Патофизиология экстремальных состояний 2 3 Шок 4 Коллапс

Патофизиология экстремальных состояний (2) 3. Шок 4. Коллапс 5. Умирание

Раздел 4 Патофизиология шока

Определение понятия «шок» Шок – это патологическое состояние рефлекторной природы, возникающее при воздействии на организм сверхсильного раздражителя, вызывающего перераздражение нервной системы, которое сменяется глубоким нисходящим торможением, и ведущее к тяжелым расстройствам гемодинамики, дыхания и обмена веществ.

* Классификация шоковых состояний ШОК БОЛЕВОЙ экзогенный ГУМОРАЛЬНЫЙ эндогенный травматический ожоговый гемотрансфузионный кардиогенный при отморожении анафилактический нефрогенный электрошок операционный ПСИХОГЕННЫЙ при заболеваниях органов пищеварения

* Механизмы шока Шок включает в себя следующие механизмы: 1. Нейрогенный (пусковой) механизм, заключающийся в перераздражении ЦНС, которое сменяется глубоким нисходящим торможением. 2. Микроциркуляторный механизм, в основе которого лежат нарушения гемоциркуляции на уровне гистиона. 3. Акапнический механизм, связанный с нарушениями газового состава крови вследствие расстройств внешнего дыхания. 4. Токсемический механизм, определяемый «штурмовым» выходом ферментов лизосом сначала в гиалоплазму, а затем в кровоток и самопериванием гладких мышц сосудистой стенки. 5. Формирование «шоковых легких» (ателектазы, отек легких и нарушение в них процессов микроциркуляции). 6. Формирование «шоковых почек» (истощение ЮГА, нарушение кровоснабжения почек, уремия).

Нейрогенный (пусковой) механизм ШОКОГЕННЫЙ ФАКТОР ПЕРЕРАЗДРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПЕРЕВОЗБУЖДЕНИЕ ЦНС ГЛУБОКОЕ НИСХОДЯЩЕЕ ТОРМОЖЕНИЕ ЦНС ГЛУБОКИЕ РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ И ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

* Микроциркуляторный механизм ПОСТКАПИЛЛЯРНАЯ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ Повышение давления в капиллярном русле Гипоксия Повышение проницаемости стенок сосудов Плазморрагия в ткани Повышение вязкости крови Уменьшение ОЦК Расстройства гемодинамики Капиллярный стаз Нарушения обмена веществ Расстройства дыхания Гиперкоагуляция крови Расстройства функции внутренних органов

Акапнический механизм ТАХИПНОЭ Падение РСО 2 в крови Падение венозного тонуса Угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров УГНЕТЕНИЕ ДЫХАНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА

Токсемический механизм ГИПОКСИЯ Повышение проницаемости биологических мембран Выход лизосомных ферментов в цитоплазму и далее в сосудистое русло Аутолиз гладких мышц сосудистой стенки ПАДЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

* Формирование «шоковых легких» Возбуждение ШОКОГЕННЫЙ ФАКТОР Посткапиллярная вазоконстрикция Торможение Повышение капиллярного давления и сосудисто-тканевой проницаемости Падение давления в капиллярах легких Гипоксия тканей Повреждение легочной ткани ОТЕК ЛЕГКИХ АТЕЛЕКТАЗ ШОКОВЫЕ ЛЕГКИЕ Возбуждение Гиперкоагуляция крови в сосудах легких НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

* Формирование «шоковых почек» ШОКОГЕННЫЙ ФАКТОР Посткапиллярная вазоконстрикция сосудов почек Гиповолемия Гиперпродукция ренина Истощение ЮГА Нарушение кровоснабжения почек Нарушение выделительной функции почек У Р Е М И Я

* Общий патогенез шока ШОКОГЕННЫЙ ФАКТОР Включение нейрогенного механизма Нарушения регуляторных механизмов Включение микроциркуляторного механизма Формирование «шоковых почек» ГИПОКСИЯ Включение токсемического механизма Нарушения обмена веществ Расстройства кровообращения Формирование «шоковых легких и включение акапнического механизма Расстройства дыхания

* Динамика шока ШОК ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА ТОРПИДНАЯ ФАЗА Перераздражение ЦНС Генерализованное возбуждение Повышение АД Тахикардия Спазм кровеносных сосудов Выброс в кровь катехоламинов и кортикоидов Тахипноэ Глубокое угнетение функций Резкое падение АД Значительное уменьшение ОЦК Повышение вязкости крови Тахикардия, сменяемая брадикардией Нарастающее тахипноэ Глубокое торможение ЦНС

* Принципы патогенетической терапии шока 1. Прекращение потока патологической импульсации (общий наркоз, введение наркотиков, местная анестезия травмированных участков). 2. Комплекс мероприятий для борьбы с расстройствами кровообращения и дыхания (переливание крови или противошоковых жидкостей, содержащих высокомолекулярные коллоидные компоненты, вдыхание газовых смесей, содержащих повышенное количество кислорода для ликвидации гипоксии и углекислого газа для стимуляции дыхательного центра; в качестве «последнего средства» - ultimo refugio – введение адреналина или ангиотензина). 3. Применение аналептиков, то есть препаратов, стимулирующих дыхательный и сосудодвигательный центры (лобелин, цититон, кофеин и др. ). 4. Согревание больного и предохранение его от действия сильных внешних раздражителей. 5. Ликвидация причины, вызвавшей шоковое состояние.

Раздел 4 -а Особенности патогенеза отдельных видов шока

* Особенности патогенеза ожогового шока ТЕРМИЧЕСКИЙ ФАКТОР «Запредельная» боль Очень короткая эректильная фаза и очень глубокая торпидная Ослабление защитных и усиление патогенетических механизмов Массивная плазморрагия с обожженной поверхности Сгущение крови и повышение ее вязкости Всасывание с обожженной поверхности продуктов распада тканей Интоксикация Открытие «раневых ворот» для инфекции Нагноения, сепсис Расстройства микроциркуляции КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ШОКА

* Особенности патогенеза электрошока и его патогенетической терапии ЭЛЕКТРОТРАВМА Глубокое угнетение ЦНС при прохождении тока через голову Длительная остановка дыхательного и сосудодвигательного центров Фибрилляция сердца при прохождении тока через корпус Остановка сердца и необходимость его электрической дефибрилляции Электролиз тканей в месте входа тока Плохое заживление ран в местах входа тока КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ШОКА, ТРЕБУЮЩЕЕ ДЛИТЕЛЬНЫХ РАНИМАЦОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

* Особенности патогенеза кардиогенного шока ИНФАРКТ МИОКАРДА Интенсивный болевой синдром Расширение зоны инфаркта, развитие болевого шока Отек миокарда Ослабление работы сердца и развитие острой сердечной недостаточности Сосудистая недостаточность (коллапс) Падение системного кровяного давления В 90% СЛУЧАЕВ СМЕРТЬ ОТ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

* Особенности патогенеза гемотрансфузионного шока ПЕРЕЛИВАНИЕ НЕСОВМЕСТИМОЙ КРОВИ Образование комплекса «антиген-антитело» и раздражение им внутрисосудистых рецепторов Формирование потока афферентной шокогенной импульсации Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Повреждение почек продуктами гемолиза эритроцитов ВОЗНИКНОВЕНИЕ ШОКОВОГО СОСТОЯНИЯ

Раздел 5 Патофизиология коллапса

Определение понятия «коллапс» Коллапс – это острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением артериального и венозного давления и уменьшением массы циркулирующей в сосудистой системе крови. Принципиальное отличие коллапса от шока заключается в том, что шок начинается с нейрогенного механизма, а коллапс – это сосудистая недостаточность. Практически все виды шока включают в себя присоединяющийся на той или иной стадии процесса коллапс, а коллапс никогда не включает в себя шокового компонента. Образно говоря, шок – это прежде всего – нервная система, а коллапс – сосуды. Поэтому названия «геморрагический шок» , «септический шок» являются неправомерными, поскольку и то, и другое – коллапс. .

Классификация форм коллапса КОЛЛАПС Геморрагический (при массивной кровопотере) Токсикоинфекционный Панкреатический Ортостатический Аноксический

* Патогенез коллапса ПАТОГЕННЫЙ ФАКТОР Нарастающее падение артериального и венозного давления Уменьшение объема циркулирующей крови Уменьшение минутного объема сердца ГИПОКСИЯ Повышение сосудисто-тканевой проницаемости Прогрессирующее падение артериального давления КОЛЛАПС

Раздел 6 Патофизиология умирания организма

*Смерть клиническая и биологическая Клиническая смерть – обратимый этап умирания организма, длящийся в течение нескольких минут после полной остановки дыхания и кровообращения. Биологическая смерть представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях

Компоненты процесса умирания УМИРАНИЕ Остановка дыхания и прекращение оксигенации крови Расстройства КОС: газовый и метаболический ацидоз Остановка сердца и прекращение кровоснабжения органов и тканей Постепенное угасание фунции внутренних органов Прекращение деятельности ЦНС

* Динамика угасания функций органов и систем при умирании УМИРАНИЕ Угасание дыхания Учащение и углубление Остановка сердца Угасание функции ЦНС Фибрилляция Уменьшение глубины Кратковременная двигательная активность Асистолия Урежение Угасание сознания Претерминальная пауза Агональное дыхание Остановка дыхания Гаспинг-дыхание Угасание рефлексов Слабое, редкое поверхностное Кома

Принципы реанимации РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Искусственное дыхание (в том числе и газовыми смесями) Электрическая дефибрилляция сердца Непрямой и прямой массаж сердца Интрамиокардиальное введение адреналина Внутриартериальное нагнетание крови

Приемы реанимации

Осложнения реанимации Травматические ОСЛОЖНЕНИЯ Повреждение сердца при прямом и непрямом массаже его Гибель сурфактанта легких, возникновение ателектазов и воспаления легких Разрывы кровеносных сосудов при нагнетании в них крови Повреждение трахеи и гортани при интубации Баротравма легких при проведении искусственного дыхания Травмы ребер и плевры проведении массажа сердца Нетравматические при Нарушения гемостаза вплоть до возникновения ДВС-синдрома Повреждение клеточных мембран и гибель клеток ЦНС в результате применения ГБО

* Постреанимационный период ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Стадия временной нормализации функций Стадия ухудшения состояния со следующими осложнениями Стадия нормализации функций Печеночно-почечный синдром Постаноксическая гастроэнтеропатия Постаноксическая эндокринопатия Респираторная смерть мозга