ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ А Е Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ А. Е. Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. И. МЕЧНИКОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ им. В. Л. ВАНЕВСКОГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ • Модуляция • Периферическая сенситизация • Центральная сенситизация • Эктопическое возбуждение • Модификация • Эфферентно-афферентный кондуит • Дисингибирование 2

МОДУЛЯЦИЯ Временное увеличение возбудимости мембран нейронов 3

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ • Аутосенситизация • Гетеросенситизация 4

3 1 2

АУТОСЕНСИТИЗАЦИЯ Увеличение чувствительности ноцицепторов из-за временных изменений в работе трансдьюсерного каскада 6

ГЕТЕРОСЕНСИТИЗАЦИЯ Усиление чувствительности терминальных мембран под воздействием специфических веществ (альгогенов) 7

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ + + + 60 м. В – – – Устойчивая неполная деполяризация мембраны нейрона

МЕДИАТОРЫ СЕНСИТИЗАЦИИ • • • Брадикинин Гистамин Простагландины Лейкотриены Субстанция Р • Ионы калия • Протоны 9

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ • Немедленная (взвинчивание, wind up) • Отсроченная 10

3 1 2

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ Синаптическая передача Субстанция Р Глутамат NK 1 -рецептор АМРА-рецептор Пресинаптическая мембрана Постсинаптическая мембрана

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ Синаптическая передача Субстанция Р Глутамат NMDA-рецепторы Mg++ NK 1 -рецептор АМРА-рецептор Пресинаптическая мембрана Постсинаптическая мембрана

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ Волна деполяризации Центральный отросток первого ноцицептивного нейрона Синаптическая передача Отросток второго ноцицептивного нейрона Волна деполяризации Отросток второго ноцицптивного нейрона

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ Нервы, идущие от кожи, обеспечивают меньшую длительность гипервозбудимости вторых нейронов, нежели таковые, иннервирующие мышцы, связки и суставную капсулу (Wall P. D. et al. , 1984) 15

ЭКТОПИЧЕСКОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ • Постоянно действующий на периферии источник ноцицептивного (болевого) раздражения – триггер • Сформировавшийся в структурах болепроводящей системы ЦНС самоподдерживающийся «генератор патологически усиленного возбуждения» 16

ЭКТОПИЧЕСКОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ Свободные нервные окончания – ноцицепторы Волна деполяризации

3 1 2

НЕЙРОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ • Боль • Отек • Вазодилатация/покраснение Медиатор – субстанция Р 19

РЕПЕРКУССИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Появление боли и других патологических проявлений на противоположной стороне 20

МОДИФИКАЦИЯ Структурная перестройка элементов ноцицептивных и/или антиноцицептивных путей с последующим длительным патологическим функционированием или гибель нейронов 21

ЭФФЕРЕНТНОАФФЕРЕНТНЫЙ КОНДУИТ • • • Соединение вегетативных или моторных волокон после полного перерыва нерва Эфаптический контакт (эфапс, ложный синапс) между эфферентными и афферентными волокнами после неполного повреждения нерва Врастание вегетативных волокон в спинномозговой узел 22

3 1 2

ДИСИНГИБИРОВАНИЕ • • Периферическое дисингибирование Центральное дисингибирование 24

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ДИСИНГИБИРОВАНИЕ • • Деафферентационное повреждение Изменение фенотипа А(бета)-волокон • При нарушении функции воротного контроля (дисингибирование) афферентные сигналы любой модальности могут восприниматься как ноцицептивные (Lance J. W. , 1982) Создаются условия для поддержания гипервозбудимости вторых нейронов • 25

3 1 2

СЕГМЕНТАРНОЕ ДИСИНГИБИРОВАНИЕ Ноцицептивная трансмиссия Неноцицептивная трансмиссия

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ДИСИНГИБИРОВАНИЕ • • • Гибель спинальных интернейронов, секретирующих тормозные нейромедиаторы Повреждение нисходящих путей, проводящих импульсы из антиноцицептивных центров Повреждение элементов антиноцицептивных центров 28

3 1 2

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ДИСИНГИБИРОВАНИЕ Пресинаптический ингибирующий эффект Постсинаптический ингибирующий эффект Ноцицептивная трансмиссия

МЕХАНИЗМЫ БОЛИ • Ноцицептивное раздражение • Механическое • Тепловое • Холодовое • Химическое (ишемия, кислотность) • Сенситизация периферическая • Тривиальное воспаление • Нейрогенное воспаление • Сенситизация центральная • Эктопическое возбуждение • Дисингибирование • Периферическое • Центральное • Эфферентно-афферентный кондуит • Симпатический • Моторный

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ А. Е. Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. И. МЕЧНИКОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ им. В. Л. ВАНЕВСКОГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГ