Патофизиология боли Профессор кафедры патофизиологии Первого МГМУ им

Патофизиология боли Профессор кафедры патофизиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Морозова Ольга Леонидовна

Боль? «-» «+»

Боль - системная реакция организма, носящая защитный характер, возникающая в ответ на действие сверхсильного или разрушительного раздражителя. П. К. Анохин

БОЛЬ представляет собой неприятное ощущение, реализующееся специальной системой болевой чувствительности и высшими отделами мозга, относящимися к психоэмоциональной сфере. Г. Н. Крыжановский

БОЛЬ – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или описываемое больным в терминах такого повреждения. Международная ассоциация изучения боли

БОЛЬ – это особый вид чувствительности, формирующийся при воздействии патогенных факторов, имеющий ярко выраженный субъективный компонент и сопровождающийся поведенческими и вегетативными реакциями

Аффективный Сенсорный Двигательный Вегетативный

Эпикритическая Протопатическая «быстрая» «медленная» Хроническая Острая Боль

Болевые рецепторы ü Механорецепторы ü Молчащие ноцицепторы ü Полимодальные механотермические ноцицепторы

Латеральные и медиальные ядра таламуса Кора III Кожа лица ноцирецепторы II Двигательный аксон n. vagus Кожа туловища ноцирецепторы I II Волокно А d Симпатический аксон I Волокно С Проприорецепторы Двигательный аксон

Осознаваемость Двигательный контроль Эмоции Вегетативная регуляция Ретикулярная формация Сенсорный вход

Теории боли ü теория специфичности М. Фрей (1895) ü теория интенсивности Гольдшайдер (1894) ü теория «воротного контроля» R. Melzack, P. Wall (1965) ü теория «дискримнаторов плотности афферентного потока» В. М. Хаютин (1974) ü теория «генераторов патологических возбуждений ЦНС» , Г. Н. Крыжановски. Й (1976).

Принципиальная схема теории «воротного контроля» , JL - желатинозная субстанция, Т- вторые релейные нейроны задних рогов спинного мозга

Механизмы центральной сенситизации 1. Реакция «испуга» и сенситизация II нейронов 2. Расширение рецепторных полей 3. Гипервозбудимость сгибательных рефлексов

Центральная модуляция боли (облегчение восприятия) Рецептор G-белок Фосфатидилинозитол – 4, 5 бифосфат Фосфатидилхолин Фосфолипаза А 2 Цикло оксигеназа Липооксигеназа Простагландины Тромбоксан Протеинкиназа С Инозитол трифосфат Арахидоновая кислота Диацил глицерол Фосфорилирование белков Высвобождение внутриклеточного Ca++ Лейкотриены

Антиноцицептивная система 1 уровень – центральное серое вещество, ретикулярная формация, большое ядро шва (продолговатый и средний мозг) 2 уровень – гипоталамус и лимбическая система тормозное влияние на конвергентные нейроны спинного мозга активация 1 уровня (ЦСВ и БЯШ) тормозное влияние на ноцицептивные нейроны таламуса 3 уровень – корковый (II сенсорная зона)

Кора Латеральные и медиальные ядра таламуса Латеральная ретикулярная формация Медиальная ретикулярная формация Кожа туловища ноцирецепторы ЦСВ БЯШ

Патологическая боль 1. Место и степень поражения ткани 2. Интенсивность образования эндогенных аналгетических веществ 3. Конституциональные особенности нервной системы 4. Состояние гормонального статуса 5. Исходное состояние организма 6. Водно-солевой и кислотно-щелочной баланс

Механизмы хронической патологической боли ü Спонтанная самоподдерживающая активность 1 -х нейронов ü Выраженная механосенсибилизация ü Демиелинизация и «короткое замыкание» ü Функциональная реорганизация рецепторных полей ü Спонтанная электрическая активность клеток задних рогов или ядер таламуса ü Утрата сегментарного ингибирования в спинном мозге ü Утрата нисходящих антиноцицептивных влияний ü Повреждения таламуса или других супраспинальных антиноцицептивных структур

Отдельные болевые синдромы Мигрень (гемикрания) Ишемия зрительной зоны КГМ Активация nucleus caudalis trigeminalis (продолговатый мозг) Выделение нейропептидов (кининов), Артериальная гиперемия в бассейне наружной сонной артерии, Ишемия в бассейне внутренней сонной артерии генетически детерминированная лимбико-стволовая дисфункция

Отдельные болевые синдромы Отраженная боль Г. А. Захарьин (1889) и Г. Гед (1893) Висцеро-кутанные Висцеро-висцеральные Причины: 1. Конвергенция ноцицептивных афферентов от кожи на одних и тех же клетках, дающих начало восходящим ноцицептивным трактам 2. Ветвление первичных ноцицептивных афферентов в спинальных нервах с образованием двух и более коллатералей, так что одно волокно иннервирует и поверхностную, и внутреннюю структуры

Отдельные болевые синдромы Фантомная боль Свойства фантомных болей. 1. Боль продолжается после заживления поврежденных тканей. 2. Триггерные зоны могут распространяться на здоровые участки той же или противоположной стороны тела. 3. Длительное облегчение боли может быть достигнуто снижением соматической импульсации. 4. Кроме того, длительное облегчение боли может быть обусловлено и усилением сенсорных импульсов.

Отдельные болевые синдромы Фантомная боль • генерация импульсов из невром сохранившихся нервных окончаний культи ампутированной конечности • существование в высших отделах ЦНС некоего врожденного нейроматрикса для локализации болевых и других сенсорных ощущений

Отдельные болевые синдромы Каузалгия это патологически повышенная чувствительность ноцицепторов, в области, иннервируемой поврежденным периферическим нервом, она сопровождается жгучими болями и даже признаками воспаления без видимых местных повреждений.

Отдельные болевые синдромы Каузалгия Симпатический нерв ноцицептор Алгогены (субстанция Р) Нейрогенное воспаление • аллодиния - болевое ощущение, возникающее при безвредной, неноцицептивной стимуляции нормальной кожи • гиперпатия - болевой синдром, характеризующийся усиленной реакцией с запаздывающим началом и последствием, сохраняющийся по окончании стимуляции • нарушение сосудистого тонуса и потоотделения

Отдельные болевые синдромы Миофасциальная боль - возникновение постоянных мышечных болей, мышечного напряжения, реже мышечной слабости и вегетативной дисфункцией локальная ишемия (мышечный или сосудистый спазм) формирование триггерной точки вегетативная дисфункция (вазоконстрикция и пилоэрекция)

Отдельные болевые синдромы Лицевая боль прозопалгия Туннельно – компрессионные Воспалительные Рефлекторные

Классификация лицевой боли • Сосудистые (пучковые головные боли, пароксизмальные гемикрании) • Неврогенные (невралгии тройничного, лицевого, языкоглоточного нервов) • Миогенные (болевая миофасциальная дисфункция) • Симптоматические (при заболеваниях лор – органов, глаз, зубов и челюстей) • Психогенные (стоматалгии, глоссалгия, психалгия)

Невралгия тройничного нерва Туннельные нейропатии А – глазной нерв Б – верхнечелюстной нерв В – нижнечелюстной нерв

Реакция организма на боль

Топическая и дифференциальная диагностика болевого синдрома Сбор анамнеза Физикальное обследование и дополнительные методы Оценка боли Психосоциальное обследование Электромиография и исследование нервно – мышечной проводимости Термография

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) нет боли Точка боли max боль

Опросник Мак - Гила 10 слов, определяющих сенсорные аспекты (ноцицептивные пути проведения) 5 слов, описывающих аффективные аспекты (ретикулярная формация, лимбические структуры) 1 слово, описывающее когнитивно – оценочный аспект (кора головного мозга) 4 многоаспектных слова

Принципы патогенетической терапии боли ü Системная фармакотерапия (ингибиторы циклооксигеназы, опиоидные аналгетики, антидерессанты, нейролептики, противосудорожные препараты, кортикостероиды) ü Местная анестезия ü Психотерапия ü Физиотерапия ü Акупунктура ü Электростимуляция

Благодарю за внимание!