ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БЕЛОЙ КРОВИ К м н

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БЕЛОЙ КРОВИ

К. м. н. , доцент каф. патофизиологии Е. Н. Чернова 2009 г.

План лекции: 1. Лейкоцитозы 2. Лейкопении 3. Лейкемоидные реакции 4. Лейкозы

Патология белой крови: 1. Лейкоцитозы 2. Лейкопении 3. Лейкемоидные реакции 4. Лейкозы № 1 -3 – это не самостоятельные заболевания, это реакция крови на какое -либо воздействие, симптом ряда заболеваний, имеющий временный характер.

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

Лейкоцитоз – увеличение общего количества лейкоцитов (>9 Г/л) или числа их отдельных морфологических форм выше верхней границы нормы

Классификации лейкоцитозов По этиологии: 1. Физиологические 2. Патологические

Классификация лейкоцитозов по этиологии и патогенезу Этиологический вариант Характеристика Механизм развития Физиологические лейкоцитозы Алиментарный Через 2 -3 ч после приема пищи, особенно богатой белками Миогенный После интенсивной физической нагрузки (у спортсменов, у детей после продолжительного крика) Эмоциональный При активации симпатической нервной системы (при возбуждении, тревоге, стресс-реакции и др. ) Ортостатический При перемещении тела из вертикального положения в горизонтальное Предменструальный За 4 -5 дней до наступления меноррагий Беременных С 5 -6 -го месяца беременности с дальнейшим нарастанием по мере приближения родов (до 12 -15 Г/л) Рожениц На 2 -й неделе после родов Новорожденных В течение первых двух недель жизни (до 15 -20 Г/л) Перераспределительный Стимуляция образования и созревания лейкоцитов в костном мозге

Классификация лейкоцитозов по этиологии и патогенезу Этиологический вариант Механизм развития Характеристика Патологические лейкоцитозы Ангидремический Обезвоживание (т. е. дегидратация) Инфекционный При бактериальных, вирусных (ветряная оспа, полиомиелит, менингит, бешенство, рожа, скарлатина), грибковых инфекциях. Однако при гриппе, кори, паротите - может отсутствовать. Воспалительный На фоне острых и хронических воспалительных процессов (фурункулез, абсцесс, подагра, иммунокомплексные заболевания, инфаркт миокарда) Токсогенный При экзогенных (бензин, анилин, яды насекомых, чужеродные белки) и эндогенных (уремия диабетическая кома) интоксикациях Постгеморрагический На 4 -5 -й день после острой кровопотери Сгущение крови Стимуляция образования и созревания лейкоцитов в костном мозге Новообразовательный При распаде опухолей (особенно ЖКТ, печени) Лейкемический При гемобластозах (при острых - не всегда) Центрогенный При шоковых состояниях, эпилепсии, гипоксии мозга, послеоперационный и др. агонии, Перераспределительный

Общий патогенез лейкоцитозов 1. Перераспределительный механизм (кратковременный) 2. Стимуляция лейкопоэза (более длительный)

Классификация лейкоцитозов по изменению в лейкоцитарной формуле - Нейтрофилия (нейтрофильный лейкоцитоз) сумма всех нейтрофилов более 70% - Эозинофилия - более 5% - Базофилия - более 1% - Лимфоцитоз - более 45% - Моноцитоз - более 9%

Нейтрофилия – увеличение содержания нейтрофилов в гемограмме свыше 70% Норма: 43 -65% - сегментоядерные нейтрофилы (СЯН) 2 -5% - палочкоядерные нейтрофилы (ПЯН)

Виды нейтрофильного лейкоцитоза 1. Без сдвига 2. Со сдвигом влево 3. Со сдвигом вправо

Эозинофилия – увеличение содержания эозинофилов в гемограмме свыше 5%

Базофилия – увеличение содержания базофилов в гемограмме свыше 1%

Моноцитоз – увеличение содержания моноцитов в гемограмме свыше 9%

Лимфоцитоз – увеличение содержания лимфоцитов в гемограмме свыше 45%

ЛЕЙКОПЕНИИ

Лейкопения – уменьшение общего количества лейкоцитов (ниже 4 Г/л) или числа их отдельных морфологических форм ниже нижней границы нормы

Классификация лейкопений по этиологии Экзогенные: • • Иммунные Инфекционные Токсические Радиационные

Классификация лейкопений по этиологии Эндогенные: • При заболеваниях крови (В 12 -дефицитная анемия и др. ) • При нарушении питания (голодание, гиповитаминозы) • При спленомегалии и гиперспленизме и др.

Классификация лейкопений по изменению в лейкоцитарной формуле Нейтропении – сумма менее 43% Эозинопении = анэозинофилии - менее 1% Лимфопении - менее 27% Моноцитопении - менее 4%

Общий патогенез лейкопений 1. Угнетение лейкопоэтической функции костного мозга. 2. Повышенное разрушение клеток в кровеносном русле и органах утилизации. 3. Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле с задержкой их в органах -депо.

АГРАНУЛОЦИТОЗ (вариант нейтропении)

АГРАНУЛОЦИТОЗ – клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным либо почти полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови, а именно: нейтрофилов ниже 0, 75 Г/л, ОКЛ ниже 1 Г/л. Причины: - лекарственные препараты (цитостатики, антитиреоидные средства и т. д. ) - идиопатический агранулоцитоз

Классификация агранулоцитозов по механизму развития Миелотоксический агранулоцитоз • Длительное развитие (месяцы - годы). • В основе – угнетающее действие лекарств на КМ. • Обычно сопровождается анемией и тромбоцитопенией. • Инфекционный, анемический, геморрагический синдромы. Иммунный агранулоцитоз • Быстрое развитие (дни - недели). • В основе – разрушение антителами лейкоцитов ПК. • Анемия и тромбоцитопения обычно отсутствуют. • Только инфекционный синдром (язвенно-некротическая ангина).

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидная реакция – патологическая реакция системы крови, характеризующаяся изменениями в периферической крови, сходными с таковыми при лейкозах и исчезающими после устранения вызвавших их причин

Особенности ЛР 1. Нет опухолевой трансформации, но гематологически похожи на лейкоз 2. ОКЛ – до 30 Г/л и более, появление незрелых форм лейкоцитов в крови 3. Этиология – инфекционные и токсические агенты 4. Носит временный характер

Отличие лейкемоидной реакции от лейкоза: Лейкоз – это заболевание опухолевой природы, а лейкемоидная реакция – реактивное временное состояние системы крови

Отличия лейкемоидной реакции от лейкоза: Признак ЛР Лейкоз Анемия Нет Есть Тромбоцитопен ия Нет Есть КМ Нормализация картины крови Трансформац ии нет ия есть После На фоне устранения химиотерапии причины

Классификация лейкемоидных реакций Миелоидные лейкемоидные реакции: - С картиной хронического миелолейкоза - Большая эозинофилия крови и др. Лимфатические (моноцитарнолимфатические) лейкемоидные реакции: - С картиной острого лимфобластного лейкоза (инфекционный мононуклеоз – болезнь Филатова) - Реактивный моноцитоз и др.

ЛЕЙКОЗЫ

ЛЕЙКОЗ – это вид гемобластоза

Классификация гемобластозов

Гемобластозы (опухоль, исходящая из родоначальных кроветворных клеток): 1. Лейкозы (гемобластозы, исходящие из родоначальных кроветворных клеток костного мозга) 2. Гематосаркомы (исходят из лимфоидных клеток внекостномозговой локализации): - лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) - неходжкинские лимфомы

Лейкоз – это опухоль, исходящая из кроветворных клеток костного мозга, в основе которой лежит неконтролируемый рост клеток (с преобладанием процессов пролиферации над явлениями нормальной клеточной дифференцировки) и образование очагов патологического кроветворения в органах и тканях, в норме в гемопоэзе не участвующих

Этиология лейкозов • Ионизирующее излучение • Химические канцерогены • ДНК- и РНК-содержащие вирусы • Генетические факторы

Патогенез лейкозов 1. Лейкозогенный фактор действует на стволовую кроветворную клетку, вызывая ее опухолевую трансформацию в результате активации протоонкогенов, переходящих в онкогены, и инвактивации антионкогенов. Стадия клинически себя не проявляет. 2. Трансформированная клетка имеет свойство беспредельности роста, размножается в костном мозге и образует клон лейкозных клеток в КМ. Клинических проявлений нет.

Патогенез лейкозов 3. Распространение и инфильтрация опухолевого клона на весь костный мозг. Нормальное кроветворение угнетается. Нормальный гемопоэз заменяется атипичным и в периферической крови развивается панцитопения – уменьшение числа зрелых клеток (нейтропения, лимфопения, анемия, тромбоцитопения) Клинически: - анемический синдром - геморрагический синдром - инфекционный синдром

Патогенез лейкозов 4. Метастазирование лейкозных клеток по всему организму. Появление внекостномозговых очагов кроветворения – в лимфоузлах, селезенке, печени, где пролиферируют лейкозные клетки. Размеры органов увеличиваются и возникает их дисфункция. Клинически: - метастатический синдром - интоксикационный синдром 5. Опухоль из моноклоновой превращается в поликлоновую. Отмечается опухолевая прогрессия (озлокачествление). Возникает резистентность к химиотерапии.

Общие нарушения в организме при лейкозах Клинически они проявляются в виде 5 синдромов: 1. Анемический 2. Геморрагический 3. Интоксикационный 4. Инфекционный 5. Метастатический (гиперпластический)

Анемический синдром • Угнетение нормального эритропоэза • Укорочение жизни эритроцитов вследствие их неполноценности, т. к. они образуются вне костного мозга • Разрушение циркулирующих эритроцитов антителами и токсинами Наблюдаются симптомы гипоксии.

Геморрагический синдром • Угнетение нормального тромбоцитопоэза • Тромбоцитопатия • Разрушение циркулирующих тромбоцитов антителами и токсинами Наблюдаются кровотечения из носа, десен, кишечника и др.

Интоксикационный синдром • Интоксикация продуктами распада нормальных и лейкозных клеток Клинически наблюдается лихорадка, ночной пот, слабость.

Инфекционный синдром • Угнетение нормального лейкопоэза • Структурный и функциональный дефект клеток неспецифической резистентности (гранулоцитов, моноцитов, натуральных киллеров) • Структурный и функциональный дефект клеток специфического иммунитета (лимфоцитов) В результате при лейкозах наблюдается подверженность к развитию инфекций.

Метастатический синдром • Появление в различных органах экстрамедуллярных очагов кроветворения сопровождается клиническими симптомами нарушения их структуры и функций

Метастатический (гиперпластический) синдром • увеличение лимфоузлов (они плотные, безболезненные), из-за этого сдавление различных органов и появление соответствующей клиники; • гепатоспленомегалия, боль в области печени, инфаркты и разрывы селезенки; • увеличение тимуса (при Т-клеточных лейкозах) может нарушать дыхание и уменьшать венозный возврат крови к сердцу; • увеличение яичек; • очаги появляются в почках, легких, миокарде и возникает соответствующая клиника; • лейкемиды (уплотнения) кожи;

• наблюдается пролиферация лейкозных клеток в мозговых оболочках и развитие лейкемического менингита (особенно при ОЛЛ). У больных могут наблюдаться парезы, параличи. Указанные нарушения в ЦНС называются «нейролейкоз» ( «нейролейкемия» ); • боли в костях, позвоночнике (за счет поражения КМ при лейкозе); • может быть гиперплазия десен, поражение ротовой полости – гингивиты, стоматиты; • в крови при лейкозах часто наблюдается гиперлейкоцитоз, что приводит к увеличению вязкости крови, а значит, к нарушению микроциркуляции в различных органах. При этом может быть блокада легочных капилляров, нарушение мозгового кровообращения.

Алгоритм диагностики лейкозов: 1. Исследование периферической крови (ПК): - общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, - цитохимия клеток крови. 2. Исследование костного мозга (КМ): – морфологическое исследование КМ (миелограмма, общее количество миелокариоцитов), – цитохимия клеток КМ. 3. Иммунофенотипирование лейкозных клеток ПК и КМ. 4. Цитогенетическое исследование лейкозных клеток.

Классификации лейкозов Лейкозы подразделяются на острые и хронические по патогенетическому принципу (а не на основании клинической картины).

Классификация лейкозов Лейкозы Острые лейкозы Хронические лейкозы

Острый лейкоз • Острый лейкоз – опухоль, исходящая из костного мозга, с полной утратой способности кроветворных клеток к дифференцировке. • Наблюдается блок дифференцировки на уровне IV класса (бластных клеток). • Формула острого лейкоза: пролиферация «+» дифференцировка «-» • Субстрат опухоли – бластные клетки.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ Картина крови при ОЛ на развернутой стадии: • IV класс – несколько десятков % • V класс – отсутствует, «лейкемическое зияние» • VI класс - существенно снижается (нейтропения, лимфопения) - панцитопения Общее количество лейкоцитов ПК может быть: повышенным, нормальным или сниженным. Анемия. Тромбоцитопения.

Клиническое течение острого лейкоза 1. Первичная атака заболевания. 2. Развернутая стадия – чередование ремиссий и рецидивов. Ремиссия – исчезновение проявлений патологического процесса под влиянием цитостатической терапии Рецидив – возврат активной стадии заболевания после ремиссии. 3. Выздоровление или терминальная стадия.

Классификация острого лейкоза по морфо-функциональному принципу 1. Острый лимфобластный 2. Острый миелобластный 3. Острый монобластный 4. Острый эритромиелоз 5. Острый промиелоцитарный 6. Острый мегакариобластный 7. Острый недифференцируемый

ФАБ – классификация ОЛ: • ОМЛ (острые миелоидные лейкозы) • ОЛЛ (острые лимфобластные лейкозы) Классификация основана на морфологических, цитохимических, а также иммунологических и цитогенетических признаках лейкозных клеток.

ОЛ (ФАБ): ОМЛ: М 0 М 1 М 2 М 3 -2 вида М 4 М 5 -2 вида М 6 М 7 ОЛЛ: L 1 L 2 L 3

Иммунологическая классификация острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) - ( EGIL, 1995) Эта классификация основана на экспрессии определенных антигенов на поверхности лейкозных клеток

ОЛЛ (EGIL, 1995) Т-ОЛЛ В-ОЛЛ 4 вида

Хронический лейкоз • Хронический лейкоз – опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой дифференцировки кроветворных клеток • Формула хронического лейкоза: пролиферация «+» дифференцировка «+ -» • Субстрат опухоли – клетки различной степени зрелости (созревающие и зрелые)

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ Картина крови при ХЛ на развернутой стадии: • IV класс – несколько % • V класс – повышенное количество • VI класс – снижается по сравнению с нормой, но больше, чем при ОЛ Может быть анемия разной степени, тромбоцитопения, тромбоцитоз.

Клиническое течение хронического лейкоза 1. Развернутая стадия (моноклоновая) – длительное компенсированное течение болезни. Лечение в режиме монохимиотерапии, длительность – годы. 2. Терминальная стадия (поликлоновая) – развивается «бластный криз» - появление в костном мозге и периферической крови значительного количества бластных клеток. Прогрессирует цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения). Возникают лейкемические инфильтраты в различных тканях и органах. Требуется полихимиотерапия.

Классификация хронического лейкоза Хронические лейкозы Хр. миелопролиферативные Хр. лимфопролиферативные 1. Хронический миелолейкоз 2. Сублейкемический миелоз 3. Эритремия Т-клеточные В-клеточные 4. Хронический моноцитарный 1. Хронический лимфолейкоз 5. Хронический нейтрофильный 2. 2. В-клеточный 6. Хронический эозинофильный 3. пролимфоцитарный 7. 4. 3. Парапротеинемич еские гемобластозы и др. 5. и др.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) На начальной стадии – количество лейкоцитов нормальное или незначительно повышенное, анемия отсутствует, тромбоцитопения отсутствует, абсолютный лимфоцитоз. На развернутой стадии – нарастает лейкоцитоз, нормохромная анемия и тромбоцитопения, относительный и абсолютный лимфоцитоз. Происходит увеличение лимфоузлов, печени и селезенки (разрастание лимфоидной ткани). Лейкоцитарная формула – единичные лимфобласты, лимфоциты – более 45%, наблюдаются тени Боткина-Гумпрехта, голые ядра лимфоцитов, формы Риддера, нейтропения. «Бластный криз» наблюдается редко, не развивается вторичная резистнтность к цитостатикам.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) Наблюдается лейкоцитоз, анемия, может быть тромбоцитопения Картина крови: IV класс – несколько % (от 5 до 10%) V класс – значительное количество созревающих клеток (промиелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных) VI класс – лимфопения, снижение содержания сегментоядерных нейтрофилов, но «эозинофильно-базофильная ассоциация» . Характерно увеличение печени и селезенки (лейкозная инфильтрация). В развернутую стадию развивается «бластный криз» , появляются лейкемические инфильтраты в коже, миокарде, лимфоузлах и других органах.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!