ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ Лекция профессора кафедры морфологии

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ Лекция профессора кафедры морфологии и общей патологии д-ра мед. наук, профессора И. А. Хлусова

Функции печени - регуляция различных видов обменов l l l l белково-азотистого водного (инактивация альдостерона) углеводного пигментного жирового витаминного минерального Печень – один из центральных органов в регуляции гомеостаза организма Специфические функции печени: l Желчеобразование l желчевыделение

ЖЕЛТУХА l синдром (симптомокомплекс) – желтая окраска кожи, слизистых и серозных оболочек, сыворотки крови l вследствие накопления желчных пигментов (прежде всего, билирубина) l в результате нарушения желчеобразования и желчевыделения

Состав желчи: l желчные кислоты (ЖК) l пигменты (билирубин) l холестерин, лецитин l жирные кислоты l минералы, ионы l муцин l вода поступают в желчь l секрецией (билирубин, ЖК) l фильтрацией из сыворотки крови

По патогенезу – 3 вида желтухи l механическая (подпеченочная) – в крови ПБ l паренхиматозная (печеночная) – в крови ПБ+НБ l гемолитическая (надпеченочная) – в крови НБ

Обмен билирубина в N l При гемолизе эритроцитов в русле крови и в клетках СМФ гемоглобин → на гем и глобин l Гем → непрямой билирубин (сильный яд, токсичен) l НБ связывается с альбуминами → не проникает через ГЭБ l В гепатоцитах белки отщепляются от НБ + 2 -е молекулы глюкуроновой кислоты → ПБ (связанный билирубин, нетоксичный) l Печень способна переработать НБ в ПБ в 4 раза > чем в N l ПБ с желчью поступает в тонкий кишечник (в крови в N его почти нет) → микрофлора превращает его в уробилиноген (УБ)

Рисунок обмена билирубина в норме

УБ l всасывается и через v. portae в печень → расщепляется до ди- и триперролов l УБ в N в крови и моче нет l в толстом кишечнике под действием микрофлоры → в стеркобилиноген (СБ)

СБ l через геморроид. вены → в v. portae → в печень → расщепляется до ди- и триперролов l через геморроид. вены → в общий кровоток (через анастамозы) → в мочу l в толстом кишечнике окисляется воздухом в стеркобилин → окрашивает кал

Реакция Ван ден Берга l определение билирубина в сыворотке крови с помощью диазореактива (реактив Эрлиха) l Прямая реакция – определение ПБ (cыворотка крови + диазореактив → розовое окрашивание) l Непрямая реакция – определение НБ (сыворотка крови + 96 о спирт → осаждение белков + диазореактив → розовое окрашивание)

I. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА механическое препятствие оттоку желчи по внепеченочным желчевыводящим путям Этиология l причины внутри желчных путей: обтурация камнем, гельминты (описторхи), вязкая густая желчь (песок), набухание желчного эпителия l изменения стенки желчевыводящих путей – дискинезия желчных путей а) нарушение иннервации – парез перистальтики общего желчного протока и желчного пузыря б) обратная перистальтика желчных путей – перетяжка желчного пузыря l внешнее сдавление желчных путей: опухоль, отек (асцит), воспаление, рубец

Рисунок обмена билирубина при механической желтухе

Патогенез механической желтухи l Препятствие оттоку желчи в кишечник → застой желчи → l ↑Р желчи → l расширение желчных капилляров → l пропитка триад + разрыв ж. капилляров → l желчь в кровь → l холемический синдром

Проявления механической желтухи l Кал - обесцвечен (ахолия) l Кровь - желчь в крови: гипербилирубинемия – ↑ОБ за счет ПБ; холалемия - желчные кислоты в крови; гиперхолестеринемия → ксантоматоз → атеросклероз l Моча - билирубинурия (↑ПБ - цвет пива); холалурия – моча пенится (желчь снижает поверхностное натяжение); нет уро- и стеркобилина l Ткани - отложение ПБ в тканях и слизистых → желтушность склер глаз (иктеричность), затем других тканей

Проявления холалемии l нарушение деятельности СС системы (↑ тонуса n. vagus) а) брадикардия б) ↓арт. Р l нарушение ЦНС (астенический синдром) а) головная боль б) сонливость днем, утомляемость в) смена настроений (апатияраздражительность) l кожный зуд – раздражение нервных окончаний кожи

Ахолический синдром (нет желчи в кишечнике) l Кал обесцвечен – в кале нет уробилиногена и стеркобилиногена l Ухудшение пищеварения: а) стеаторея - не активируется липаза - нет эмульгирования жиров ж. кислотами – 60 -70 % жира не переваривается – удаляется с калом б) не всасываются жирорастворимые витамины : А, D, Е, К – авитаминоз в) нет витамина К – не обр-ся протромбин – нарушение свертывания крови – геморрагический синдром г) ↓ ферментативная активность трипсина и амилазы – не перевариваются белки и углеводы д) ↓ тонус и перистальтика → запоры или диарея е) ↑ гнилостные процессы – т. к. ↓ бактерицидность желчи

Исходы длительной механической желтухи lбилиарный цирроз печени – печеночная недостаточность lповреждение гепатоцитов – паренхиматозная желтуха

II. ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА (инфекционно-токсическая) l ПЖ – нарушение образования и выделения желчи вследствие повреждения печеночных клеток Этиология: l гепатозы, гепатиты l инфекции, сепсис l гепатотропные яды (экзо- и эндогенные)

Рисунок обмена билирубина при паренхиматозной желтухе

Патогенез паренхиматозной желтухи l Гибель гепатоцитов → желчь поступает: а) в желчные пути → в кишечник (как обычно). Но: из-за гибели гепатоцитов ПБ в желчи < образуется гепатоцитами, часть ПБ попадает в кровь вследствие нарушения печеночного барьера б) в крови – все компоненты желчи в) нарушение печеночного барьера – уробилиноген не разрушается и поступает в кровь и в мочу l Набухание гепатоцитов и отек перипортальных трактов (в триаде) – ↓отток желчи из внутрипеченочных желчных путей → присоединяется механическая желтуха

При паренхиматозной желтухе l Холемический синдром выражен слабее, чем при механической желтухе (часть желчи все-таки уходит в кишечник)

Проявления паренхиматозной желтухи l Кал - частично обесцвечен (мало ПБ и СБ) гипохолия l Кровь – уробилиноген; гипербилирубинемия – ↑общий билирубин = НБ+ПБ; холалемия (ж. кислоты в крови); гиперхолестеринемия → ксантоматоз → атеросклероз l Моча – ↑ уробилиноген; билирубинурия (ПБ) (цвет пива); холалурия → моча пенится l Ткани – отложение ОБ в тканях и слизистых → желтушность склер глаз (иктеричность), затем других тканей

При паренхиматозной желтухе l Пищеварение страдает меньше, чем при механич. желтухе, т. к. желчь поступает в кишечник – гипохолия (а не ахолия) l Резко нарушены собственные функции печени – печеночноклеточная недостаточность.

III. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА l ↑образование желчных пигментов вследствие повышенного распада эритроцитов l Этиология = этиологии гемолитической анемии (токсины, нарушения эритропоэза)

Рисунок обмена билирубина при гемолитической желтухе

Патогенез гемолитической желтухи l Массивный гемолиз → большое количество НБ → функциональная недостаточность гепатоцитов при гемолитических кризах (если НБ > нормы в 4 раза)

Проявления гемолитической желтухи l Кал - темный – много ПБ и СБ; ахолии не будет l Кровь - ↑ ОБ (в основном НБ); уробилиноген (т. к. печень не успевает переработать); ↑ стеркобилиноген; холалемия отсутствует l Моча - темная за счет уробилиногена и стеркобилиногена; НБ не проходит через почечный фильтр; нет желчных кислот → не пенится l Ткани - отложение НБ в тканях и слизистых → желтушность склер глаз (иктеричность), затем других тканей

При паренхиматозной желтухе l Больные более желтушны, чем больны

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЖЕЛТУХИ По механизму возникновения: l нарушение транспорта билирубина из крови в гепатоциты l нарушение образования ПБ – не работает глюкуронилтрансфераза, которая конъюгирует билирубин с глюкуроновой кислотой l нарушение экскреции ПБ из гепатоцитов из-за патологии мембран желчных капилляров

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА отличие от R-конфликта l У недоношенных новорожденных в гепатоцитах незрелый фермент глюкуронилтрансфераза → l ↓ захват НБ l в течение 7 дней после рождения все проходит

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ l …………………….

I. Портальная гипертензия Внепеченочные причины l изменения в системе воротной вены 1. склероз 2. тромбоз 3. окклюзия l ↑ давление в печеночной и полой венах – местные и общие причины Печеночные причины l Заболевания печени (гепатит, фиброз, цирроз) → l ↑ сосудистого R внутри печени → l сдавление ветвей печеночной и воротной вен соединительной тканью

Патогенез портальной гипертензиии l открытие шунтов (коллатералей) для ↓ Р в портальной вене → l варикозное расширение вен нижней 1/3 пищевода; геморроидальных вен; вен передней брюшной стенки → l осложнения: кровотечения на фоне ↓ онк. Р крови (гипоальбуминемия) и неполноценности свертывающей системы

Патогенез портальной гипертензиии l Застой крови в v. portae → ↓ общей гемодинамики l скопление крови в брюшной полости а) ↓ арт. Р б) ↓ ударного и минутного объема сердца в) гиповолемия г) компенсаторная тахикардия l спленомегалия (гепатолиенальный синдром) → анемия l асцит (жидкость в брюшной полости до 13 л) → гидроторакс

Механизмы образования асцита l ↑ Р в v. portae → застой → гипоксия → ↑ проницаемости сосудистой стенки → транссудат в брюшную полость l Динамическая лимфатическая недостаточность → разрыв лимфокапилляров → лимфа идет в брюшную полость → транссудат становится молочным l “плачущая печень“ – лапароскопия при циррозе показывает диффузию лимфы через капсулу печени → скопление капелек жидкости на поверхности l ↓ образования печенью альбуминов → гипоонкия → транссудат в брюшную полость l больная печень не утилизирует альдостерон и АДГ → вторичный гиперальдостеронизм → задержка Na и Н 2 О в организме → усиление отека l желтушный нефроз (гепаторенальный синдром) – патология почек (ОПН), т. к. почки несут ↑нагрузку по выведению продуктов обмена → усиление асцита

II. Биохимические синдромы l Гепатоцеллюлярная недостаточность l Синдром цитолиза гепатоцитов l Иммуно-воспалительный синдром l Синдром холестаза l Печеночная гиперазотемия

III. Гепатоцеллюлярная (печеночноклеточная) недостаточность (функциональная недостаточность печени) l. Малая (гепатодепрессия) l. Большая (гепатаргия = геморрагии+энцефалопатия)

Нарушения обмена веществ l нарушение углеводного обмена а) печень не переводит глюкозу в гликоген → гепатогенная гипергликемия б) м. б. напротив ↑ отложения гликогена (гликогеноз=некроз) → ↑развития соединительной ткани в) ↓глюконеогенез из неуглеводных веществ (протекает только в печени)

III. Гепатоцеллюлярная (печеночноклеточная) недостаточность l нарушение жирового обмена а) жировая дистрофия печени → гепатозы б) нарушение обмена холестерина, нарушение синтеза ЛПВП → гиперхолестеринемия → риск атеросклероза в) нарушение обезвреживания кетоновых тел l нарушение синтеза витаминов – A, D, E, K, C, B а) витамины группы В не превращаются в коферменты → ↓ ферментативная активность б) В 11, В 12, Fe (печень- депо железа) → ↓ эритропоэз → анемия

III. Гепатоцеллюлярная (печеночноклеточная) недостаточность l нарушение инактивации гормонов в печени а) альдостерона и АДГ → артериальная гипертензия б) эстрогенов у мужчин → эритема ладоней, потеря волос, атрофия яичек в) стероидов и гормонов щитовидной железы → эндокринные расстройства

III. Гепатоцеллюлярная (печеночноклеточная) недостаточность l гипотензия а) ↓ в печени гипертензиногена → ренин не имеет субстрата для образования гипертензина б) паралич (расширение) сосудов → эритема ладоней; в) телеангиэктозии (“звездочки“)

III. Гепатоцеллюлярная (печеночноклеточная) недостаточность l нарушение белкового обмена а) ↓ образование альбуминов → гипоальбуминемия → отеки б) ↓ образование транспортных белков → нарушение связывания гормонов → гормоны активны в крови → нарушение гормонального баланса в) ↓ образование протромбина, фибриногена → нарушение свертывания крови → кровотечения г) ↓ образование γ-глобулинов → ↓ иммунитета д) нарушение дезаминирования и переаминирования аминокислот, ↓ образования аминокислот; ↓ образования мочевины из аммиака + почки не выводят мочевые кислоты → накопление в крови азотистых шлаков → раздражение, затем угнетение ЦНС → печеночная уремия (печеночная кома)

Печеночная уремия (печеночная кома) – это гепатоменингиальный синдром: неврологические симптомы + энцефалопатия по мере усиления гибели гепатоцитов l сонливость (астеновегетативный синдром, “печеночная лень”) l тремор-атония мышц по мере прогрессирования поражения печени (проба с вытягиванием рук), ригидность мышц, судороги l раздражительность l печеночный запах изо рта l патологическое дыхание Куссмауля l смерть от паралича дыхательного центра продолговатого мозга

Благодарю за внимание! l ……………………. .