Патофизиология печени
• • • Вопросы занятия Этиопатогенез симптомов и синдромов при заболеваниях печени. Патология образования и выделения желчи. Причины, механизмы и дифференциальная диагностика механической, паренхиматозной и гемолитической желтух. Наследственные энзимопатические желтухи. Гепатиты и циррозы. Этиология, патогенез. Печеночная недостаточность. Понятие. Классификация. Патогенетические варианты. Нарушения углеводного, белкового, липидного обмена и обмена витаминов при недостаточности печени. Индикаторы печеночно-клеточной недостаточности. Печеночная кома; Лабораторные индикаторы повреждения печени.
Тесты исходного уровня знаний Вариант I 1. Укажите кожный симптом, который может встречаться у больных с заболеванием печени: а) гиперпигментация ладоней б) истончение кожи на руках и подмышечных впадин (пергаментная кожа) в) атаксия г) телеангиоэктазия д) экзема Вариант II 1. Укажите фактор, который играет важную роль в патогенезе асцита, развивающегося при портальной гипертензии: а) увеличение гидростатического давления в системе воротной вены б) уменьшение лимфообразования г) повышение онкотического давления крови д) угнетение РААС (ренинангиотензинальдостероновой системы).
Тесты исходного уровня знаний Вариант I 2. Фактор, играющий важную роль в патогенезе асцита, развивающегося при портальной гипертензии: 1) увеличение гидростатического давления в системе воротной вены; 2) уменьшение лимфообразования; 3) увеличение лимфообразования; 4) снижение онкотического давления крови; 5) активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы. Укажите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3; б) 1, 3, 4; в) 1, 3, 4, 5; г) 3, 5. д) 1, 4; Вариант II 2. Для синдрома холестаза характерно увеличение в крови: 1) желчных кислот; 2) аланинаминотрансферазы; 3) холестерина и фосфолипидов; 4) 5 нуклеотидазы; 5) конъюгированного билирубина; 6) щелочной фосфатазы. Укажите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3; б) 1, 3, 4; в) 1, 3, 4, 5; г) 1, 3, 4, 5, 6; д) 1, 6
Тесты исходного уровня знаний Вариант I 3. Выберите признаки, характерные для подпеченочной желтухи: 1)цвет кожи лимонно-желтый; 2) снижение в крови неконъюгированного билирубина; 3) увеличение в крови неконъюгированного билирубина; 4) увеличение в крови конъюгированного билирубина; 5) появление в моче конъюгированного билирубина; 6) зуд кожи; 7) брадикардия. Укажите правильную комбинацию ответов: а) 3, 4, 5, 6, 7; б) 2, 3, 4; в) 1, 3; г) 1, 3, 4, 5, 6; д) 3, 4, 5. Вариант II 3. Укажите последствие прекращения или резкого уменьшения поступления желчи в кишечник: а) усиление моторики кишечника; б) уменьшение всасывания витаминов А, Д, Е, К; в) уменьшение всасывания витаминов В 1, В 2, С; г) усиление пристеночного расщепления жиров; д) усиление всасывания белков в кишечнике
Тесты исходного уровня знаний Вариант I 4. Последствия сокращения или резкого уменьшения поступления желчи в кишечник: 1) усиление моторики кишечника; 2) ослабление моторики кишечника; 3) уменьшение всасывания витаминов А, Д, Е, К; 4) уменьшение всасывания витаминов В 1, В 2, С; 5) усиление пристеночного расщепления жиров; 6) усиление гниения белков в кишечнике. Укажите правильную комбинацию ответов: а) 1, 4; б) 2, 3; в) 2, 3, 6; г) 1, 3, 6; д) 1, 5. Вариант II 4. Гепатотропные яды: 1) четыреххлористый углерод; 2) Бертолетова соль; 3) фосфорорганические инсектициды; 4) угарный газ; 5) мускарин. Укажите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 2, 5; в) 1, 4; г) 1, 3, 5; д) 1, 5.
Тесты исходного уровня знаний Вариант I 5. Какие этиологические факторы вызывают первичное поражение печени: 1) вирусы болезни Боткина; 2) недостаточность кровообращения; 3) ионизирующая радиация; 4) ожирение; 5) механическая травма печени. Укажите правильную комбинацию ответов: а) 1; б) 2, 4; в) 3, 5; г) 1, 5; д) 1; 4 Вариант II 5. Какие пигменты придают темный цвет моче больного надпеченочной желтухой: 1) конъюгированный билирубин; 2) неконъюгированный билирубин; 3) уробилин; 4) стеркобилин. Укажите правильную комбинацию ответов: а) 1; б) 3, 4; в) 3; г) 1, 2; д) 2
Тесты исходного уровня знаний Вариант I 6. Признаки, характерные для печеночной комы: 1) угнетение сознания; 2) судороги; 3) повышение в крови мочевины; 4) повышение в крови аммиака; 5) повышение протромбинового индекса; 6) появление ложных нейромедиаторов. Укажите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 4; в) 1, 2, 5, 6; г) 1, 2, 6; д) 1, 2, 4, 6. Вариант II 6. Какие гельминтозы чаще всего сопровождаются поражением печени: 1) эхинококкоз; 2) энтеробиоз; 3) описторхоз; 4) альвеококкоз; 5) дифиллоботриоз. Укажите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 2, 4; в) 2, 5; г) 1; д) все.
Тесты исходного уровня знаний Вариант I 7. Отметьте токсические продукты, образуемые при печеночно-клеточной недостаточности, в результате нарушения углеводного обмена: 1) аммиак; 2) 2, 3 бутиленгликоль; 3) валериановая кислота; 4) ацетон. Укажите правильную комбинацию ответов: а) 1; б) 4; в) 2, 4; г) 1, 3; д) 3 Вариант II 7. Для какой желтухи характерен синдром холестаза: а) печеночная б) надпеченочная
Тесты исходного уровня знаний Вариант I 8. Для синдрома холестаза характерно увеличение в крови: а) желчных кислот б) аланинаминотрасферазы (АЛТ) в) неконъюгированного билирубина г)аспартатаминотрансферазы (ACT) д) кислой фосфатазы (КФ) Вариант II 8. Какой пигмент придает темный цвет моче при подпеченочной желтухе: а) конъюгированный билирубин б) неконъюгированный билирубин в) уробилин г) стеркобилин д) все
Тесты исходного уровня знаний Вариант I 9. Выберите признак, характерный для надпеченочной желтухи: а) увеличение в крови неконъюгированного билирубина б) уменьшение в крови конъюгированного билирубина в) билирубинурия г) уменьшение в моче стеркобилина д) брадикардия Вариант II 9. Какой пигмент придает темный цвет моче больного надпеченочной желтухой: а) конъюгированный билирубин б) неконъюгированный билирубин в) уробилин г) стеркобилин д) все
Тесты исходного уровня знаний Вариант I 10. Выберите признак, характерный для тяжелой смешанной формы печеночной желтухи: а) увеличение в крови неконъюгированного билирубина б) уменьшение в крови конъюгированного билирубина в) гиперхолестеринемия г) гипергликемия д) увеличение в крови мочевины Вариант II 10. Выберите признак, характерный для подпеченочной желтухи: а) цвет кожи лимонно-желтый б) уменьшение в крови неконъюгированного билирубина в) уменьшение в крови конъюгированного билирубина г) появление в моче конъюгированного билирубина д) тахикардия
Правильные ответы Вариант I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Б В А В Г Д В А А А Вариант II 1. А 2. Г 3. Б 4. Г 5. Б 6. А 7. А 8. А 9. В 10. Г
Этиология заболеваний печени Инфекционное поражение печени – вирусы, простейшие, бактерии, гельминты, грибы. Токсическое поражение печени – действие гепатотоксических веществ (полициклические ароматические УВ, хлор- и фосфорорганические пестициды, этанол и его суррогаты, фенолы, соединения фосфора, соли тяже лых металлов, СCl 4, токсины растительного происхождения (бледной поганки), многие гепатотоксические ЛС: средства для наркоза (хлороформ), психотропные(аминазин), ненаркотические анальгетики (индометацин, парацетамол), АБ, противотуберкулезные препараты. Физические воздействия – радиация, механические повреждения. Алиментарные факторы – повышение потребления животных жиров, дефицит липотропных факторов и белков. Нарушение печеночного кровотока – локальное (тромбоз печеночной артерии, воротной вены, цирроз печени) и системное. Эндокринные расстройства – сопровождаются нарушением обмена веществ (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др. ) Опухоли – первичные и метастазы. Врожденные дефекты – аномалии развития печени (каверноматоз воротной вены), нарушение метаболизма (гликогенозы), наследственные ферментопатии. Аутоиммунные процессы в печени.
Иммунные реакции при патологии печени Иммунные механизмы • При хронической и острой формах гепатита в крови выявляют повышенное содержание CD 8+ Т-лимфоцитов, служащих супрессорами и обладающих цитолитическими свойствами. • В качестве антигенных детерминант, которые вызывают образование активированных Т-лимфоцитов, выступают вирусы, аутоантигены и гаптены. При поражении вирусом гепатита В возникают очаги иммунного цитолиза гепатоцитов, в которых персистирует вирус. • Индукцию цитолиза обеспечивают циркулирующие иммунные комплексы как гетерологичные, содержащие антиген вируса, так и аутологичные, образующиеся с включением печеночного аутоантигена — липопротеида, к которому вырабатываются АТ (Ig. G). • Антитела фиксируются на поверхности гепатоцитов, а также индуцируют цитотоксичность нормальных лимфоцитов в отношении печеночных клеток. В зависимости от иммунного статуса пациента и характера возбудителя преобладают цитотоксические реакции или проявляется толерантность в отношении чужеродных антигенов. • Количество клеток, вступающих во взаимодействие с вирусом, определяет клиническое течение гепатита.
ЖЕЛТУХА симптом, характеризующийся появлением желтой окраски кожи, склер и слизистых оболочек в результате отложения желчных пигментов при их увеличении в крови > 30 -35 мкмоль/л. ПРИОБРЕТЕННЫЕ Надпеченочная НАСЛЕДСТВЕННЫЕ Жильбера Подпеченочная Криглера-Найяра Печеночная Дабина-Джонсона
Обмен билирубина • Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. • Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в желчевыводящих путях и в верхних отделах тонкого кишечника под влиянием кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике — в стеркобилиноген. • • Уробилиноген, всасываясь в тонкой кишке, попадает в кровь системы воротной вены в печень, где захватывается печеночными клетками и подвергается энергозависимому ферментативному разрушению. В норме в моче уробилиногена нет!!! • Часть стеркобилиногена, всасываясь в нижнем отделе толстой кишки, поступает в геморроидальные вены и далее по портокавальным анастомозам в систему нижней полой вены. Стеркобилиноген проходит почечный фильтр и выводится с мочой, где, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей соломенно-желтый цвет. • Уробилиноген в норме полностью утилизируется печенью; появление его в крови является одним из ранних и высокоспецифичных признаков нарушения функции печени.
Печеночная желтуха • Выделяют печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности печеночных желтух. • Печеночно-клеточная желтуха развивается из-за поражения гепатоцитов (чаще при вирусном гепатите или токсическом поражении печени), сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. • В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают три стадии паренхиматозной желтухи (преджелтушная, желтушная и стадия исхода).
Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи • Обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов. • По этиологии эти желтухи обычно наследственные, но могут развиваться при длительном голодании, после введения рентгеноконтрастных, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитами.
Подпеченочная желтуха • Развивается, когда затруднено выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в ДПК. • Нарушение оттока желчи сопровождается ↑ давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, ↑ проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. При полной обтурации желчевыводящих путей разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. Желчь, вступая в контакт с тканью, вызывает ее повреждение, проявляющееся в виде билиарного гепатита. • Для обтурационной желтухи типична манифестация двух синдромов: холемии и ахолии.
кр-кровь; М-моча; К-кал Показатели Норма к р м к ЖЕЛТУХИ Надпеч еноч. Подпеч еноч. к р мк м к Печеночноклеточная 1 стад. к р мк 2 стад. К р мк 3 стад. к р м к Непрямой билирубин +- - ↑ - - N- - N - - ↑ - - Прямой билирубин ++ - N- - ↑ + - - - - Уробилин(оген) - - - + + - - Стеркобилин(оген) ++ + ↑ ↑ ↑ - - - NNN↓ ↓ ↓ - - - Желчные кислоты - - - Печеночные ферменты ↑ + - - + + -
ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ диффузное инфильтративно-некротическое изменение паренхимы печени. Этиология инфекционные токсические лекарственные Пути передачи Гепатиты А, Е Кал, слюна Гепатиты B, С, D Кровь, сперма, слюна, перинатальный.
ПРИЧИНЫ ГЕПАТИТА Наиболее частые -вирус гепатита А -вирус гепатита В -вирус гепатита С -алкоголь Менее частые Редкие -вирус гепатита D -вирус гепатита Е -вирус Эпштейна-Барра -лекарства -цитомегаловирус -вирус Коксаки А и В -лептоспироз -хим. вещества -токсины грибов
Диагностика вирусного гепатита
ГЕПАТИТ А -в большинстве случаев протекает легко -обратное развитие болезни благоприятное 1. Инкубационный период (2 -4 недели) 2. Преджелтушный период (5 -7 суток) -начинается внезапно; проявляется симптомами интоксикации и ООФ. -в периферической крови: лейкопения, ↓ активности Ал. АТ, Ас. АТ, нарушение пигментного обмена. 3. Желтушный период ( 5 -7 суток) -появляется иктеричность склер -желтуха достигает максимума -при пальпации печень гладкая, плотная. -в периферической крови: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ до 18 -24 мм/ч 4. Фаза обратного развития • быстрое исчезновение биохимических и клинических признаков гепатита
ГЕПАТИТ В Особой опасности заражения подвергаются пациенты биохимических лабораторий, отделений переливания крови, отделения гемодиализа, больные иммуносупрессивными заболеваниями. - особенность: аутоиммунное поражение печени Серологические исследования при гепатите В: - Нbs Ag - Hbe Ag - Hbс Ag класса Ig М, позже Ig - ДНК НВV - ДНК-полимераза НВV
Клиническое течение острого гепатита В 1. Инкубацоинный период (2 -4 месяца) 2. Преджелтушный период (от 1 до неск. дней) 3. - начинается постепенно с диспепсических расстройств и астеновегетативного синдрома. 4. - в периферической крови: лейкопения, ↑ СОЭ, сорбит- и лактат. ДГ, 5. альдолазы. 3. Желтушный период – разгар болезни 4. - желтуха 12 -16 дней - артралгия 5. 6. 7. 8. 9. 10. - диспепсические нарушения - болевой синдром - кожный зуд и геморрагические явления - увеличение печени изменения - лихорадка - спленомегалия - внепеченочные признаки - брадикардия, гипотония - дистрофические миокарда и ЦНС - в периферической крови: лейкопения, лимфоцитоз, иногда моноцитоз, СОЭ, гипербилирубинемия, маркеры цитолиза. 4. Реконвалесценция (с 3 -4 недели)
Алкогольный гепатит -при системном употреблении алкоголя -имеет широкий спектр клинических проявлений Клиническая картина: - анорексия, тошнота, рвота, диарея - лихорадка - гепатомегалия (80 -100%) - асцит (30 -60%) - «сосудистые звездочки» - пальмарная эмфизема - контрактура Дюпюитрена Течение и прогноз алкогольного гепатита (осложнения): • энцефалопатия • асцит • почечная недостаточность Но к сожалению, на поздних стадиях АГ может прогрессировать даже при воздержании от приема алкоголя.
Данные лабораторных анализов, характерные для алкогольного гепатита. В периферической крови: • нейтрофильный лейкоцитоз с п/я сдвигом • повышение СОЭ • лейкемоидные реакции • билирубина • аминотрансфераз • гаммаглутаминтрансфераза – «потенциальный маркер алкоголизма» (80 -90%) • альбуминов Критерии достоверности диагноза: ДАННЫЕ БИОПСИИ ПЕЧЕНИ - алкогольный гиалин (тельца Маллори) - коагуляционный некроз гепатоцитов с инфильтратами из п/я лейкоцит. - центролобулярный некроз, часто со стеатозом
Цирроз печени хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью, обусловленной дистрофией печеночных клеток, рубцовым сморщиванием и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно-аномальных узлов. Классификация по морфологической картине: -постнекротический -билиарный -портальный Этиология: - следствие вирусных гепатитов Так выглядит здоровая печень Так выглядит печень при циррозе - хронический алкоголизм - аутоиммунные гепатиты - нарушение метаболизма (гемохроматоз , недостаточность альфа-1 -антитрипсина, гликогенозы) - заболевания внутри- и внепеченочных желчных путей (первичные и вторичные билиарные циррозы)
Патогенез цирроза – «Цепная реакция» Повторные различной протяженности некрозы печеночных клеток Образование рубцов Нарушение кровоснабжения прилежащих участков сохранившейся паренхимы печени Уцелевшие гепатоциты усиленно пролиферируют Образование узлов Сдавление окружающей ткани с проходящими в ней сосудами вплоть до ишемического некроза Нарушение оттока крови Образование новых сосудистых анастомозов между воротной и печеночной венами Кровь идет в обход сохранившейся паренхимы Резко ухудшается кровоснабжение и приводит к новым ишемическим некрозам Механизм «самопрогрессирования» - действие первичного патологического фактора уже не обязательно.
Проявления цирроза Портальная гипертензия. При большой длительности — варикозное расширение вен пищевода, кардиального отдела желудка, передней брюшной стенки (голова медузы) и геморроидальных вен. Гепатомегалия и спленомегалия (результат затруднения оттока крови и региональной гипоксии). Отмечается нарушение функции селезенки по элиминации из крови и разрушению старых форменных элементов крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Асцит. Происхождение связывают: - с гемодинамическими, застойными явлениями в портальной системе; - с гормональным фактором (депонирование крови в органах брюшной полости ведет к активации РААС и задержке натрия и воды в организме); - с возможным дефицитом натрийуретического гормона, вырабатываемого печенью.
Проявления цирроза Паренхиматозная желтуха и геморрагический диатез (кровоточивость слизистой носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния). Диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипер-γ- глобулинемия), повышение активности печеночных трансаминаз и концентрации прямого билирубина в крови, ↑ СОЭ. Гипонатрийемия, гипокалиемический алкалоз. Болевой синдром (дискинезия желчных путей или некроз печени). Печеночная недостаточность (выраженная в разной степени) с гепатоцеребральным синдромом.
Печеночная недостаточность это состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма. Виды печеночной недостаточности: - абсолютная и относительная (на фоне функциональных перегрузок) - тотальная (снижены все функции печени) и парциальная - малая НП (без энцефалопатии) и большая ПН (с энцефалопатией) 1. 2. 3. 4. Патогенетические формы печеночной недостаточности: Экскреторная (холестатическая) Гепато-целлюлярная (при воспалении, дистрофии, некрозе печени) Сосудистая (при нарушении местного или общего кровообращения) Смешанная Клинические формы: - острая и хроническая - с диффузным поражением печени или очаговым
Печеночно-клеточная недостаточность синдром, который характеризуется ослаблением метаболической, детоксикационной и барьерной функции печени. Нарушения метаболический функций печени при печеночно-клеточной недостаточности: • белковый обмен • углеводный обмен • дисбаланс гормонов • жировой обмен • ослабление антитоксической функции печени • ослабление барьерной функции • токсемия
Углеводный обмен склонность к гипогликемии (⇓ процессов гликогенолиза и глюконеогенеза) 1. 2. 3. 4. 5. Слабость Головокружение Вегетативные расстройства Ослабление детоксикационной функции печени Обезвреживание НКБ Жировой обмен - нарушение синтеза и окисления триглицеридов, ФЛ, ЛП, ХС, ЖК и КТ. В крови В кишечнике Снижение содержания холестерина антиатерогенных форм ЛП Дефицит желчных кислот
Белковый обмен - уменьшение в крови альбуминов • появление гипергидратации и отеков • развитие асцита - диспротеинемия • снижение альбумино-глобулинового коэффициента • увеличение СОЭ - гипераминоацидемия - аминоацидурия - повышение содержания в крови аммиака - содержания в крови мочевины - нарушение синтеза важных факторов свертывания крови 1, 2, 5, 7, 9, 10, 13. Геморрагический синдром -уменьшение синтеза в печени трансферрина и транскобаламина, витамина В 6 и А.
Ослабление барьерной функции Следовательно: - снижение устойчивости к инфекции - развитие аллергических, иммунных заболеваний Токсемия Клинические проявления и изменения в периферической крови: - лейкоцитоз - лихорадка - гемолиз эритроцитов - эрозии кишечника - почечная недостаточность - токсемический коллапс Ослабление антитоксической функции печени - нарушение обезвреживания аммиака и непрямого билирубина - появление эндогенных канцерогенов
Печеночная кома конечный этап развития Печеночная кома прогрессирующей печеночной недостаточности, когда на фоне интоксикации организма выявляются признаки выраженного повреждения ЦНС (гепатоцеребральный синдром), а также других органов и тканей. «Печеночной комы без печени не бывает» (если синдром уремии можно вызвать в эксперименте с помощью двусторонней нефрэктомии, то для развития печеночной комы необходима частичная сохранность функций гепатоцитов). Различают три варианта развития печеночной комы: шунтовый, печеночно-клеточный и смешанный.
Развитие энцефалопатии объясняется появлением в крови большого количества ЦЕРЕБРОТОКСИНОВ: - аммиак - белковые метаболиты - жирные кислоты - производные пировиноградной и молочной кислоты - аминокислоты - ложные нейромедиаторы Причины развития комы может развиться на фоне: • тяжелого вирусного гепатита • токсической дистрофии • циррозе печени • при остром нарушении печеночного кровообращения • при травмах печени
Лабораторные индикаторы повреждения печени • Цитолиз: ⇑ активности АЛТ и АСТ, • • глютаматдегидрогеназы, ЛДГ, повышение содержания железа и витамина В 12 в крови. Холестаз: ⇑ уровня прямого билирубина, холестерина, повышение активности ЩФ, γглютамилтранспептидазы (ГГТ), 5 -нуклеотидазы. Печеночная (продукционная) гиперазотемия: ⇑ сывороточного аммиака, общего аминного азота, ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана), фенолов, индикана. Недостаточность синтетической функции печени: ⇓ уровня альбуминов, холестерина, прокоагулянтов протромбинового комплекса, ⇓ активности холинэстеразы. Поликлональная гаммапатия: ⇑ содержания в сыворотке крови общего белка, β-и γ-глобулинов, Ig. A, G, M, положительные осадочные коллоидные пробы.
Решение ситуационных задач Задача 1 Больная С. , в течение ряда лет страдала приступами болей в правом подреберье, иногда они сопровождались повышением температуры и легкой жалтушностью склер, кожных покровов; последнее время беспокоили вздутие живота, боли в правом подреберье. Затем развилась желтуха, сопровождавшаяся потемнением мочи и обесцвечиванием кала. На девятый день сонливость, головные боли, временами спутанное сознание и беспокойство. Доставлена в клинику. Объективно: Кожные покровы, склеры и видимые слизистые интенсивно желтушны, язык влажный, обложен белым налетом, имеются небольшие расчесы в области живота и бедер. Печень выходит из-под ребер на 2 см, плотна и болезненна. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: билирубин в крови 35, 5 (норма 3, 4 -22, 2 мкмоль/л), АЛТ -1, 3 (норма 0, 1 -0, 88 ммоль/л), коэффициент АСТ/АЛТ -0, 7 (норма 0, 7 - 1, 0); активность щелочной фосфатазы 5, 5 (норма 1, 63 -4, 65 ммоль/л). Холестерин 10, 0 (норма 3, 1 -6, 5 ммоль/л). При УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре, один из них обтурирует просвет выводного протока. Вопросы: 1. 0 каком патологическом процессе говорят клинические симптомы? 2. Какие лабораторные данные необходимы для подтверждения диагноза? 3. Какие лабораторные данные говорят о наличии цитолиза? 4. Каков патогенез наблюдаемых клинических симптомов: эктеричность склер, зуда, увеличение печени? 5. Механизмы цитотоксического действия компонентов желчи и виды нарушения обмена веществ?
Решение ситуационных задач Задача 2 У женщины 30 лет родился ребенок от второй беременности (первая беременность прервана искусственно). Группа крови матери l (Rh-), отца – II (Rh+). Через сутки у ребенка развилась выраженная желтушность кожи и склер. Группа крови ребенка II (Rh+). В крови отмечалось увеличение билирубина (норма 3, 4 -22, 2 мг%), в моче и крови появляется уробилиноген (норма 0 мг%) и отмечается повышение стеркобилина в кале. Вопросы: 1. Причины данного патологического состояния? 2. Какими лабораторными данными можно подтвердить диагноз? 3. Осложнения? 4. Патогенетические принципы лечения? 5. Профилактика данного патологического состояния?
Решение ситуационных задач Задача 3 Больной К. по поводу острой кровопотери была перелита одногруппная Rh-совместимая кровь. Через 3 недели после переливания крови больная стала раздражительна, отмечалась сонливость днем и бессоница ночью, головные боли, повышенная утомляемость, кожный зуд. Кожа и склеры приняли желтый оттенок. Кал стал бесцветным, а моча - пенистая, темно-желтого цвета. Объективно кожа лица имеет желтушную окраску, на слизистой полости рта имеются геморрагии. Вопросы: 1. О каком патологическом процессе говорят клинические симптомы? 2. Какие необходимые лабораторные исследования для подтверждения диагноза? 3. Какова причина клинических проявлений? 4. Вид желтухи и патогенез клинических проявлений, особенно в полости рта? 5. Может ли возникнуть холестаз у больного?
Решение ситуационных задач Задача 4 У больного Б. , 45 лет сознание отсутствует, отмечается желтуха, печеночный запах изо рта, явление геморрагического диатеза. В анамнезе длительный контакт с фосфором, в течение ряда лет развился цирроз печени. В сыворотке крови - альбуминов 30 г/л - (N=36 -50 г/л); активность бутирилхолинэстеразы состовляет 50 ммоль/ч/л (N=108 -318 ммоль/ч-л). Содержание фибриногена снижено до 1, 0 - г/л (N 2 - 4 г/л). Фибринолитическая активность повысилась до 28% (N=11 -19%). Содержание аммиака до 65 мкмоль/л (N= 17, 6 -47, 0) мкмоль/л). Вопросы: 1. Какая форма патологии имеется у пациента? 2. Есть ли признаки печеночной недостаточности? 3. Ответ аргументируйте данными из условия задачи. 4. Каковы механизмы отклонений лабораторных показателей от нормы у данного пациента? 5. К чему они могут привести?
Решение ситуационных задач Задача 5 Больная С. , 50 лет поступила в клинику с высокой температурой, жалобами на тянущие боли в правом подреберье, тошноту, горечь и сухость во рту, слабость, утомляемость. Объективно: температура 380 С, подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации, на коже мелкие узелковые высыпания, желтушность кожных покровов и видимых слизистых. При биохимическом исследовании гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия - общий белок 100 г/л, (норма 65 -85 г/л), повышенное содержание иммунолобулинов G. При биопсии печени выявлены признаки активного гепатита. Вопросы: 1. Какой типический патологический процесс можно предполагать у больной. 2. Объясните патогенез развития данного процесса, используя данные условия задачи. 3. Выделите основные причины и приведите классификацию гепатитов.
Решение ситуационных задач Задача 6 В анамнезе у больного цирроз печени. После длительного приема антибиотиков тетрациклинового ряда (по поводу пневмонии), состояние резко ухудшилось. Больной потерял сознание. В крови обнаружено повышение концентрации билирубина до 50 мкмоль/л (N 3, 4 -22, 2 мкмоль/л), в основном - за счет связанного билирубина, аланинотрансферазы до 1, 8 (N 0, 1 -0, 088 -мккат/л), снижение холестерина до 2, 18 ммоль/л (N< 5, 18 ммоль/л); снижение холинэстеразы до 80 ммоль/ч/л (N 108 -318 ммоль/ч/л); содержание альбуминов до 28 г/л - (N 36 -50 г/л); резкое повышение концентрации аммиака до 60 мкмоль/л (N 17, 6 - 47, 0 мкмоль/л). Вопросы: 1. Какой патологический процесс имеются у пациента? 2. Есть ли в данном случае признаки печеночной недостаточности? 3. Какие формы печеночной недостаточности и печеночной комы выделяют по патогенезу? 4. Каковы механизмы отклонений лабораторных показателей от нормы у данного пациента?
Тесты итогового уровня знаний Вариант I 1. К какому последствию приводит наложение животному прямой фистулы Экка и кормление его мясом: а) увеличение в крови индола, скатола, путресцина, кадаверина б) увеличение в крови мочевины в) снижение в крови аммиака г) гиперальбуминемия д) параличи Вариант II 1. Выберите признак, характерный для печеночной комы: а) активация ЦНС б) увеличение в крови мочевины в) уменьшение в крови аммиака г) увеличение протромбинового индекса д) появление ложных нейромедиаторов
Тесты итогового уровня знаний Вариант I 2. Какой признак характеризует нарушение белкового обмена при печеночной недостаточности: а) гиперальбуминемия б) гиперпротеинемия в) уменьшение в крови аминокислот г) аминоацидурия д) увеличение в крови мочевины Вариант II 2. При какой форме желтухи может возникать уробилинурия: а) при гепатоцеллюлярной б) при механической в) ни при одной из перечисленных г) при подпеченочной д) при гемолитической
Тесты итогового уровня знаний Вариант I 3. При каком виде желтухи в моче может появиться непрямой (неконъюгированный) билирубин: а) при механической б) при гепатоцеллюлярной в) при гемолитических г) ни при одной из перечисленных Вариант II 3. Какой признак характерен для тотальной печёночной недостаточности: а) увеличение содержания протромбина в крови б) гипергликемия натощак в) гипобилирубинемия г) гиперпротеинемия д) диспротеинемия
Тесты итогового уровня знаний Вариант I 4. Одним из способов предотвращения развития комы при печёночной недостаточности является ограничение в диете: а) углеводов б) жиров в) белков г) жидкости д) солей Вариант II 4. Какой признак характерен для нарушения углеводного обмена при печёночной недостаточности: а) усиление глюконеогенеза б) алиментарная гипогликемия в) гипогликемия натощак г) гипергликемия натощак д) гликогенолиз
Тесты итогового уровня знаний Вариант I 5. Какой признак характерен для холемии: а) артериальная гипертензия б) гиперрефлексия в) кожный зуд г) тахикардия д) стеаторея Вариант II 5. Какой признак характерен для ахолии: а) усиление всасывания витамина К б) повышение свертываемости крови в) гиперкоагуляция белков крови г) запоры д) стеаторея, креаторея
Тесты итогового уровня знаний Вариант I 6. Какой признак характерен для клинически выраженной паренхиматозной желтухи: а) повышение содержания прямого и непрямого билирубина в крови б) появление непрямого билирубина в моче в) увеличение стеркобилиногена в кале и в моче г) холестаз д) усиление всасывания витамина К Вариант II 6. Для какой желтухи характерно появление в крови печёночных трансаминаз: а) печёночно-клеточной б) гемолитической в) энзимопатической г) для любого типа д) подпеченочной
Тесты итогового уровня знаний Вариант I 7. К химическому гепатотропному яду относится: а) фосфорорганические соединения б) двуокись углерода в) стрихнин Вариант II 7. Портальная гипертензия может возникнуть вследствие: а) левожелудочковой сердечной недостаточности б) правожелудочковой сердечной недостаточности в) наложения портокавального анастомоза г) гиповолемии д) вазодилатации
Тесты итогового уровня знаний Вариант I 8. Образование асцита при циррозе печени обусловлено: а) гиперальбуминемией б) дефицитом натрийуретического гормона в) гиповитаминозом A, D, Е, К г) гиперфибриногенемией д) угнетение ренинангиотензинальдостероновой системы Вариант II 8. Какое соединение обладает выраженным токсичным действием на организм: а) билирубин непрямой (неконьюгированный) б) желчные кислоты в) уробилиноген г) стеркобилин д) все
Тесты итогового уровня знаний Вариант I 9. Каков механизм брадикардии при холемии: а) активация парасимпатических влияний на сердце б) блокада проведения импульса по ножкам пучка Гиса в) активация механизма повторного входа импульса в синусном узле Вариант II 9. При недостаточности печени наблюдается следующее нарушение углеводного обмена: а) гипергликемия б) торможение гликогенолиза и глюконеогенеза в) активация гликогенолиза и глюконеогенеза г) уменьшение образования и отложения гликогена в печени
Тесты итогового уровня знаний Вариант I 10. Может ли при нарушении функции печени развиться гиповитаминоз A, D, Е и К: а) да б) нет Вариант II 10. Верно ли, что обтурация камнем или опухолью общего желчного протока приводит к развитию первичного холестаза: а) да б) нет
Правильные ответы Вариант I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. В Г Г В В А А Б А А Вариант II 1. Д 2. А 3. Д 4. В 5. Д 6. А 7. Б 8. Б 9. В 10. Б