующий жировой обмен через гипоталамогипофизарную систему).

Среди других характеристик синдрома следует отметить: атрофия органов гипотермия нарушение моторноэвакуаторной функции ЖКТ нарушение ряда метаболических процессов.

ПАТОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИЩЕВАРЕНИЯ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ) неспособность системы пищеварения обеспечить организм источниками энергии и пластическими материалами

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Внешние алиментарные факторы Нарушения регуляции функционирования органов системы пищеварения

Нарушения регуляции потребления пищи и воды Заболевания органов системы пищеварения (полости рта, пищевода, желудка, кашечника, панкреас, печени) Инфекции (тиф, дизентерия. . . )

Паразиты и гельминты Вредные привычки (алкоголизм, курение, наркотики. . . ) Профвредности (химикалии, излучения, температура и т. д. )

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ • • • Вне зависимости от локализации поражения при большинстве заболеваний ЖКТ встречаются такие общие признаки как дисфагия, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, понос, повышение, понижение, извращение аппетита, извращение вкуса, боль.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

ХГ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ) хроническое воспаление слизистой желудка, сопровождающееся Нарушением физиологической регенерации эпителия и вследствие этого его атрофией, Расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.

МОРФОГЕНЕЗ ХГ СУТЬ: нарушение физиологической регенерации: процессы пролиферации преобладают над процессами дифференцировки. Т. е. , клетки при ХГ не стареют, но скорее омолаживаются. Свойства этих клеток: N быстрее гибнут N они "лишаются" свойств специализации: теряют способность вырабатывать пепсин, соляную кислоту, гастроинтестинальные гормоны. Дифференцированные клетки вытесняются более молодыми.

ДЛЯ ХГ ХАРАКТЕРНО уменьшение количества железистых клеток уменьшение количества желез желудка разрастания соединительной ткани в собственном слое слизистой образование в собственном слое слизистой инфильтратов из нейтрофилов, лимфоцитов и плазмацитов появление в желудочном эпителии несвойственных для желудка структур, выделяющих слизь (кишечная метаплазия).

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Желудочная диспепсия у 9 О% больных, проявляется тяжестью, давлением и распиранием в эпигастрии после еды, отрыжкой, тошнотой, рвотой, изменением аппетита, неприятным вкусом во рту. Боли в эпигастрии носят неинтенсивный характер, могут быть не связаны с приемом пищи.

Кишечная диспепсия встречается менее чем у половины больных и проявляется метеоризмом, урчанием и переливанием в животе, нарушением стула (запоры, поносы, неустойчивый стул). Она может приводить (без лечения) к диспанкреатизму, гиповитаминозу, электролитным расстройствам, анемии.

Астеноневротический синдром выражен практически у всех болных при обострении ХГ: раздражительность, неустойчивость настроения, мнительность, канцерофобиея, быстрая утомляемость, плохой сон.

Клинический симптомакомплекс функциональной диспепсии (хронического гастрита) ощущение давления и переполнения в эпигастрии потеря аппетита частая отрыжка изжога головные боли тошнота позывы на рвоту (часто рвота)

КЛАССИФИКАЦИЯ ХГ (по Strickland & Mackay, 1973) ХГ типа А ХГ типа В Смешанная форма

ХГ типа А (1) Фундальный аутоиммунный с преимущественной локализацией процесса в Fundus & Corpus (поражение Fundus’a - патогномоничный признак, здесь сосредоточена основная масса париетальных клеток) Характерно: раннее начало атрофических процессов с неуклонным их прогрессированием (воспалительные явления при этой форме ХГ как бы уходят на "второй план"). Антитела к париетальным клеткам. Мишень антител – белки водородного насоса париетальных клеток = Н+ К+ АТФаза (внутриклеточная субъединица бета = аутоантиген 60 -90 к. Д и каталитическая субъединица альфа = аутоантиген 92 к. Д) блокада работы насоса Связывание антител с белками водородного насоса изменяет конформацию гастринового рецептора гастрин не может эффективно стимулировать ни выделение HCl, ни пролиферацию клеток слизистой гипоацидная атрофическая гастропатия.

ХГ типа А (2) Т 8 киллеры против антигенов париетальных клеток Антитела против пепсиногена главных клеток Гастринемия, связанная с разрушением париетальных клеток (гастрин G-клеток максимально стимулирует выделение соляной кислоты париетальными клетками) Антитела к фактору Касла вит. В 12 дефицитная анемия часто выявляется у ближайших родственников и сочетается с хр. тироидитом и тиротоксикозом, с первичным гипопаратирозом Механизм атрофии - иммунологически опосредованная элиминация зрелых клеток

ХГ типа В В 4 раза чаще встречаются гастриты Типа В. ХГ типа В это Антральный гастрит (преимущественная локализация процесса в Antrum’e). Гастритические проявления имеют место в отсутствие антител и клеток – киллеров к париетальным клеткам желудка. Встречается в 100 % случаев при язвенной болезни любой локализации, а потому рассматривается как один из факторов язвообразования.

ХГ типа В Инфекционный фактор, Helicobacter Pylori (HР), ПРИЧИНА рассматривается как причинный фактор хронического гастрита типа В (частота выделения – 84 %).

HELICOBACTER PYLORI обнаруживается под слоем покровной слизи на поверхности антральной слизистой и шеек ее желез в биоптатах слизистой желудка по периферии дуоденальной язвы в очагах желудочной метаплазии эпителия S - образная спиралевидная "Гр-" бактерия высевается на кровяном или шоколадном агаре.

ГЕЛИКОБАКТЕРНЫЙ ГАСТРИТ. При окрашивании серебром по Steiner возможно выявить многочисленные темно окрашенные организмы Helicobacter вдоль люминальной поверхности эпителиальных клеток желудка. Заметьте, бактерия не проникает вглубь слизистой.

HELICOBACTER PYLORI (1) НР расщепляет уреазой мочевину пищевых продуктов на аммиак и углекислый газ вокруг НР образуется облаковидное скопление аммиака, предохраняющее от бактерицидного действия НС 1 желудочного сока. НР обоазует и выделяет муциназу, разлагающую защитную желудочную слизь Слизистый гель становится менее вязким и частично теряет свои протективные свойства Усиливается обратная диффузия Н+ ионов. Токсин, выделяемый HP, образует в ПМ клетки слизистой перфорации (альтерация) и проявляет себя как агент, привлекающие фагоциты воспаление.

HELICOBACTER PYLORI (2) Генетическое изучение НР показало, что за «мощность альтерации и выраженность воспаления» отвечает ген cag A: обладатели разновидности НР с геном cag A имеют более мощное повреждение тканей и более выраженное воспаление. У больных с ХГ ген саg A обнаруживается в НР с частотой до 60%. Кроме того, эти больные имеют двойной риск заболеть раком желудка. Токсин НР кодирует ген vac A. Все НР имеют этот ген, но лишь 50 – 60% НР производят токсин, когда растут в культуре. Разновидности НР, образующие токсин, на 30 – 40% чаще встречаются у больных с язвой, чем у больных с хроническим поверхностным гастритом.

HELICOBACTER PYLORI (3) В ответ на длительную персистенцию НР: возрастает число лимфоцитов и нейтрофилов, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой; чем больше адгезировано НР, тем больше нейтрофильных PMN В начале преобладают воспалительные явления, которые сменяются явлениями атрофическими - вторая стадия болезни. возрастает число плазмацитов, продуцирующих Ig G против НР. Эти антитела способны стимулировать МС к выделению гистамина: антитела активируют белки комплемента с образованием в ходе этой активации анафилотоксинов I (С 3 а) и II (С 5 а) спонтанная дегрануляция МС выделение гистамина). возрастает продукция Ig A. При этом, Ig G продуцирующие клетки локализуются в очагах атрофии, а Ig A продуцирующие - в очагах воспаления. интраэпителиальные лимфоциты на 90 % представлены бластами антитела к клеткам слизистой отсутствуют

ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ КРИТЕРИИ ХГ ТИПОВ А И В тип А тип В Морфологические преимущественная локализация воспалительная реакция развитие атрофии Наличие эрозий FUNDUS, CORPUS ANTRUM СЛАБО ВЫРАЖЕНА ПЕРВИЧНОЕ ВЫРАЖЕНА ВТОРИЧНОЕ РЕДКО ЧАСТО НЕТ ЕСТЬ НЕТ ЕСТЬ НЕТ ВЫРАЖЕННАЯ ЛЮБОЙ ТИП СЕКРЕЦИИ Иммунологические HELICOBACTER PYLORI Антитела к НР Антитела к париетальным клеткам Антитела к фактору Касла Клинические Гастринемия Гипоацидность Вит В 12 дефицитная анемия Сочетание с язвенной болезнью ЕСТЬ РЕДКО НЕТ ВСЕГДА

Патологическая гипосекреция слюнных желез При патологии самих слюнных желез (1) восходящая инфекция при стоматитах (2) гематогенная инфекция (в околоушной слюнной железе) (3) ограничение секреции камнями в слюнных протоках При поражении отдельных участков нервного прибора, управляющего слюноотделением (1) гнойные процессы в среднем ухе, нарушающие проводимость chorda tympani (2) разрушение саливаторного ядра в продолговатом мозгу. (3) Идиопатическая (функциональная) асиалия при психозах

Peptic Ulcer E t I o l o g I c f a c t o r s: 1. Alimentary; 2. Neuropsychic (chronic stress and congestive excitation of hypothalamus vagal influences increased gastric secretion and motor activity); 3. Increased gastric secretion; 4. Decreased production of mucus and bicarbonates; 5. Congenital factors; 6. Smoking, alcohol; 7. Medicines (aspirin and NSAI inhibit cyclooxigenases thus reducing prostaglandin production; corticosteroids inhibit production of mucus and regeneration of gastric mucose membrane); 8. Helicobacter pylori !!!

ПАТОГЕНЕЗ ВТОРИЧНЫХ ЯЗВ (1) Гепатогенная Патология печени гепатоциты не способны завершить метаболизм гастрина гипергастринемия стимуляция главных и обкладочных клеток преимущество факторов «агрессии» «предъязвенное состояние» при превышении «порогового уровня серотонина» предязвенное состояние переходит в язву Панкреатогенная Снижение внешнесекреторной деятельности PANCREAS выпадение бикарбонатного механизма нейтрализации HCl на фоне дискинезии желудка и DUODENUM при высокой кислотности желудочного сока длительное и выраженное «закисление» duodenum язва

ПАТОГЕНЕЗ ВТОРИЧНЫХ ЯЗВ (2) Аспириновая Угнетение активности циклоксигеназы образования PG E 2 угнетение: Образования слизи. Кровотока в сосудах слизистой нет угнетения обратной диффузии Н+ ионов преимущество факторов «агрессии» язва Острая стрессорная Stressor Stress АКТГ глюкокортикоиды стимуляция главных и обкладочных клеток состояние «агрессивного желудка» язва Гaстринома (синдром Zollinger-Ellison) Гипергастринемия гиперстимуляция секреции факторов «агрессии» , стимуляция пролиферации париетальных клеток гиперсекреция желудочного сока нейтрализация ферментов Pancreas язвы верхних отделов ЖКТ (90%), проксимального отдела duodenum (75%).

ЦЕЛИАКИЯ кишечный инфантилизм, глютеновая энтеропатия, непереносимость глютена, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру, синдром Джи-Гертера-Гейнберга: генетически детерминированный дефект пептидазы накопление несорбирующегося глютена неспецифическое повреждение энтероцитов слизистой тонкой кишки