Патофизиология красной крови Эритрон популяция всех

Патофизиология красной крови

Эритрон – популяция всех эритроидных клеток организма, находящихся на разных стадиях своего жизненного пути Совокупность следующих красных клеток: n пролиферирующих n дифференцирующихся n созревающих n функционирующих (эритроциты периферической крови и депонированные) n разрушающихся клеток эритроидного ряда.

Увеличение абсолютного размера эритрона - эритроцитоз (полицитемия ) это состояние с повышенным количеством гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. Гематокрит при этом также повышен.

По происхождению эритроцитозы могут быть: n абсолютными (истинными), вследствие усиленного эритропоэза n относительными (ложными), вследствие сгущения крови

Абсолютный эритроцитоз – всегда результат усиленной пролиферации клеток эритрона. Первичный Вторичный Физиологический Патологический

Этиология относительных эритроцитозов обезвоживание организма и перераспределение крови.

Уменьшение общего объема эритрона, с понижением содержания эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови называется анемией (малокровием)

Классификации анемий, основанные на различных принципах. По этиологии По патогенезу (классификация Кончаловского) По типу кроветворения По способности костного мозга к регенерации - Наследственные - Приобретенные - Постгеморрагические - Гемолитические - Вследствие нарушения кровообразования - Нормобластические - Мегалобластические - Регенераторные - Гипо- Гиперр- Арегенераторные

По цветовому показателю - Нормохромные - Гиперхромные

По размеру - Микроцитарная - Нормоцитарная - Макроцитарная

По морфологии - Серповидноклеточная - Микросфероцитарная - Овалоцитарная и др.

По степени тяжести По клиническому течению - Легкая - Средняя - Тяжелая - Острые - Хронические

Классификация анемий по патогенезу: n от потери крови при кровотечениях n при превышении темпов разрушения эритроцитов над гемопоэзом (постгеморрагическая); (гемолитическая); n при недостаточнм эритропоэзе (дизэритропоэтическая).

Анемия – это синдром С точки зрения патофизиологии, анемия – это форма гемической гипоксии симптомы анемии, обусловленные гемической гипоксией: бледность кожных покровов и слизистых, усталость, одышка, сердцебиение, усиленный сердечный толчок, функциональный систолический шум, головная боль, шум в ушах.

Анемии в результате кровопотери (постгеморрагические)

Постгеморрагическая анемия Острая Хроническая

Этиология острой постгеморрагической анемии Острое кровотечение в объеме от 5 мл/кг массы тела и выше.

Исход кровопотери зависит: n От объема потерянной крови n От скорости кровопотери n От соотношения активности факторов свертывающей, противосвертывающеи и фибринолитической систем организма n От реактивности организма n От исходного состояния n От «приобретенного опыта»

Механизм развития расстройства жизнедеятельности при острой кровопотере (по П. Ф. Литвицкому) КРОВОПОТЕРЯ УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ СНИЖЕНИЕ ПРИТОКА ВЕНОЗНОЙ КРОВИ К СЕРДЦУ УМЕНЬШЕНИЕ УДАРНОГО И МИНУТНОГО ВЫБРОСА КРОВИ СЕРДЦЕМ СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ УМЕНЬШЕНИЕ ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ В СОСУДАХ НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ГИПОПЕРФУЗИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ КАПИЛЛЯРОТРОФИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГИПОКСИЯ, ТОКСЕМИЯ, АЦИДОЗ, ДИСТОНИЯ НАРУШЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО И ПЛАСТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КЛЕТОК ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ РАССТРОЙСТВА ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗМА

Адаптация организма к острой кровопотере n Сосудисто-рефлекторная фаза n Гидремическая фаза (аутогемодилюция) n Фаза костномозгового кроветворения

Сосудисто-рефлекторная фаза Кровопотеря Ишемия почки Уменьшение ОЦК (простая гиповолемия), падение кислородной емкости крови (гипоксия) Снижение АД, уменьшение сердечного выброса Возбуждение баро- и хеморецепторов синокаротидной зоны Резкая активация симпатоадреналовой системы и активация ренин прессорных отделов сосудодвигательного и дыхательного центров. ангиотензиновой Учащение ЧДД системы, Выброс катехоламинов и Тахикардия глюкокортикоидов повышение альдостерона блокада выведения натрия выход крови из депо Повышение тонуса периферических сосудов Повышение периферического сопротивления централизация кровообращения ОЦК Уменьшение степени гипоксии

Гидремическая фаза (аутогемодилюция) - Спазм селезенки - Ограничение выведения воды (активация альдостерона, АДГ) - Усиленное поступление тканевой жидкости в кровоток Восстановление ОЦК

Фаза костномозгового кроветворения Ишемия почки Выброс эритропоэтина Активация клетки предшественницы миелопоэза Появление через 5– 7 суток полихроматофилов, ретикулоцитов и нейтрофильных лейкоцитов Нормализация КЕК.

Этиология хронической постгеморрагической анемии n многократные повторные кровотечения в небольших объемах Основное звено патогенеза данной анемии - глубокий железодефицит

Патогенез железодефицита Неврологическая симптоматика Расход железа > доход Снижение содержания железа в нейронах Недостаток цитохромоксидазы Тканевая гипоксия Инфекционные осложнения Дефицит миелопероксидазы Истощение запаса железа Сниженный синтез гемоглобина Сидеропенический синдром Анемия Дефицит α-глицерофосфатазы Недостаточность работы сфинктера мочевого пузыря Недержание мочи Дефицит миоглобина Недостаток пролиноксидазы Мышечная слабость Ломкость, слоистость ногтей

Анемии вследствие ускоренного разрушения эритроцитов – гемолитические

При «гемолитической анемии» имеет место стойкое или массированное преобладание разрушения эритроцитов над их формированием

Гемолиз экстраваскулярный, (внесосудистый ) эндоваскулярный, (внутрисосудистый )

Внутрисосудистый гемолиз: n n n появление аутоантител к собственным эритроцитам организма (аутоиммунные); воздействии изоиммунных антител (переливание несовместимой крови, гемолитическая болезнь новорожденных); лекарственных веществ (сульфаниламиды и пр. ); механическом повреждении эритроцитов (протезирование клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия и пр. ); вирусных инфекциях; действии химических и физических факторов (соли свинца, яды змей, ожоги, ультрафиолетовое облучение и пр. ).

Симптомы разрушения эритроцитов в сосудах: n Гемоглобинемия - появление в плазме n гемоглобинурия гемосидероз клеток канальцевого эпителия гемосидеринурия и цилиндрурия гипербилирубинемия (> 17 мкмоль/л), повышение концентрации стеркобилина и уробилина. свободного гемоглобина выше нормы (0, 04 г/л). n снижение уровня гаптоглобина сыворотки n n n

Внесосудистый гемолиз: когда эритроциты изначально несут аномалию или повреждены, при этом они становятся менее способными к деформациям

facies hemolytica

Общий механизм гемолиза эритроцитов Повреждающий фактор n ↓ n Повышение проницаемости мембраны эритроидных клеток n ↓ n Накопление в их гиалоплазме избытка осмотически активных веществ (Na+, K+, Ca 2+ и др. ) n ↓ n Гиперосмия цитозоля n ↓ n Гипергидратация и набухание эритроидных клеток (сфероцитоз) n ↓ n Снижение способности эритроцитов к деформациям в синусах селезенки n ↓ n Разрушение плазмолеммы эритроидных клеток — гемолиз n

Гемолитические анемии Врожденные Гемоглобинопатии Приобретенные Энзимопатии Мембранопатии Белковозависимые Липидзависимые

Белковозависимые мембранопатии • Врожденная микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара) Патогенез: дефект белков цитоскелета эритроцита (спектрина, анкерина, белка третьей полосы, протеина 4, 2) эритроцит превращается в микросфероцит уменьшен срок жизни эритроцита

Картина крови при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии

• Эллиптоцитоз или овалоцитоз – дефект структуры подмембранного белка 4, 1 - изменение формы и укорочение жизни эритроцитов

Кровь при овалоклеточной гемолитической анемии

• Стоматоцитоз - наследственное отсутствие на эритроцитах белка, несущего резус-антиген (Rh-нуллеры), а также редкие наследственные дефекты катионной проницаемости мембран эритроцитов - срок жизни эритроцитов при этом укорачивается. Стоматоцитоз может быть приобретенным – при алкоголизме, холелитиазе, отравлениях лекарствами.

Стоматоцитоз

Липидозависимые мембранопатии Акантоцитоз - при абеталипопротеинемии (резкое снижение в крови холестерина, фосфолипидов, лецитина) Продолжительность жизни эритроцитов укорачивается.

Акантоцитоз

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) Это наследственные аномалии, связанные с нарушениями структуры глобина.

Нормальный гемоглобин взрослого представлен тремя фракциями: n Hb A – на 97 %; n Hb A 2 – около 2 %; n Hb F – около 1 %.

Две основные группы наследственных нарушений выработки гемоглобина: Качественные – одиночные аминокислотные замены в структуре глобина Количественные (талассемии) – уменьшение выработки глобиновых цепей одного или более типов.

Качественные гемоглобинопатии (S, C, D, E, G и т. д. ) Это точечные мутации, ведущие к замещению одной или нескольких аминокислот в одной из полипептидных цепей глобина, или к выпадению аминокислот, или к их «вставке» в нормальную последовательность цепи.

• Серповидно-клеточная врожденная гемолитическая анемия При замещении глютаминовой кислоты валином в 6 положении синтезируется гемоглобин S дезоксигенированный гемоглобин S в 50 раз менее растворим, чем гемоглобин А. происходит образования внутри эритроцита геля и серповидного изменения формы эритроцитов.

Серповидноклеточная анемия

Язва голени при серповидноклеточной анемии

Талассемии нарушение гетерополимеризации цепей гемоглобина, приводящее к дефициту гемоглобина А. Эритроциты образуют гемоглобины, полностью или частично лишенные - цепей, либо -цепей. Соответственно, различают -талассемии и -талассемии.

Распространение наиболее важных гемоглобинозов в восточном полушарии

При альфа-талассемии α-цепи, входящие в состав Hb. A 1 ( 2 2 ), Hb. A 2 (2 2 ), Hb. F (2 2 ) заменяются в пренатальный период на -цепи (Hb Ваrts – 4 ), в постанальном периоде происходит замена на -цепи и возникает тетрамер (Hb. H - 4 ).

По степени тяжести и составу гемоглобина выделяют следующие формы -талассемии: Тhalassemia major – у гомозигот, при наличии 80– 90% Hb Ваrts Тhalassemia intermedia – представляет собой гемоглобинопатию Н (Нb. Н) Thalassemia minor – легкая форма, Hb Ваrts не более 5% Thalassemia minima – не имеет клинических симптомов, выявляется лабораторно, как носительство Hb Ваrts до 2 %

При -талассемиях наблюдается снижение вплоть до полного отсутствия синтеза -цепей при нормальном синтезе - цепей. Идет избыточный синтез Нв. А 2 (2 2 ), Нв. F (2 2 ).

Различают: - большую (болезнь Кули) - малую - минимальную -талассемию (Недостаток цепей (Нв. А 1) ведет к избытку - цепей, что вызывает нестабильность Нв его преципитацию в эритроците, образование «теней включения» придавая эритроциту форму мишени.

Талассемия

Ферментопатии (энзимопатии) Гемолитические анемии, вызванные ферментативными дефектами эритроцитов

Дефицит ферментов гликолиза (фосфоглицерокиназы, 2, 3 -дифосфоглицеромутазы, фосфофруктокиназы, гексокиназы, пируваткиназы, альдолазы и др. ); n Дефицит ферментов системы глютатиона (глютатионсинтетазы, глютатионредуктазы, глютатионпероксидазы эритроцитов); n Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла (Недостаточность глюкозо-6 -фосфат дегидрогеназы) n

Приобретенные (экзоэритроцитарные) гемолитические анемии Иммунозависимые Неиммунозависимые

Иммунные гемолитические анемии n n n Вследствие обхода механизмов толерантности к эритроцитарным антигенам; Из-за перекреста по секвенциальным детерминантам аутоантигенов и чужеродных, например, инфекционных антигенов; При понижении супрессорных и активации хелперских функций Т-лимфоцитов; При поликлональной иммуностимуляции лимфоцитов; При появлении запрещенных клонов в ходе развития неопластических лимфоидных клеток.

Аутоиммунные гемолитические анемии Главным звеном патогенеза аутоиммунных гемолитических анемий служит механизм цитотоксических аутоаллергических реакций Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть: Первичными - вследствие растормаживания аутореактивных механизмов и развития аутоаллергии. Вторичными - осложняют какие-либо системные заболевания (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, ИДС, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др. )

Гетероиммунные гемолитические анемии Некоторые низкомолекулярные вещества (в том числе – лекарства), обладая аффинностью к мембране эритроцитов, способны сами стать иммуногенными и вызвать образование антител и последующее развитие гемолитической анемии как гаптены, образование гаптенов возможно в результате фиксации на поверхности эритроцитов вирусов, бактерий.

Гемолиз, вызванный приемом лекарств

Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии Эритроциты одного индивида разрушаются при посредстве антител другого индивида. К ним относятся две клинически значимых анемии: при переливании несовместимой крови, когда донорские эритроциты лизируются под действием антител реципиента, при гемолитической болезни новорожденных, когда эритроциты плода лизируются материнскими антителами, пересекающими плацентарный барьер.

Правило Янского В переливаемой крови не должно быть агглютиногенов, соответствующих агглютининам реципиента.

Rh–система включает три разных аллеля Dd, Cc, Ee. Кроме групповых антигенов и резус фактора существуют и другие антигенные системы эритроцитов: MNS, Kell, Duffy, Kidd, Levis, P, York, Xq, I, Chido и другие.

Реакции на переливание крови

Гемолитическая болезнь новорожденных Ответа резус-отрицательной матери на антигены резус-положительного плода.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Трансиммунные гемолитические анемии n АТ попадают от матери к плоду через плаценту и направлены против общего АГ эритроцитов матери и плода. (Аутоиммунная гемолитическая анемия у матери).

Неиммунозависимые гемолитические анемии Вызваны физическими гемолизирующими воздействиями, химикатамигемолизантами, биологическими факторами, разрушающими эритроциты.

Спасибо за внимание