Патофизиология липидного обмена Гиперлипидемии (ГЛ): I. ХС > 5, 2 ммоль/л II. ТГ > 1, 6 ммоль/л Ожирение
Классификация ГЛ I. Первичные – наследственные (≈ 30%). Генетические дефекты: • ферментов, участвующих в метаболизме ЛП, • рецепторов к апобелкам, • апобелков, входящих в состав ЛП. II. Вторичные – приобретенные.
Гиперлипопротеинемии - ↑ в плазме крови липопротеинов одного или нескольких классов. Выделяют 5 типов (Д. Фредериксон, 1967). I тип ГЛ ≈ 1% (наследуется по аутосомно-рецессивному типу; заболевание проявляется в детском или юношеском возрасте) ↑ ХМ → ↑ ТГ (> 11, 3 ммоль/л) Механизм и клиническое значение ↓ ЛПЛ → → ↑ ХМ → ↑ ТГ → панкреатит (атеросклеро не развивается, поскольку хиломикроны не обладают атерогенностью)
II тип ГЛ II тип - семейная гиперхолестеринеми (множественная бугорчатая ксантома) — наследуется по аутосомно-доминантному типу. IIа тип ГЛ ↑ ЛПНП → ↑ ХС Механизм ↓ или (-) рецепторы к апо. В 100 → → ↑ ЛПНП → ↑ ХС → АТС Клиническое значение АТС: • гетерозиготы – гибель – 30 -40 лет; • гомозиготы – ИБС до 20 лет.
IIб тип ГЛ ↑ ЛПНП + ↑ ЛПОНП → ↑ ХС + ↑ ТГ Механизм (-) апо. В 100 → → ↑ ЛПНП + ↑ ЛПОНП → ↑ ХС + ↑ ТГ → АТС + О + СД 2 Клиническое значение • АТС • Ожирение • СД 2
III тип ГЛ ↑ ЛПНП (флотирующие) → ↑ ХС + ↑ ТГ Механизм ↓ апо. Е → → ↑ ЛПНП (фл. )→ → ↑ ХС + ↑ ТГ → АТС + О + СД 2 Клиническое значение • АТС • Ожирение • СД 2
IV тип ГЛ (70%) ↑ ЛПОНП → ↑ ТГ Механизм ? → → ↑ ЛПОНП → ↑ ТГ → О + СД 2 Клиническое значение • Ожирение • СД 2
V тип ГЛ ↑ ЛПОНП + ↑ ХМ → ↑ ТГ Механизм ↓ апо. С-II → → ↑ ЛПОНП + ↑ ХМ → ↑ ТГ → О + СД 2 Клиническое значение • Ожирение • СД 2
Вторичные ГЛ (70%) Механизм I-й – усиление синтеза ЛП (н-р, при СД 1 – в печени избыток кетоновых тел – синтез ХС → ↑ ЛПНП) II- й – нарушение удаления ЛП из крови – ретенционная ГЛ → в крови ↑ ЛПОНП + ↑ ХМ (н-р, нефротический синдром → потери с мочой ЛПЛ; СКВ → нарушение активации ЛПЛ) III-й – повышение расщепления ТГ в жировых клетках – мобилизационная (транспортная) ГЛ → ↑ свободных ЖК в крови (н-р, возбуждение СНС → ↑ КА → активация липазы адипоцитов)
Ретенционная гиперлипемия При задержке перехода нейтральных жиров из крови в ткани возникает ретенционная гиперлипемия. Уменьшение содержания в крови альбуминов (н-р, при нефрозе), которые транспортируют неэтерифицированные жирные кислоты, а также снижение активности липопротеинлипазы способствуют развитию ретенционной гиперлипемии. Активность липопротеинлипазы зависит от соотношения концентраций инсулина и глюкагона. Инсулин стимулирует липопротеинлипазу, а его антагонисты (глюкагон и СТГ) подавляют ее секрецию. При СД, сопровождающемся подавлением синтеза триглицеридов в жировой ткани и увеличенным липолизом в печени, а также дефицитом липокаина, активирующим поступление в кровь липопротеинлипазы, наблюдается выраженная гиперлипемия. При застойной желтухе, когда большие количества желчных кислот попадают в кровь и ингибируют липопротеинлипазу, развивается гиперлипемия. Хлорид натрия является ингибитором липопротеинлипазы. поэтому при избыточном поступлении поваренной соли в организм или задержке ее выведения возникает ретенционная гиперлипемия. Гепарин, выделяющийся при дегрануляции тучных клеток, стимулирует образование липопротеинлипазы и активирует ее. При атеросклерозе нарушается высвобождение гепарина, что способствует развитию гиперлипемии.
ОЖИРЕНИЕ Сокращение продолжительности жизни (на 3 -5 лет – при небольшом избытке веса, до 15 лет – при выраженном ожирении). • Увеличение смертности (в среднем на 50%).
Ожирение – фактор риска и частоты развития АТС и его осложнений – в 2 раза; АГ – в 3 раза; СД 2 – в 4 раза; опухолей; болезней гепатобилиарной зоны; болезней ОДА; у женщин - нарушение МОФ и бесплодие
Определение ожирения О. – нарушение липидного обмена, характеризующееся избыточным накоплением жира (в виде ТГ) в разных частях тела (прежде всего в органах депо), при котором происходит увеличение массы тела (более, чем на 20 -30%).
Критерии диагностики ожирения 1. ИМТ (индекс Кетле) = Вес (кг) / Рост (м)2 • Норма – 18, 5 -24, 9 • Ожирение (1, 2, 3 степени) - > 30 • Предожирение – 25, 0 -29, 9 2. ОТ: • мужчины - > 102 см • женщины - > 88 см 3. ОТ/ОБ (ТБК) • Норма – 0, 7 -0, 8 • ↑ - андроидный тип О. – высокий риск патологии; • ↓- гиноидный тип О.
Классификация ожирения По генезу: 1. Первичное (простое; алиментарноконституциональное). 2. Вторичное (симптоматическое).
Этиология простого ожирения Переедание – 98% (в медицинском смысле). Причины переедания: • биологические – генетическая предрасположенность (массостат; липостат); • социальные.
Массостат (липостат) Центральное звено ≈ Периферическое звено (пищевой центр) ↓ • ц. сытости ↓ • желудок, 12 -п. кишка • ц. голода ↓ • адипоциты Идеальная масса тела
Генетические дефекты Центральное звено Периферическое звено ↓ ↓ • ослабление секреции гипоталами- • гиперплазия жировой ткани; ческих медиаторов (серотонин, дофамин); • ↓ числа рецепторов к ХЦК и ГПП; • наследственные особенности метаболизма; • ↓ продукции R-факторов; • нарушение гормональной функции жировой ткани (↓продукции лептина; ↓числа рецепторов к лептину) • ↑ выработки эндорфинов
Социальные факторы ожирения • Избыток доступных продуктов • Низкая культура питания • Придание питанию необычных функций • Нарушение режима питания • Малоподвижный образ жизни
Симптоматическое ожирение Формы симптоматического О. : • эндокринное; • гипоталамическое. Механизмы эндокринного О. 1. Усиленная продукция липогенных гормонов (инсулин, глюкокортикоиды; Адреналин и норадреналин оказывают липолитическое действие, повышая выход неэстерофицированных жирных кислот из жировой ткани, и стимулируют окисление жиров. ). 2. Ослабление гормонов, стимулирующих липолиз (при гипотиреозе и гипогонадизме). Механизмы гипоталамического О. 1. Повреждение отдела сытости пищевого центра → полифагия. 2. Повреждение высших симпатических центров (гипоталамус) → нарушение расщепление жиров в депо. 3. Нарушение продукции R-факторов → О. по одному из эндокринных механизмов.
Терапия больных О. Алгоритм лечения больных О.
Немедикаментозное лечение Диетическое питание (с ограничением калорийности пищи - 1200 -1700 ккал. Употребление пищи в отварном, запеченном виде, небольшими порциями - 5 -6 раз в день; исключить приправы, экстрактивные вещества, алкоголь. Полезны разгрузочные (кефирные, фруктовые) дни 1 -2 раза в неделю. Назначение пищевых продуктов, богатых жировыми кислотами - омегой 3 и 6). Увеличение двигательной активности - регулярное занятие спортом, длительные ежедневные прогулки пешком (1 -1, 5 часа) Лечебная гимнастика Массаж. Психотерапия - способствует выработке новых стереотипов питания и образа жизни. Методы лечебного голодания – при выраженном ожирении и на короткий срок - под врачебным контролем в стационарных условиях.
Медикаментозная терапия Лекарственные препараты (при ИМТ более 30 кг/м 2; при недостаточной эффективности диеты как минимум на протяжении 12 нед. ). Варианты медикаментозной терапии: • воздействие на регуляцию деятельности центра голода (фепранон, дезопимон, мирапронт, регенон - тормозят чувство голода) и насыщения (сибутрамин (меридиа) - ускоряет наступление чувства насыщения), • блокирование всасывания пищевого жира (орлистат (ксеникал) снижает всасывание жиров в кишечнике, ингибируя панкреатическую и кишечную липазу), • усиление липолиза (адипозин). В ряде случаев эффективно применение антидепрессанта флуоксетина (прозак), модифицирующего пищевое поведение. Симптоматическое ожирение - назначение средств, воздействующих на патогенез основного заболевания.
Оперативное лечение При неэффективности консервативного лечения, особенно у лиц с выраженным ожирением (ИМТ не менее 40 кг/м 2). Иссечение жировых скоплений в подкожной клетчатке передней брюшной стенке (предложена еще в конце XIX в. ; не получила распространения, поскольку давала лишь косметический и кратковременный эффект). Липосакция (локальное отсасывание жира) (эффект кратковременный и не имеет стратегического значения при О. ). Еюноколоностомия (операция по выключению желудка). Вертикальная бандажная гастропластика (с помощью кольца из инертных полимерных материалов, диаметром 45 -50 мм, фиксирующегося на теле желудка).
Профилактика О. • Необходимо начинать с самого раннего детского возраста (грудное вскармливание; умение определить, когда ребенок насытился; не спешить с введением в рацион малыша твердой пищи). Активный образ жизни. Правильное питание: низкокалорийные продукты; пищевой рацион с большим содержанием овощей и фруктов.
Скачать презентацию Патофизиология липидного обмена Гиперлипидемии ГЛ I ХС
Липидный обмен - презентация - 2013.ppt