Патофизиология нарушений сердечного ритма Строение сердца

Патофизиология нарушений сердечного ритма

Строение сердца

Свойства сердца: • Автоматизм • Возбудимость • Проводимость • Сократимость

Проводящая система сердца

Спонтанная диастолическая поляризация волокон водителей ритма- пейсмекеров

Трансмембранный потенциал действия(ТМПД) АРП и ОРП- абсолютный и относительный потенциал действия

Аритмиями называют: 1. 2. 3. 4. Изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60 -90 в минуту); Нерегулярность ритма сердца(неправильный ритм) любого происхождения; Изменение локализации источника возбуждения(водителя ритма), т. е. любой несинусовый ритм; Нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

Классификация аритмий сердца I. Аритмии в результате нарушения автоматизма А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): 1. Синусовая тахикардия; 2. Синусовая брадикардия; 3. Синусовая аритмия; 4. Синдром слабости синусового узла; Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 1. Предсердный медленный ритм; 2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): а) предсердные, б) из АВ-соединения, в)желудочковые. 3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма; 4. Диссоциация с интерференцией.

II. Аритмии в результате нарушений проводимости: 1. Синоатриальная блокада. 2. Внутрипредсердная блокада. 3. Атроивентрикулярная блокада: а) 1 степени б) 2 степени в) 3 степени (полная). 4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей ножек пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные); б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярые); в) трёх ветвей (трёхпучковые, или трифасцикулярные). 5. Асистолия желудочков. 6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), ; б) синдром укороченного интервала Р-Q (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма: 1. Экстрасистолия: А) предсердная; Б) из АВ- соединения; В) желудочковая. 2. Пароксизмальная тахикардия: А) предсердная; Б) из АВ-соединения; В) желудочковая. 3. Трепетание предсердий. 4. Мерцание (фибрилляция) предсердий. 5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Нормальная электрокардиограмма

Синусовая тахикардия это увеличение ЧСС от 90 до 150 -180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма

Этиология синусовой тахикардии • Активация симпатической нервной системы (эмоции, физическая нагрузка, боль, неврозы, анемия); • Угнетение парасимпатической нервной системы (травмы, опухоли подкорковых ядер, сдавление блуждающего нерва); • Прямое действие патологических факторов на СА-узел (физических, химических, биологических).

Механизм синусовой тахикардии: ускорение медленной спонтанной диастолической деполяризации (МСДД) мембраны клеток синоатриального узла (пейсмекеры)

Признаки на ЭКГ 1. Синусовый ритм; 2. Правильное чередование зубца Р и комплекса QRST; 3. Длительность интервалов R-R менее 0, 8 с. а - ЭКГ здорового человека (ЧСС 77 в мин. ) б – синусовая тахикардия (ЧСС 150 в мин. )

Синусовая брадикардия это урежение ЧСС до 59 -40 в минуту. Механизм Замедление процесса МСДД мембран клеток синоатриального узла

Этиология синусовой брадикардии • Активация парасимпатического влияния на сердце (раздражение ядер блуждающего нерва из-за повышенного внутричерепного давления); • Угнетения симпатического влияния (невроз, травма гипоталамуса); • Механическая травма, действие токсинов, лекарственных веществ (опиаты, препараты наперстянки) и метаболитов (непрямой билирубин).

Признаки на ЭКГ 1. Синусовый ритм; 2. Правильное чередование зубца Р и комплекса QRST 3. Длительность интервала R-R более 0, 8 с. а – ЭКГ здорового человека (ЧСС 77 в мин. ) б – синусовая брадикардия.

Синусовая аритмия (дыхательная аритмия) неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами учащения и урежения ритма

Механизм колебание скорости (увеличение, снижение) МСДД мембран клеток синоатриального узла (пейсмекерных клеток)

Признаки на ЭКГ а-ЭКГ здорового человека, зарегистрированная в покое (ЧСС 77 в мин); б-ЭКГ больного синусовой(дыхательной) аритмией: 1. синусовый ритм; 2. периоды постепенного укорочения интервала R-R при учащении ритма и удлинение интервала R-R при его урежении; 3. продолжительность интервала R-R обычно превышает 0, 15 с. и связана с фазами дыхания.

Синдром слабости синоатриального узла (СССУ) В основе СССУ лежит снижение функции автоматизма СА-узла. механизмы: Нарушение (нередко временное прекращение) автоматизма СА-узла, особенно фаз реполяризации и МСДД и возникновение на этом фоне эктопических очагов ритмической активности.

Этиология СССУ 1. Невроз (психоастения, невроз навязчивых состояний), неправильное дозирование Л. С. (β- адреноблокаторов, антагонистов кальция); 2. Ишемия, дистрофия, кровоизлияния, опухоли в области СУ; 3. Острый инфаркт миокарда, миокардит, хроническая ИБС, кардиомиопатии.

Атриовентрикулярные блокады это нарушения проведения импульсов от синусового узла к АВ- узлу и далее к желудочкам; при этом проведение импульса или замедляется или частично или полностью прерывается.

Механизмы блокад: • Увеличение фазы рефрактерности; • Гиперполяризация в 4 фазу.

АВ-блокада I степени Проведение импульса от синусового узла к атриовентрикулярному замедляется, клинически может быть раздвоение I тона На ЭКГ: удлиняется интервал PQ более 0, 20 сек.

АВ-блокада II степени Не проводятся отдельные импульсы. 3 разновидности: 1 разновидность (периоды Самойлова- Венкебаха)проводимость импульса от синусового узла постепенно замедляется, увеличивается продолжительность интервала PQ на ЭКГ, пока не выпадает комплекс QRS, далее проведение на какое-то время восстанавливается. Клинически проявляется выпадением отдельных пульсовых волн и сердечных сокращений, выпадения эти не ритмичные.

2, 3 разновидности- ритмично выпадают каждые 2, 3, 4, 5, 6 пульсовые волны и её сердечные сокращения, на ЭКГ выпадают ритмично комплексы QRS.

АВ-блокада III степени Полная блокада, АВ-узел полностью блокирован, предсердия сокращаются под влиянием импульсов от синусового узла, желудочки- импульсов автоматизма II, III порядка. Клинически полная АВ- блокада проявляется брадикардией с ритмичным пульсом и сердечными сокращениями, пульс не учащается при физической нагрузке, при выслушивании сердца периодически определяется громкий «пушечный» тон Стражеско.

На ЭКГ: нет сопряженности зубцов Р с желудочковыми комплексами QRS, те и другие следуют в своём ритме.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром. WPW) это комплекс ЭКГ- изменений, обусловленных наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (пучков Кента).

Механизм: пучок Кента проводит электрические импульсы гораздо быстрее, чем АВ-узел поэтому возбуждение желудочков начинается почти сразу после деполяризации предсердий.

Признаки на ЭКГ 1. 2. 3. Интервал P-Q(R) меньше 0, 12 сек. ; Наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - ∆-волны; Увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS.

Комбинированные нарушения ритма: • Экстрасистолия • Пароксизмальная тахикардия • Трепетание и мерцание предсердий • Трепетание и мерцание желудочков (фибрилляция желудочков)

Механизмы: 1. Re-entry- возвратный ход возбуждения, циркуляция возбуждения; 2. Аномальный автоматизм (тригерная активность на основе предшествующего потенциала действия, во время периода реполяризации); 3. Местные электрические токи повреждения.

Сущность механизма re-entry

Экстрасистолия На фоне синусового ритма возникают эктопические очаги возбуждения. Вследствие этого появляются внеочередные сокращения сердца- экстрасистолы

Признаки предсердной экстрасистолии на ЭКГ 1. 2. 3. 4. Преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST; Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы; Наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения; Наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ признаки АВ- экстрасистолии 1. 2. 3. Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения; Отрицательный зубец Р в отведениях II, III и a. VF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (за счёт слияния Р и QRS); Наличие неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) 1. 2. 3. 4. 5. Преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS; Значительное расширение (до 0, 12 и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS; Расположение сегмента RS-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS; Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; Наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (не всегда).

а б Измерение интервала сцепления и длительности компенсаторной паузы при предсердной (а) и желудочковой (б) экстрасистолии.

Пароксизмальная тахикардия это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 -250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.

Признаки на ЭКГ А Б В А - предсердная пароксизмальная тахикардия; Б - АВ- тахикардия с предшествующим возбуждением желудочков и последующим ретроградным возбуждением предсердий; В - АВ- тахикардия с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Суправентрикулярные формы: Предсердная- комплексы QRS не изменены, зубец Р сохранён. Атриовентрикулярная- комплексы QRS не изменены, зубец Р или отсутствует, или следует за комплексом. QRS. Отрицательный. Желудочковая – комплексы QRSне деформированы, расширенные, зубца Р нет.

Мерцательная аритмия Вследствие выраженных дистрофических изменений в мышце предсердий в них возникает масса эктопических очагов возбуждения, развивается фибрилляция или трепетание предсердий; АВ-узел пропускает лишь часть импульсов абсолютно не ритмично, поэтому желудочки сокращаются неритмично.

ЭКГ- признаки мерцательной аритмии: Интервалы R-R различной продолжительности. Зубцы Р отсутствуют. Появление волн f и F. ЭКГ при трепетании предсердий.

ЭКГ при трепетании (а) и мерцании (фибрилляции) желудочков (б). Трепетание вызвано правильным круговым движением, мерцание- неправильным вихревым движением волны возбуждения по желудочкам.

Дефибрилляция