ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Функции печени Метаболическая (1, 2 Б, К) Депонирующая (2 Д, 3). Барьерная (4). Экскреторная (5). Гомеостатическая
Два способа детоксикации 1. Химическая модификация активного участка вещества путем: 2. Перевод жирорастворимых веществ в водорастворимые (глюкурониды, сульфаты, ацетильные, тауриновые и глициновые производные), которые затем выводятся с мочой или желчью.
Печеночная недостаточность - Стойкое снижение или полное выпадение одной, нескольких или всех функций печени, приводящее к нарушению жизнидеятельности организма.
Основные причины печеночной недостаточности - Внепеченочные: эндокринопатии ХПН нарушение кровообращения гипоксии гиповитаминозы - Печеночные циррозы гепатиты дистрофии паразитные поражения печени расстройства кровообращения опухоли
Индикаторы повреждения печени Изменение проницаемости клеточных мембран приводит к некрозу гепатоцитов. Из клеток в кровь высвобождаются энзимы в количествах, эквивалентных объему их повреждения. Эти энзимы служат маркерами повреждения гепатоцитов. ü ü ü цитоплазматические (АЛТ, АСТ, ЛДГ); митохондриальные (глутаматдегидрогеназа, сукцинатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа, цитохромоксидаза, М-АСТ, урокиназа); лизосомальные (β – N – ацетилглюкозаминидаза, кислые гидролазы – кислая фосфатаза, арилсульфатаза, α - глюкозидаза); микросомальные (глюкозо – 6 – фосфатаза); рибосомальные (холинэстераза).
5 основных синдромов поражения печени: 1. 2. 3. 4. 5. Цитолиз: повышение активности АЛТ и АСТ, глутаматдегидрогеназы, ЛДГ, поввышение содержания железа и витамина В 12 в крови. Холестаз: подъем уровня конъюгированного (прямого) билирубина, холестерина, повышение активности щелочной фосфатазы, γглютамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы, 5 - нуклеотидазы. Печеночная (продуционная) гиперазотемия: повышение сывороточного аммиака, общего амминного азота, ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана), фенолов, индикана. Недостаточность синтетической функции печени: снижение уровня альбуминов. Холестерина, прокоагулянтов протромбинового комплекса, падение активности холинэстеразы. Поликлональная гаммапатия: повышение содержания в сыворотке крови общего белка, β – и γ – глобулинов. Ig. A, G, M, положительные осадочные коллоидные пробы.
Механизмы повреждения гепатоцитов Альтеративные изменения гепатоцитов проявляются в виде дегенерации и некроза, развивающихся в условиях: • гипоксии; • перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов; • ферментных систем; • иммунных реакций; • апоптоза.
Вирусные гепатиты – группа полиэтиологичных вирусных поражений печени с различными механизмами и путями передачи. Клиникоморфологичнская картина характеризуется преимущественным развитием воспалительного процесса в печеночной ткани с соответствующими астено-вегетативными и общетоксическими проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом возможных внепеченочных поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефриты).
Характеристика вирусов гепатита Вирус Семейство Геном Механизм заражения Диагностические маркеры НАV Picornaviridae РНК Фекально-оральный НАV Ag, anti-HAV Ig. M, anti. HAV Ig. G, HAV РНК HBV Hepadnaviridae ДНК Парентеральный HBs. Ag, anti-HBc Ig. M, anti-HBc Ig. G, HBe. Ag, anti-HBe. Ag, HBV ДНК НСV Flaviridae РНК Парентеральный anti-HCV Ig. M, anti-HCV Ig. G, HCV РНК НDV Неклассифици р. вируссателлит РНК Парентеральный HDAg, anti-HDV Ig. M, anti-HDV Ig. G, HDV РНК НЕV ? РНК Фекально-оральный HEV Ag, anti-HEV Ig. M, anti. HEV Ig. G, HEV РНК НGV ? РНК ТТV Circinoviridae ДНК Парентеральный, фекальнооральный anti-HGV Е 2, HGV РНК ТТV ДНК anti-ТТV Ig. G
Острые вирусные гепатиты. ОВГ по механизму заражения можно разделить на две группы. ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения. Основные пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой. Этиологический фактор – безоболочечные вирусы: ü вирус гепатита А (HAV), ü вирус гепатита Е (HEV), ü предположительно вирус гепатита F. Заболевание характеризуется циклическим течением, после чего формируется пожизненный иммунитет(наличие анти-HAV и анти- HEV Ig. G антител). ОВГ с парентеральным механизмом заражения. Инфекционные агенты - вирусы гепатитов В, С, D, G – имеют оболочку. Болезнь характеризуется склонностью к пролонгированной виремии и развитию хронического поражения печени. Включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному.
Механизмы острого вирусного гепатита HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, HFV? Вирусемия Преджелтушный период – общеинфекционные симптомы Проникают в гепатоциты и размножаются Симптомы гепатита (гепатоспленомегалия, желтуха, зуд, диспепсические явления). Некроз клеток, снижение их функции, повышение проницаемости мембраны, выход пигментов(билирубин) и ферментов (Ал. АТ, Ас. АТ, ЛДГ, холинэстераза и др. ) Выработка Ig. M Вторичная вирусемия и генерализация процесса Выработка Ig. G, нейтрализация вируса Снижение функции гепатоцитов
Хронические вирусные гепатиты. ХВГ - воспаление печени. Характеризующееся сохранением нормальной концентрации гамма-глобулинов в сыворотке крови при одновременном повышении в ней содержания печеночных внутриклеточных энзимов – Ал. АТ и др. в течение 6 месяцев и более после начала заболевания. Этиологический фактор – гепатотропные вирусы типов В и С, которые передаются от больного человека, хронических латентных носителей здоровому различными путями: ü парентеральным (переливания зараженной вирусами крови и ее производных, трансплантация тканей, инвазивные исследования, гемодиализ); ü нарушение целостности кожи и слизистых оболочек ü половой, перенатальный, вертикальный; ü (татуировки, акупунктура, пользование общими зубными щетками); 25% пациентов не удается установить источник заражения.
Причины и механизмы хронического вирусного гепатита Низковирулентные вирусы В и С Внедрение вируса в гепатоцит, что определяется гепатотропностью – взаимодействием лигандов с рецепторным аппаратом гепатоцитов Размножение вируса в печени и персистирование поверхностного антигена (HBs. Ag) в мембране гепатоцита Развитие иммунной реакции с участием цитотоксических лимфоцитов, цитотоксических иммунных комплексов, антител к гепатоцитам. Длительное персистирование вируса в гепатоцитах как результат иммунного «ускользания» из-под иммунного надзора, путем изменения антигенной структуры Хронический прогрессирующий вирусный процесс с фиброзом (циррозом) Снижение функции гепатоцитов
Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание печени. Характеризуется поражением всех ее структурных элементов, разрастанием в ней соединительной ткани, функциональной недостаточностью.
Этиологические факторы развития циррозов печени АЛКОГОЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ B, C, D АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ЦИРРОЗ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ КРИПТОГЕННЫЙ ФАКТОР 20
Патогенез цирроза печени ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ ОБРАЗОВАНИЕ ПСЕВДОДОЛЕК ОБРАЗОВАНИЕ КОЛЛАГЕНА ГЕПАТОЦИТАМИ ГИПОКСИЯ И НЕКРОЗ ГЕПАТОЦИТОВ ДИФФУЗНОЕ РАЗРАСТАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СТРУКТУРНАЯ ПЕРЕСТРОЙКА И ДЕФОРМАЦИЯ ПЕЧЕНИ ФИБРОЗИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ С РАЗВИТИЕМ СЕПТ ОБРАЗОВАНИЕ УЗЛОВ ПАРЕНХИМЫ ПРЕПЯТСТВИЕ УПОРЯДОЧЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ПЕЧЕНИ СДАВЛЕНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ ПАРЕНХИМЫ НАРУШЕНИЯ ВНУТРИПЕЧЁНОЧНОГО КРОВОТОКА СДАВЛЕНИЕ СОСУДОВ ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 26
Некроз гепатоцитов • желтуха • отеки • кровоточивость • нарушения метаболизма Фиброз и перестройка сосудистой системы • портальная гипертензия • варикозное расширение вен пищевода • спленомегалия • асцит
Печёночная кома ШУНТОВАЯ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ СМЕШАННАЯ ЭТОТ ВИД КОМЫ ЧАЩЕ ВСЕГО ВОЗНИКАЕТ ПРИ ПОВЫШЕНИИ ДАВЛЕНИЯ В ВОРОТНОЙ ВЕНЕ, В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕГО ОБРАЗУЮТСЯ ПОРТОКАВАЛЬНЫЕ АНАСТОМОЗЫ И ЧАСТЬ КРОВИ ОТ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, СОДЕРЖАЩАЯ НЕ ОБЕЗВРЕЖЕННЫЕ ТОКСИЧЕСКИЕ ПРОДУКТЫ, МИНУЯ ПЕЧЕНЬ, ПРОХОДИТ ПРЯМО В ОБЩИЙ КРОВОТОК. ЭТОТ ВИД КОМЫ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ МАССИВНОМ НЕКРОЗЕ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ, КОГДА ВОЗНИКАЮТ ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ ЭТОГО ОРГАНА. В РЕЗУЛЬТАТЕ ОБРАЗОВАНИЯ БОЛЬШИХ КОЛИЧЕСТВ АММИАКА, КОТОРЫЙ НЕ ОБЕЗВРЕЖИВАЕТСЯ, ПРОИСХОДИТ РАЗВИТИЕ ОБЩЕЙ ИНТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА С ПРОЯВЛЕНИЕМ, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ, ЦЕРЕБРОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ АММИАКА. ДЛЯ СМЕШАННОЙ ФОРМЫ КОМЫ ХАРАКТЕРНА ТА ИЛИ ИНАЯ КОМБИНАЦИЯ ДВУХ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ ВАРИ-АНТОВ, КОГДА ПОРАЖЕНИЕ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ СО-ЧЕТАЕТСЯ С ПОВЫШЕНИЕМ ДАВЛЕНИЯ В ВОРОТНОЙ ВЕНЕ. 31
Желтуха - это признак высокой концентрации билирубина в крови. Она развивается, когда скорость образования билирубина превышает скорость его элиминации и экскреции.
Образование, метаболизм и выведение билирубина
Виды желтух - Гемолитическая (надпеченочная) - Паренхиматозная (печеночная) - Механические (подпеченочная)
Надпеченочная желтуха обусловлена : n n чрезмерным образованием билирубина (превышающим способность печени обеспечить его выведение) повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная Ж. наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. При надпеченочной Ж. в крови увеличено содержание в основном непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (в периоды гемолитических кризов содержание общего билирубина сыворотки резко возрастает). В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.
Печеночная желтуха (паренхиматозная) связана с расстройством функции печени, проявляющимся нарушением захвата, связывания или выделения билирубина, а также его регургитацией из печеночных клеток в синусоиды. различают три вида печеночной желтухи: n Печеночно-клеточную, n Холестатическую, n Энзимопатическую.
Механизмы: а) изолированные или комбинированные нарушения захвата билирубина вследствие низкого уровня лигандина (при голодании, после введения рентгенконтрастных веществ, блокирующих лигандин); б) нарушение входа в эндоплазматическую сеть (вариант Жильбера); в) нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой (физиологическая желтуха новорожденных и желтуха Криглер-Найара). При всех этих вариантах в крови увеличивается содержание свободного билирубина и уменьшается содержание билирубина в желчи.
Подпеченочная желтуха (обтурационная (механическая)) связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в 12 -перстную кишку. Причиной ее являются: обтурация печеночного или общего желчного протоков, сдавление желчных протоков Для подпеченочной Ж. характерно: n повышение в сыворотке крови преимущественно прямого и в меньшей степени непрямого билирубина. n выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, n выявляется билирубинурия.
Динамика желчных пигментов при различных формах желтух ПОКАЗАТЕЛИ Исследуемые среды НОРМА НАДПЕЧЁНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА начало разгар выздоров ление ПОДПЕЧЁНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА К М Ф К М Ф К М Ф К М Ф Непрямой билирубин + - - +++ - - ++ - - +++ - - ++ - - + - Прямой билирубин +- - - ++ + - - ++ ++ Уробилиноген - - - + + - - - - + + - - - Стеркобилиноген + +- + + + +- - - - + + +- - - Желчные кислоты - - + - - +- + + - - - +- + + - ПРИМЕЧАНИЕ: К – кровь; М – моча; Ф – фекалии. 17
Синдром холемии • высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови • брадикардия • зуд кожи • артериальная гипотензия • гиперхолистеринемия Синдром ахолии • стеаторея • обесцвеченный кал • дисбактериоз, кишечная аутоинфекция и интоксикация • полигиповитаминоз
Скачать презентацию ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ Функции печени Метаболическая 1 2
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_ПЕЧЕНИ.ppt