Патофизиология гемостаза Лекция Спицин А П 2012

Патофизиология гемостаза Лекция. Спицин А. П. , 2012 1

ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПО ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ Нарушения гемостаза проявляются или кровотечением, или тромбозом. ¡ Кровотечение способно возникнуть из за нарушения любого процесса, задействованного в образовании гемостатической пробки 2

Тромбоз может быть или следствием чрезмерной активации гемостатического механизма, или результатом нарушения его регуляции ¡ Стадии активации свертывания крови одинаковы как при образовании гемостатической пробки, так и при образовании тромба. ¡ Основное различие — их локализация. Гемостатическая пробка формируется вне сосуда, а тромб — внутри него. ¡

Нарушения, связанные с кровоточивостью (Патогенез) ¡ ¡ ¡ Патологическая кровоточивость обусловлена дефектом любого компонента гемостаза. Дефекты бывают наследственными или приобретенными и классифицируются следующим образом: дефекты сосудов, дефекты тромбоцитов (количественные и качественные), дефекты факторов свертывания крови, дефекты фибринолиза

По клиническим проявлениям 2. Тромбофилические состояния, связанные с чрезмерной активностью гемостатических механизмов (коагуляционных, тромбоцитарных, сосудистых), со склонностью к тромбозам и тромбоэмболиям. . 3. Тромбогеморрагический синдром – приобретенные нарушения гемостаза, при которых чрезмерно активный процесс диссеминированного внутрисосудистого свертывания сочетается с кровоточивостью. 5

По патогенезу ¡ 1. Вазопатии (ангиопатии) геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свойств сосудистой стенки. ¡ 2. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии геморрагические диатезы, обусловленные изменением (уменьшением) количества или функциональных свойств тромбоцитов крови. ¡ 3. Коагулопатии геморрагические диатезы, связанные с нарушением процесса свертывания крови. 6

ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ ¡ ¡ Петехиально пятнистый (микроциркуляторный тип) кровоточивость в виде мелких точек, петехий, экхимозов в коже и слизистых оболочках. Встречается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, при снижении уровня фибриногена в крови. 7

Тип кровоточивости Гематомный тип (макроциркуляторный) ¡ кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные, внутримышечные), суставы; длительные кровотечения из поврежденных крупных cосудов. ¡ Встречается при серьезных нарушениях коагуляционного гемостаза гемофилии (А, В, С), парагемофилии, гипофибриногенемии. ¡ 8

тип кровоточивости 3. Смешанный тип (петехиально гематомный) – ¡ кровоизлияния в забрюшинное пространство, кишечник, мочевыводящие пути, суставы. ¡ Встречается при болезни Виллебранда (ангиогемофилия), ДВС синдроме. ¡ 9

тип кровоточивости ¡ 4. Васкулитно пурпурный тип кровоточивость в виде сыпи или эритемы, возникающая в результате повреждения сосудов воспалительным процессом. ¡Встречается при различных васкулитах, болезни Шенлейн Геноха. ¡ 10

тип кровоточивости 11

¡ По типу кровоточивости можно установить тип нарушения гемостаза (сосудисто тромбоцитарный или коагуляционный). 12

Этиология и патогенез диспластических вазопатии. В основе диспластических вазопатий лежат приобретенные или наследственно обусловленные нарушения соединительной ткани стенки кровеносных сосудов. 13

1. Гиповитаминоз С. При гиповитаминозе С нарушается образование полноценного коллагена (ломкость сосудов, выпадение зубов и т. д. ). ¡ 14

2. Телеангиэктазии. Это наследственно обусловленные локальные дефекты соединительной ткани сосудов, обусловливающие истончение их стенки и расширение их просвета. ¡ Телеангиэктазии являются источником опасных для жизни кровотечений, особенно при локализации во внутренних органах. ¡ 15

Гемангиомы. ¡ Это сосудистые опухоли, которые часто кровоточат 16

Синдром Элерса-Данло ¡ Его основу составляют генетически обусловленные дефекты коллагена. 17

В патогенезе диспластических вазопатий имеют значение: 1) истончение стенок микрососудов и расширение их просвета; ¡ 2) неполноценный локальный гемостаз. ¡ Из за недостаточного количества или неполноценности коллагена в субэндотелии сосудов нарушается адгезия тромбоцитов; ¡ 3) легкая ранимость сосудов. 18 ¡

Этиология и патогенез воспалительных вазопатий В зависимости от причин возникновения воспалительные вазопатии подразделяют на: ¡ 1) инфекционные васкулиты. ¡ Являются проявлением инфекционных заболеваний (вирусных геморрагических лихорадок, сыпного тифа, сепсиса); ¡

2) иммунные васкулиты. ¡ Развиваются как следствие иммуноком плексных заболеваний (аллергических реакций III типа ¡ например, при системной красной волчанке, ¡ узелковом периартериите, геморрагическом васкулите (болезнь Шенляйн Геноха); ¡

3) инфекционно иммунные васкулиты. Объединяют оба предыдущих механизма. ¡ В патогенезе воспалительных вазопатий ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия, которое может быть обусловлено: ¡ а) цитопатическим действием эндотелиотропных вирусов; ¡ б) токсинами микробов, например веротоксином, выделяемым бактериями кишечной группы; ¡ в) комплексами антиген—антитело и комплементом. ¡

Дефекты тромбоцитов ¡ тромбоцитопения (изменение их количества меньше 100 000/мкл ) ¡ тромбоцитопатия (изменение качества)

Тромбоцитопения l Геморрагические проявления тромбоцитопении появляются при уменьшении количества тромбоцитов ниже 50*109/л. l По происхождению тромбоцитопении могут быть lнаследственно обусловленными lи приобретенными. 23

l Следствием повреждения эндотелия сосудов являются: l 1) диапедез эритроцитов, который клинически проявляется точечными кровоизлияниями (петехиями); l 2) интенсивное микротромбообразование, вызывающее нарушения микроциркуляции и питания тканей; l 3) тромбоцитопения потребления (результат образования микротромбов).

Покоящийся и активированный тромбоциты. Покоящиеся тромбоциты (слева) После стимуляции, например, коллагеном, активированный тромбоцит (справа] образует псевдоподии, с помощью которых тромбоциты соединяются друг с другом 25

По механизму развития выделяют следующие виды тромбоцитепении. Тромбоцитопении, связанные с нарушениями образования тромбоцитов: ¡ Тромбоцитопении, связанные с усиленным разрушением тромбоцитов ¡ Тромбоцитопении потребления. ¡ 26

Тромбоцитопении, связанные с нарушениями образования тромбоцитов ¡ ¡ ¡ а) миелотоксические тромбоцитопении — возникают вследствие повреждения кроветворных клеток. сочетаются с анемией и лейкопенией. Причины: те же факторы, которые вызывают развитие гипопластической анемии; б) дефицитные тромбоцитопении — обусловлены недостаточностью витамина В 12 или фолиевой кислоты; 27

в) дисрегуляторные тромбоцитопении — связаны с нарушением образования тромбоцитопоэтинов ¡ г) тромбоцитопении, связанные с уменьшением плацдарма кроветворения, — развиваются при лейкозах и метастазах злокачественных опухолей. ¡ 28

Г. Тромбоцитопении, связанные с усиленным разрушением тромбоцитов Причины: а) иммунное повреждение антитромбоцитарными антителами на собственные компоненты кровяных пластинок или на лекарственные препараты, адсорбированные на тромбоцитах. Аутоиммунное повреждение считают наиболее вероятным механизмом развития так называемой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верлъгофа); 29

Причины б) гиперспленизм — гиперфункция селезенки, сопровождающаяся часто спленомегалией. ¡ В результате повышения фагоцитарной активности макрофагов происходит интенсивное разрушение тромбоцитов; ¡ в) механическое повреждение тромбоцитов. Часто возникает при гемангиомах и наложении искусственных клапанов сердца; ¡ 30

Причины ¡ ¡ в) механическое повреждение тромбоцитов. Часто возникает при гемангиомах и наложении искусственных клапанов сердца; г) приобретенные мембранопатии (гемолитическая анемия Маркиафавы Микели). Соматические мутации кроветворных клеток приводят к образованию пулов клеток (эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов) с дефектами мембраны. В результате увеличивается чувствительность таких клеток к действию комплемента и происходит их разрушение. 31

Тромбоцитопении потребления. Возникают в результате усиленного использования тромбоцитов на образование тромбов ¡ (болезнь Шенляйн Геноха, ¡ болезнь Мошковича, ¡ ДВС синдром). ¡ 32

Патогенез нарушений гемостаза в условиях тромбоцитопении В патогенезе геморрагического синдрома при тромбоцитопениях имеют значение: 33

Патогенез 1. 2. 3. нарушения ангиотрофической функции тромбоцитов, в результате чего возникают дистрофические изменения в эндотелии и увеличивается ломкость микрососудов. Это ведет к увеличению ранимости сосудов, диапедезу эритроцитов, кровоизлияниям. проявляются петехиями на коже, кровотечениями из десен и носа, кровоизлияниями в головной мозг и сетчатку глаза; 34

Патогенез 2) нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов. ¡ Это вызывает нарушения формирования тромбоцитарного тромба и приводит к увеличению времени кровотечения (проба Дюка); ¡ 3) нарушения вторичного спазма поврежденных артериол. При тромбоцитопениях выделяется мало биогенных аминов (катехоламинов, серотонина), вызывающих сокращение гладких мышц сосудов; ¡ 35

Патогенез ¡ ¡ ¡ нарушения свертывания крови. 4) Обусловлены недостаточным освобождением фактора 3 пластинок и тромбостенина. В результате нарушается I фаза свертывания крови и ретракция сгустка. 36

Тромбоцитопатии — это нарушения функциональных свойств тромбоцитов, их качественная неполноценность. При этом количество тромбоцитов может оставаться в норме. По происхождению тромбоцитопатии бывают наследственно обусловленными и приобретенными. По характеру качественных дефектов кровяных пластинок тромбоцитопатии подразделяют на эндо- и экзотромбоцитарные 37

Эндотромбоцитарные тромбоцитопатии Обусловлены нарушениями составных частей тромбоцитов и, в свою очередь, подразделяются ¡ на мембранопатии, ¡ гранулопатии ¡ и ферментопатии. ¡ 38

Мембранопатии Возникают при наследственных аномалиях мембранных гликопротеинов, выполняющих функции клеточных рецепторов; ¡ при блокаде этих рецепторов аномальными белками плазмы крови (парапротеинами), ¡ при повреждении мембраны кровяных пластинок патогенными факторами ¡ 39

Гранулопатии ¡ Гранулопатии проявляются дефицитом гранул I и II типов В основе ферментопатии может лежать: ¡ уменьшение активности ферментов цикла Кребса, гликолиза, нарушение функций АТФ аз, циклоксигеназы и тромбоксансинтетазы. ¡ 40

Экзотромбоцитарные тромбоцитопатии При экзотромбоцитарных тромбоцитопатиях причины нарушения функций тромбоцитов лежат вне кровяных пластинок. ¡ В связи с этим экзотромбоцитарные тромбоцитопатии могут быть: ¡ 41

Виды а) связанными с изменениями плазмы крови (дефицит плазменных белков, являющихся плазменными кофакторами агрегации тромбоцитов); ¡ б) связанными с изменениями в сосудистой стенке (нарушение образования фактора Виллебранда эндотелием сосудов, расстройства внешнего механизма свертывания крови). ¡ 42

В зависимости от нарушений гемостаза выделяют тромбоцитопатии ¡ ¡ 1) с первичным нарушением адгезии тромбоцитов; 2) с первичными нарушениями агрегации тромбоцитов; 3) с первичным нарушением реакций освобождения содержимого тромбоцитов; 4) связанные с дефицитом или уменьшением доступности фактора 3 тромбоцитов. 43

Примеры тромбоцитопатии с разными механизмами нарушений гемостаза. 44

1. Тромбоцитопатии с первичным нарушением адгезии тромбоцитов ¡ ¡ ¡ а) болезнь Виллебранда — ангиогемофилия. генетическое нарушение синтеза фактора Виллебранда эндотелиальными клетками Тип наследования аутосомно доминантный); б) болезнь Бернара Сулье — макротромбоцитодистрофия. Дефект гликопротеинов тромбоцитарной мембраны (ГII 1 b), взаимодействующих с фактором Виллебранда. Тромбоциты приобретают гигантские размеры. Тип наследования аутосомно рецессивный 45

Бернара — Сулье болезнь (J. Bernard, р. 1907 г. , франц. гематолог и педиатр; J. P. Soulier, р. 1913 г. , франц. гематолог)

Тромбоцитопатии с первичными нарушениями агрегации тромбоцитов — дизагрегационные. ¡ ¡ Наиболее часто встречается тромбастения Гланцмана, дефект мембранных гликопротеинов I и II типов, принимающих участие в агрегации. адгезия тромбоцитов и освобождение их гранул происходят, а агрегация нет, несмотря на действие таких мощных агрегантов, как АДФ, адреналин, тромбин. Тип наследования аутосомно 47

¡ Гланцманна Негели болезнь (Е. Glanzmann, 1887 1959, швейц. гематолог; О. Naegeli, 1871 1938, швейц. гематолог;

Адгезия и агрегация тромбоцитов.

3. Тромбоцитопатии с первичным нарушением реакций освобождения содержимого тромбоцитов: а) нарушение дегрануляции тромбоцитов — "парез реакции освобождения". ¡ Возникает при нарушении образования тромбоксана А 2 при действии ацетилсалициловой кислоты. ¡ Одноразовый прием аспирина необратимо увеличивает время освобождение гранул с 3, 5 до 6 сут, пока не появятся новые тромбоциты; ¡ 50

б) С преимущественным нарушением накопления, хранения и освобождения из гранул тромбоцитов факторов гемостаза. ¡ Обычно такие нарушения связаны с наследственными дефектами и уменьшением количества: ¡ 51

Причины 1) плотных дельта-гранул. ¡ При этом страдает накопление и выделение АТФ, АДФ, серотонина, адреналина, гистамина, необходимых для адгезии, агрегации тромбоцитов и реакции высвобождения; ¡ 2) альфа-гранул. При этом нарушается выделение фибриногена, антигепаринового фактора 4, тромбоцитарного фактора роста, антиплазмина. ¡ 52

4. Тромбоцитопатии, связанные с дефицитом или уменьшением доступности фактора 3 пластинок В их основе могут лежать или генетически дефекты структуры фактора, или нарушения его освобождения из поврежденных тромбоцитов. ¡ При этом нарушается свертывание крови (коагуляционный гемостаз). ¡ Адгезивно агрегационные свойства тромбоцитов не меняются ¡ 53

КАКИМИ ПРОБАМИ МОЖНО УСТАНОВИТЬ НАРУШЕНИЯ АДГЕЗИВНО-АГРЕГАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ? 54

Пробы ¡ Адгезивно агрегационная функция тромбоцитов обусловлена наличием на их мембране рецепторов, связывающих различные вещества, что приводит к активации тромбоцитов, их адгезии и агрегации 55

Пробы 1. Если взвесь тромбоцитов больного человека не агрегируется при действии ристомицина (антибиотик, активирующий агрегацию подобно коллагену I и III типов) и агрегация не восстанавливается при добавлении к взвеси плазмы здорового человека (содержит фактор Виллебранда), значит тромбоцит не имеет рецептора ГП I. ¡ В этом случае у пациента 56 устанавливается болезнь Бернара ¡

Пробы 2. Если агрегация тромбоцитов наступает после добавления к их взвеси плазмы здорового человека, значит у пациента болезнь Виллебранда. 3. В случае отсутствия агрегации тромбоцитов при действии АДФ, тромбина, адреналина, следует думать о дефиците в тромбоцитах ГП II и ГП III, т. е. о болезни Гланцмана. 57

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КОАГУЛОПАТИИ Для коагулопатий характерно снижение активности свертывания крови (вплоть до несвертываемости), что и приводит к кровоточивости. 58

Причины 1. Нарушение образования протромбиназы (тромбопластина), или фазы свертывания крови. ¡ Основными коагулопатиями, протекающими по такому механизму, являются гемофилии А, В, С и болезнь Хагемана. ¡ 59

Причины 2. Нарушение образования тромбина, или патология фазы свертывания крови. Такие нарушения приводят к развитию гемофилоидных состояний (парагемофилии). ¡ Основными коагулопатиями, протекающими по такому механизму, являются ¡ гипопротромбинемии и гипоакцелеринемии ¡ 60

Причины ¡ 3. Нарушение образования фибрина, или патология фазы свертывания крови. ¡ Основными коагулопатиями, протекающими по этому механизму, являются гипо афибриногенемии и дисфибриногенемии (качественная неполноценность фибриногена). 61

Причины ¡ 4. Нарушения коагуляции, связанные с избытком антикоагулянтов или чрезмерной активностью фибринолитической системы патология посткоагуляционной фазы свертывания крови. 62

КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О НАРУШЕНИИ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА 63

Наличие у больного коагулопатии можно установить по: 1. Времени свертывания цельной крови по Ли Уайту. В норме оно равно 5 10 минут. ¡ 2. Время рекальцификации плазмы (время Хауелла). В норме 60 120 секунд. Увеличение времени свертывания крови и времени рекальцификации плазмы свидетельствуют о снижении активности свертывающей системы. ¡ 64

Причиной нарушения I фазы свертывания крови В зависимости от характера нарушений I фазы свертывания крови выделяют три группы расстройств. 65

1. Изолированные нарушения внешнего механизма активации свертывания Возникают при дефиците ф. VII — гипопроконвертинемии. ¡ Этот дефицит может быть наследственно обусловленным (тип наследования аутосомно рецессивный) или приобретенным (гиповитаминоз К, поражения печени). ¡ 66

2. Изолированные нарушения внутреннего механизма активации свертывания а) дефицит ф. VIII — гемофилия А. Чаще всего возникает как генетический дефект коагулянтной части ф. УШ (тип наследования сцепленный с Х хромосомой). ¡ Возможно образование аутоантител против белковых компонентов этого фактора свертывания; ¡ 67

Изолированные нарушения внутреннего механизма активации свертывания: б) дефицит ф. 1 Х — гемофилия В. Причиной развития являются наследственная патология (тип наследования сцепленный с Х хромосомой), дефицит витамина К или поражения печени, антитела против Ф 1 Х; ¡ в) дефицит ф. Х 1 — гемофилия С. Возникает при генетических нарушениях (тип наследования аутосомно рецессивный) или поражений печени; 68 ¡

Изолированные нарушения внутреннего механизма активации свертывания г) дефицит ф. ХП. Очень редко встречающаяся наследственная патология. Благодаря калликреин кининовой системе этот дефект хорошо компенсируется, поскольку запуск внутреннего механизма сверты вания происходит через внешний; ¡ д) дефицит ф. З тромбоцитов. Является следствием тромбоцитопении или 69 определенных видов ¡

Царская» болезнь

Large hemorrhage

Hemophilia in Azerbaijan.

III. Сочетанные нарушения внешнего и внутреннего механизмов свертывания. Развиваются при дефиците ф. Х, который может быть наследственно обусловлен ¡ (тип наследования аутосомно рецессивный) или приобретенным (гиповитаминоз К, поражения печени). ¡ 73

КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОТРАЖАЮТ НАРУШЕНИЯ I ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Нарушения первой фазы свертывания крови определяется пробами, регистрирующими: время образования и активность протромбиназы : 74

I фаза ¡ 1. Определение потребления протромбина. В норме 75 100%. Уменьшение потребления протромбина свидетельствует о нарушении в системе контактной активации прокоагулянтов первой фазы, а также во внешней и внутренней системах коагуляции. 75

Iфаза 2. Частичное (стандартное) тромбопластиновое время (ЧТВ, кефалиновое время). ¡ В норме 60 100 секунд. Увеличение ЧТВ зависит от недостаточной функции XII, XI, IX и VIII плазменных факторов. ¡ 3. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, каолиновое время). В норме 30 50 секунд. АЧТВ отражает дефекты только VIII и IX факторов плазмы. ¡ 76

КАКИМИ ПРОБАМИ И ПРИЕМАМИ МОЖНО УСТАНОВИТЬ ВИД ГЕМОФИЛИИ Для установления вида гемофилии (А, В, С) необходимо определить количество или активность плазменных факторов VIII, IX и XI. ¡ корригирующие пробы (качественное определение вида гемофилии). ¡ 77

КАКИМИ ПРОБАМИ И ПРИЕМАМИ МОЖНО УСТАНОВИТЬ ВИД ГЕМОФИЛИИ кровь больного, которая не свертывается, т. к. в ней отсутствует какой то один из антигемофильных факторов: фактор VIII (АГГ А), фактор IX (АГГ В) или фактор XI (АГГ С). ¡ длительно хранившаяся (3 5 дней) сыворотка здорового человека. Она содержит IX и XI факторы, но в ней отсутствует фактор VIII, т. к. последний разрушается при длительном хранении. ¡ 78

КАКИМИ ПРОБАМИ И ПРИЕМАМИ МОЖНО УСТАНОВИТЬ ВИД ГЕМОФИЛИИ ¡ ¡ Третьим компонентом в пробе должна присутствовать адсорбированная Ba. SO 4 плазма здорового человека. Она содержит VIII и XI факторы, но в ней отсутствует фактор IX, т. к. последний адсорбируется на Ba. SO 4. 1. Если смешивание старой сыворотки здорового человека с кровью больного не приводит к свертыванию у больного гемофилия А; 2. Если смешивание адсорбированной Ba. SO 4 плазмы с кровью больного не приводит к свертыванию у больного гемофилия В. 3. Если кровь больного свернулась при смешивании как со старой сывороткой, так и с адсорбированной плазмой у больного 79 гемофилия С.

1. Если смешивание старой сыворотки здорового человека с кровью больного не приводит к свертыванию у больного гемофилия А; ¡ 2. Если смешивание адсорбированной Ba. SO 4 плазмы с кровью больного не приводит к свертыванию у больного гемофилия В. ¡ 3. Если кровь больного свернулась при смешивании как со старой сывороткой, так и с адсорбированной плазмой у больного гемофилия С. ¡

Гемофилия у новорожденных Гематома, локализованная на голове новорожденного гемофилика, через 24 часа после родов 81

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБИНА l. Протромбин синтезируется клетками печени, то нарушение их структуры и функции чаще и становится причиной уменьшения тромбинообразования. lдефицит факторов протромбинового комплекса (гипоакцелеринемия и гипоконвертинемия). l. Гипопротромбинемия может быть наследственной, но чаще встречаются приобретенные формы этой патологии. Например, при гипо- и авитаминозе К. 82

Недостаток витамина К может быть: 1. При недостаточном образовании в кишечнике витамина К (геморрагическая болезнь новорожденных, К гиповитаминоз при энтеропатиях и медикаментозном кишечном дисбактериозе). ¡ 2. При недостаточном его всасывании из за уменьшения поступления желчи в тонкий кишечник (механическая желтуха). ¡ 3. При повышении концентрации его конкурентных антагонистов 83 ¡

Недостаток витамина К может быть: 4. При поражении паренхимы печени (острые дистрофии печени, паренхиматозные гепатиты, циррозы и др. ). При авитаминозе К страдает синтез не только протромбина, но и других Квитаминозависимых факторов: VII, IX, X. 84

КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОТРАЖАЮТ НАРУШЕНИЕ ВТОРОЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ? ¡ Нарушения второй фазы свертывания крови устанавливаются пробами, основанными на регистрации времени образования и активности тромбина. 85

К ним относятся: ¡ ¡ 1. Определение протромбинового времени Квика (время тканевого тромбопластина). В норме 11 14 секунд. Этот тест позволяет определить активность II, V, VIII и X факторов. 2. Определение протромбинового индекса (в %). В норме 90 100 %. Протромбиновый индекс свидетельствует о степени снижения протромбинового времени больного по сравнению с протромбиновым временем крови здорового человека. 86

Причины нарушения III : 1. Дефицит фибриногена: ¡ а) афибриногенемия — полное отсутствие фибриногена (наслед ственное заболевание с аутосомно рецессивным типом наследования); ¡ б) гипофибриногенемия — уменьшение синтеза фибриногена в пе чени при ее поражениях. ¡ 87

Причины нарушения 3 фазы 2. Дисфибриногенемии — качественные нарушения фибриногена. ¡ Развиваются как следствие генетических дефектов (тип наследования аутосомно доминантный). ¡ Проявляются образованием аномального фибрина. ¡ 88

Причины нарушения 3 фазы 3. Нарушения полимеризации фибрина. ¡ ¡ Образование комплексов фибриногена с фибрином мономером и промежуточными продуктами, от которых еще полностью не отщепились пептиды А и В. При этом образуется так называемый "заблокированный фибриноген" ("тромбинрезистентный фибриноген"), который не поддается действию тромбина. 89

Причины нарушения 3 фазы 4. Дефицит ф. ХШ. наследственные нарушения (тип наследования аутосомно рецессивный). ¡ Проявляется нарушениями превращения растворимого фибрина (фибрина S) в нерастворимый (фибрин I). ¡ 90

КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О НАРУШЕНИИ ТРЕТЬЕЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ? ¡ Третья фаза свертывания крови страдает при снижении в крови фибриногена или изменении его качества. 91

3 фаза 1. Количество фибриногена в крови можно определить весовым методом по Рутберг. В норме в крови фибриногена 2 4 г/л. ¡ 2. Тромбиновое время (ТВ) также характеризует третью фазу коагуляции. ¡ В норме оно равно 12 20 секундам. ¡ ¡ Увеличение тромбинового времени свидетельствует о гипофибриногенемии или дисфибриногенемии (фибринопатии). 92

Какими клиническими признаками проявляются нарушения коагуляционного гемостаза? ¡ Для коагулопатий характерны не капиллярные (точечные) кровотечения, а кровотечения из более крупных сосудов — артерий и вен. 93

Такие кровотечения клинически проявляются: а) гематомами — крупными кровоизлияниями в мышцы, под кожу, в полость суставов (гемартрозы); ¡ б) длительными кровотечениями после операционных вмешательств (удаление зуба и др). ¡ 94

Чем может быть обусловлено повышение активности противосвертывающей системы крови? 95

Повышение активности противосвертывающей системы крови закономерно возникает при: ¡ 1) увеличении содержания гепарина в крови — гипергепаринемии. ¡ Это может быть обусловлено усиленной дегрануляцией тканевых базофилов и базофилов крови, в частности, при аллергических реакциях I типа по классификации Кумбса и Джелла, разрушением базофильных лейкоцитов при лейкозах, введением гепарина извне; 96

продолжение 2) появлением "патологических" антикоагулянтов, к которым относятся антитромбин V, нарушающий полимеризацию фибрина мономера; "волчаночный" антикоагулянт, нарушающий образование протромбиназного комплекса; парапротеины, расстраивающие полимеризацию фибрина 97

повышение активности фибринолитической системы крови ¡ ¡ 1. Усиленное образование и поступление в кровь активаторов фибринолиза. Происходит при обширных повреждениях тканей: большие травмы, повреждение клеток токсинами, операционные вмешательства, лейкозы и др. 2. Уменьшение содержания в крови ингибиторов протеолиза. Имеет место при недостаточном их образовании или усиленном использовании. 98

ПРИЧИНЫ И ПАТОГЕНЕЗ ТРОМБОФИЛИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Наклонность к тромбозам возникает при чрезмерном усилении механизмов тромбоцитарно-сосудистого или коагуляционного гемостаза. 99

Тромбоцитарно-сосудистому гемостазу способствуют: ¡ ¡ ¡ 1. Вазоконстрикция, вызывающая замедление кровотока и способствующая накоплению тромбоактивных субстанций. 2. Снижение Z потенциала при повреждении сосудов, что способствует адгезии и агрегации тромбоцитов. 3. Атеро и артериосклероз сосудов. 4. Инфекционно метаболические васкулиты, болезнь Шенлейн Геноха. 5. Циркуляция в кровотоке иммунных комплексов и активного комплемента 100

6. Гемолиз эритроцитов. ¡ 7. Повышенный уровень холестерина и липидов в крови. ¡ 8. Избыток катехоламинов в крови. ¡ 9. Снижение выработки эндотелием простагландина 12 простациклина. ¡ 10. Снижение в плазме крови белкового ингибитора (фактор Бернс Лайна) агрегации тромбоцитов болезнь Мошковица. ¡ 101

Активность коагуляционных механизмов повышена при: 1. Дефиците (наследственном и приобретенном) антитромбина III, в норме тормозящего совместно с гепарином коагуляцию. ¡ 2. Снижении активности фибринолитической системы (дефицит плазминогена, уменьшение активаторов плазминогена, повышение уровня ингибиторов плазминогена). ¡ 102

ДВС-синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС синдром) — это генерализованное свертывание крови внутри сосудов, которое вызывает образование большого количества микросгустков и агрегатов клеток, нарушающих микроциркуляцию в органах и тканях. ¡ Этот синдром часто характеризуют как катастрофу для организма. 103 ¡

Выделяют следующие разновидности ДВСсиндрома (от причин): ¡ ¡ ¡ 1) инфекционно септический (развивается при сепсисе); 2) посттравматический (при краш синдроме, ожоговой болезни, множественных переломах костей); 3) шокогенный (при всех видах шока); 4) хирургический (после операций с большой травматизацией тканей); 5) акушерский (при преждевременном отслоении плаценты, по ступлении в кровь околоплодных вод); 104

6) токсигенный (после укуса змеи); ¡ 7) опухолевый (при злокачественном опухолевом росте); ¡ 8) аллергический (при иммунном повреждении тканей) и др. ¡ 105

В основе патогенеза ДВС синдрома лежит так называемый "гуморальный протеазный взрыв", т. е. одновременная активация всех протеолитических ферментов плазмы крови, входящих в состав четырех внеклеточных биохимических систем (рис. ): ¡ а) свертывающей системы; ¡ б) фибринолитической системы; ¡ в) калликреин кининовой системы; ¡ г) системы комплемента. ¡ 106

Основной принцип активации внеклеточных протеаз — отщепление пептидов, закрывающих их активный центр. Образование активных протеолитических ферментов крови имеет свои особенности: 107

а) возможна самоактивация ферментов — активный фермент, воздействуя на неактивную форму, переводит ее в активную; ¡ б) одни активные протеазы способны активировать другие (перекрестная активация); ¡ в) цепной характер активации. Теоретически появление даже одной молекулы активной протеазы может вызвать» активацию всех имеющихся протеаз крови. ¡ 108

¡ ¡ Однако в норме реакции активации протеолитических ферментов имеют ограниченный характер, что объясняется существованием боль шой группы ингибиторов протеаз. При патологии, когда в кровь поступают большие количества активных протеаз, мощность существующих ингибиторов может оказаться недостаточной. Вот тогда и проявит себя цепной характер активации протеолитических систем плазмы крови. Такая активация приоб ретает генерализованный характер, вовлекает все протеазы крови — происходит "гуморальный протеазный взрыв". 109

Основные источники поступления в кровь активных протеаз при ДВС-синдроме. . ¡ Существует три основных источника поступления протеаз в кровь 110

I. Поврежденные клетки. Имеет значение острое повреждение большого количества клеток, из которых во внеклеточное пространство и кровь поступают лизосомальные протеазы, тканевой тромбопластин. ¡ Воспаление как местный процесс, возникающий при повреждении клеток, ограничивает поступление продуктов распада в кровь, локали зуя таким образом повреждение и предупреждая развитие ДВС синдрома. ¡ 111

II. Поступление в кровь большого количества внеклеточных про теаз, например трипсина при остром панкреатите, ферментов, содер жащихся в околоплодных водах. ¡ III. Экзогенные протеазы. Их источниками могут быть бактериальные клетки при сепсисе, змеиный яд и др. ¡ 112

В патогенезе ДВС-синдрома различают две фазы. ¡ I фаза — фаза гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов. Основу этой фазы составляет генерализованная активация системы сверты вания крови, т. е. образование тромбина (тромбинемия), что приводит к образованию фибрина и агрегатов тромбоцитов. 113

Существует три механизма запуска этой фазы: ¡ ¡ ¡ 1) ферментативный механизм — поступление в кровь большого количества активных протеаз и тканевого тромбопластина; 2) контактный механизм — активация ф. ХИ при контакте его с чужеродными поверхностями (экстракорпоральное кровообращение, гемодиализ, искусственные клапаны сердца); 3) тромбоцитарный механизм — первичная активация агрегации тромбоцитов при генерализованном повреждении эндотелия сосудов, нарушениях реологических свойств крови, остром внутрисосудистом гемолизе эритроцитов. 115

¡ ¡ В результате реализации указанных механизмов образуется большое количество микросгустков и агрегатов клеток, что приводит к расстройствам микроциркуляции, развитию сладж синдрома. Все это ведет к появлению таких клинических проявлений, как гипоксия, ацидоз, интоксикация продуктами распада, острая недостаточность внешнее дыхания (микросгустками закупориваются капилляры легких), острая почечная недостаточность (забиваются капилляры клубочков), нарушения мозгового кровообращения. 116

II фаза — фаза гипокоагуляции (геморрагический синдром). ¡ ¡ Эта фаза развивается как следствие истощения механизмов сосудисто тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. В ее возникновении имеют значение: а) уменьшение активности свертывающей системы (потребление факторов I, V, VIII); б) активация фибринолитической системы (поступление в кровь большого количества активаторов фибринолиза); 117

в) повышение антикоагулянтной активности крови за счет образования продуктов фибринолиза; ¡ г) развитие тромбоцитопении потребления; ¡ д) повышение проницаемости стенки сосудов (имеет значение об разование больших количеств кининов). ¡ Фаза гипокоагуляции клинически проявляется большими трудно останавливаемыми кровотечениями. ¡ 118

КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О РАЗВИТИИ ДВС-СИНДРОМА? ¡ Выраженные клинические формы ДВС синдрома развиваются при потреблении в процессе свертывания значительных количеств фибриногена, тромбоцитов, некоторых плазменных прокоагулянтов (V, VIII, IX, XI) при одновременном повышении фибринолитической активности. 120

наличие ДВС-синдрома : 1. Время свертывания крови увеличено. ¡ 2. Количество тромбоцитов снижено. ¡ 3. Фибриноген снижен. ¡ 4. Тромбиновое время увеличено. ¡ 5. Протромбиновое время увеличено. ¡ 6. Продукты деградации фибрина увеличено ¡ 121

Скрининг-тесты при остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) Показатели ДВС Норма Количество тромбоцитов 150 000/мкл 150 000 400 000/мкл ПВ 15 с 12 14 с АЧТВ 37 с 25 38 с Фибриноген 150 мг% 150 350 мг% ПДФ 20 мкг/мл 2 10 мкг/мл 123