Патофизиология печени ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра патофизиологии 2011 2012

Патофизиология печени ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра патофизиологии 2011/2012

Система пищеварения

Основные функции печени • Метаболическая участие в обмене белков, жиров, углеводов, витаминов, гормонов, билирубина, постоянства КОС и ВЭБ • Внешнесекреторная • Антитоксическая • Участие в иммунном гомеостазе…

Метаболическая функция печени • Белковый обмен: расщепление белков до аминокислот, синтез белков из аминокислот, катаболизм нуклеопротеидов до а/кислот, пуриновых и пиримидиновых оснований, образование мочевины и м/кислоты. • Углеводный обмен: неоглюкогенез, синтез и распад гликогена, поддержание уровня гликемии. • Жировой обмен: окисление триглицеридов, синтез ж/кислот и расщепление тх до ацетил-Ко. А, синтез триглицеридов и ФЛ, синтез липопротеинов крови, кетогенез, синтез холестерина. • Обмен гормонов и витаминов: инактивация, конъюгация стероидов, синтез белков-переносчиков, депонирование витаминов К, А, В 12. • Обмен билирубина: общий билирубин 20, 5 мкмоль/л; конъюгированный до 20% от общего.

Метаболическая функция печени • Поддержание КОС и ВЭБ: утилизация избытка молочной кислоты • Поглощение из крови аминокислот • Инактивация альдостерона с предупреждение алкалоза и гипокалиемии • Экскреция с желчью нелетучих кислот и оснований

Нарушение метаболической функции печени Белковый обмен • Нарушение синтеза структурных белков (дистрофия, атрофия) • Гипоальбуминемия (отеки)

Детоксикационная функция печени • Токсичные вещества: аммиак, фенол, индол, скатол, путресцин, кадаверин, др. • Ксенобиотики (пищевые красители, лекарства, консерванты, пестициды)

Механизмы детоксикации • • • 1. Реакции биотрансформации: Конъюгация Окисление-восстановление Гидролиз 2. Выведение с желчью 3. Фагоцитоз (клетки Купфера)

Механизмы биотрансформации Гепатоцит Гидрофобные вещества Р 450 Окисление -ОН Глюкуронирование Гидрофильные метаболиты Элиминация Сульфатконъюгирование -О- SO 3 - H

Внешнесекреторная функция печени • Образование и выделение желчи • Состав желчи: пигмент (билирубин) • Желчные кислоты холевая и хендезоксихолевая – обеспечивают стабильность коллоидного состояния желчи, синтез из ХС

Неконъюгированный билирубин Гепатоцит Билирубин (неконъюгированный) глюкуронил трансфераза Билирубин моноглюкуронид Билирубин диглюкуронид Желчные канальцы

Иммунологическая функция печени • Звездчатые ретикулоциты, к/Купфера, лимфоциты (фагоцитоз иммунных комплексов, бактерий и эндотоксинов) • Синтез белков острой фазы, участвующих в неспецифическом иммунитете: • СРБ. Комплемент, сывороточный предшественнник амилоида, гаптоглобин и др.

Синдромы при патологии печени • Холестаз – клинико-лабораторный с-м, развивающийся при недостаточном выделении желчи, т. е. при нарушении внешнесекреторной функции печени. • Внутрипеченочный (нарушение секреции, повреждение ж/капилляров, камнеобразование) - гипербилирубинемия (преимущественно конъюгированный б-н) • Внепеченочный при нарушении оттока желчи (обтурация, стриктуры) (конъюгированный б-н)

Синдром холестаза • Компоненты желчи в крови: ЩФ, ХС, ФЛ, β-ЛП, билирубин, ЖК (холемия). • Желтуха • Брадикардия, гипотензия • Геморрагический синдром (коагулопатия в результате нарушения синтеза ф-в свертывания изза дефицита витамина К) • Стеаторея • Дисбактериоз

Внепеченочный холестаз вызывается механической обструкцией желчных протоков вне печени (камень, опухоль, стриктуры…)

Камень во внутрипеченочном желчном протоке

Факторы способствующие образованию камней: • Высокая концентрация холестерина • Уменьшение холатохолестеринового коэффициента • Воспаление (увеличение Н+) • Увеличение Са 2+ • Неконъюгированный билирубин • Уменьшение фосфолипидов

Последствия холестаза • Токсическое действие желчных кислот и других компонентов желчи • Развитие билиарного цирроза • Нарушение моторной функции кишечника • Образование камней

Дисфункция желчевыводящих путей нарушение согласованной деятельности сфинктеров и желчного пузыря (гипо- и гиперкинетические формы). При этом имеет место неадекватное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, застой желчи, повышение давления в желчевыводящих путях.

Жировое перерождение печени при алкогольном поражении

Печеночная недостаточность • ПН- нарушение метаболической и/или детоксикационной функции печени, ведущее к нарушению деятельности ЦНС • 1. Печеночно-клеточная • 2. Шунтовая • 3. Смешанная

Острая печеночная недостаточность • Повреждение гепатоцитов инфекционными агентами, токсинами, алкоголем и др. • Запуск аутоиммунного механизма (вторичное повреждение)

Лабораторные маркеры ОПеч. Н • Маркеры гепатодепрессии: снижение концентрации протромбина • Маркеры цитолиза - увеличение концентраций Ас. Т, Ал. Т • Гипербилирубинемия

Шунтовая Опеч. Н • Нарушение портального кровообращения, не связанного с повреждением печени (тромбоз или сдавление воротной вены) • Показатели портокавального шунтирования – увеличение в крови аммиака и остаточного азота крови

Хроническая печеночная недостаточность • Повреждение паренхимы печени, облитерация сосудистого русла, замещение паренхимы фибробластами, образование внутрипеченочных шунтов, аутоиммунные механизмы хронического воспаления

Хроническая печеночная недостаточность • • • Синдромы: Гепатодепрессии Цитолиза Портосистемного шунтирования Мезенхимально-воспалительный (гипергаммаглобулинемия) Холестаз Гиперальдостеронизм вторичный

Синдром портальной гипертензии • Состояние, при котором давление в воротной вене более 19 мм рт. ст. • Проявления: коллатеральное кровообращение, кровотечения из сплетений • Асцит • Спленомегалия

Расширение вен передней брюшной стенки при портальной гипертензии

Печеночная энцефалопатия • Поражение мозга в виде изменения интеллекта, психики, моторно-вегетативной деятельности, развивающееся при недостаточности печени любого вида. • При портокавальном шунтировании – его единственное проявление • Повреждение других функций печени – при непосредственном повреждении шепатоцитов.

Патогенетические факторы печеночной энцефалопатии 3. Нарушение баланса нейротрансмиттеров Ложные нейротрансмиттеры ( ) - октопамин, фенилэтаноламин и др. Возбуждающие нейротрансмиттеры ( ) - дофамин, норадреналин Тормозные нейротрансмиттеры ( ) - серотонин, ГАМК 4. Изменения постсинаптических рецепторов Активность бензодиазепиновых рецепторов ( ) Пикротоксин 5. Нарушение функционирования гематоэнцефалического барьера Повышение проницаемости Нарушение транспорта энергетических субстратов

Патогенетические факторы печеночной энцефалопатии 1. Эндогенные нейротоксины ( ) Аммиак Меркаптаны, производные метионина Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты Фенолы 2. Аминокислотный дисбаланс Ароматические аминокислоты ( ) -фенилаланин, тирозин, триптофан, метионин Аминокислоты с разветвленной цепью -лейцин, изолейцин, валин ( )

Печеночная кома • Крайняя степень выраженности печеночной энцефалопатии, сопровождающаяся потерей сознания (метаболическая кома) • Воздействие токсинов на г/мозг: гипераммониемия, гиперлактатемия, кетонемия, аминоцидемия. • Увеличение проницаемости ГЭБ (отек г/м)

Вторичный гиперальдостеронизм • Нарушение инактивации альдостерона в гепатоцитах • Уменьшение белков-транспортеров • Увеличение выработки ренина и запуск РААС (депонирование крови в воротной вене, уменьшение венозного возврата, снижение выброса, активация САС, спазм сосудов почек, снижение их перфузии, стимуляция ренина, альдостерона, гипокалиемия, алкалоз, задержка жидкости, отеки.

Гиперэстрогения • Нарушение инактивации Э в гепатоцитах • Гипоальбуминемия и увеличение свободной фракции Э в плазме • Проявления: гинекомастия и атрофия яичек, нарушения м/цикла, телеангиоэктазии, пальмарная эритема

Гинекомастия при циррозе печени

Асцит, гидроторакс, отеки • Снижение онкотического давления (гипоальбуминемия) • Рост гидростатического давления из-за портальной гипертензии • Уменьшение натрийуретического пептида из-за снижения венозного возврата • Вторичный гипеальдостеронизм

Гепатолиенальный синдром • Венозная гиперемия селезенки из-за портальной гипертензии • Антигенная стимуляция иммунной системы, гиперплазия селезенки

Механизмы токсического действия желчных кислот • • растворимости мембраны клетки проницаемости для Са+2 окислительного фосфорилирования Повреждение цитоскелета клеток ПОЛ Активация апоптоза гидроксилирования ЖК гидрофобности повреждение гепатоцитов, фиброз

Холемический синдром • Нарушение функции нервной системы (гипорефлексия, блокада синаптической передачи) • Нарушение ССС ( АД, брадикардия) • Нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция и тромбоцитопатия) • Повреждение эритроцитов гемолитическая анемия • Липидные бляшки в коже (ксантомы) при повышении уровня ХС. • Зуд кожи.

Гемодинамические нарушения при патологии печени Сосудистая звездочка

Механизмы асцита • ↑ образования внутрипеченочной лимфы и ↑ транссудации в субсерозных лимфатических сосудах • ↓ альбуминов крови и онкотического давления • ↓ инактивации альдостерона задержка воды • ↓ почечного кровотока, активация РААС задержка воды