ПАТОФИЗИОЛО ГИЯ ПОЧЕК Нефропатии заболевания почек

ПАТОФИЗИОЛО ГИЯ ПОЧЕК

Нефропатии (заболевания почек) - частая патология (около 6% в структуре общей заболеваемости) ФУНКЦИИ ПОЧЕК: 1. Экскреторная - выделение конечных продуктов обмена веществ 2. Гомеостатическая - регуляция постоянства гомеостаза 3. Неэкскреторная (инкреторная) - выработка почками определенных веществ Структурной единицей почки является нефрон (клубочек в капсуле + каналец)

КЛУБОЧКОВАЯ ФИЛЬТРАЦИЯ – ОБРАЗОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МОЧИ ЗА СЧЕТ РАЗНИЦЫ ДАВЛЕНИЙ Рфильтр= Ргидр – (Ронк(колл. -осм) + Рвнутрипочечн) Ргидр в капиллярах = 45 мм рт. ст. Ронк = 20 мм рт. ст. Рвнутрипоч = 10 -15 мм рт. ст. Объем первичной мочи = 150 -170 л/сут Она представляет собой безбелковый фильтрат плазмы крови, удельный вес = 1010

КАНАЛЬЦЕВАЯ РЕАБСОРБЦИЯ ПРОИСХОДИТ В КАНАЛЬЦАХ И ЧАСТИЧНО В СОБИРАТЕЛЬНЫХ ТРУБОЧКАХ, В РЕЗУЛЬТАТЕ ОБРАЗУЕТСЯ ВТОРИЧНАЯ МОЧА Суточный диурез = 0, 8 -1, 5 л/сут Удельный вес = 1016 -1020 р. Н=5 -7 (слабо-кислая) В моче могут быть единичные лейкоциты, клетки плоского эпителия, кристаллы солей

КАНАЛЬЦЕВАЯ СЕКРЕЦИЯ – АКТИВНОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ РЯДА ВЕЩЕСТВ В КАНАЛЬЦЕВУЮ ЖИДКОСТЬ, ПРИЧЕМ НЕКОТОРЫЕ ИЗ НИХ ОБРАЗУЮТСЯ В САМОМ ПОЧЕЧНОМ ЭПИТЕЛИИ Н+ NН 3 щавелевая, мочевая, желчные кислоты гистамин, серотонин, лекарства – пенициллин, хинин, атропин, фурасемид, аспирин и др.

Нарушение клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции приводит к развитию нефропатий ДЛЯ НЕФРОПАТИЙ ХАРАКТЕРНО: • максимальный уровень заболеваемости – 35 -40 лет • затяжной характер течения • низкая эффективность терапии • быстрая утрата трудоспособности • высокая летальность, особенно в молодом возрасте

ЭТИОЛОГИЯ НЕФРОПАТИЙ Главный этиологический фактор – биологический (инфекционные агенты), химический (экзогенные и эндогенные токсины), механический Предрасполагающие этиологические факторы – возраст, наследственная предрасположенность, очаг хронической инфекции в организме и др. Способствующие этиологические факторы – климатические условия, переохлаждение, вредные привычки (например, злоупотребление алкоголем), профессиональные вредности

ПО МЕСТУ ДЕЙСТВИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: 1. Преренальные изменение ОЦК изменение АД нарушение кровоснабжения почек эндокринопатии нервно-психические расстройства, стресс, боль 2. Ренальные (повреждение ткани почек – паренхимы, интерстиция, сосудов) 3. Постренальные (нарушение оттока мочи по мочевыводящим путям)

ПАТОГЕНЕЗ НЕФРОПАТИЙ 1. ОДИН ИЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ МЕХАНИЗМОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК – ИММУННООПОСРЕДОВАННЫЙ например, гломерулонефриты могут развиваться по 3 типу аллергических реакций: ЦИК → выделяются медиаторы → запускается воспаление 2. ДЕЙСТВИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ, ХИМИЧЕСКИХ, МЕХАНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ → ПРЯМОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК → ВОСПАЛЕНИЕ

ПАТОГЕНЕЗ НЕФРОПАТИЙ 3. ВТОРИЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК при гипертонической болезни → поражение почек при шоковых состояниях → «шоковая почка» при сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности → гипоксическое состояние → ишемия → некроз канальцевого эпителия

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК 1. Изменение ренальных показателей • Количественные показатели мочи • Качественные показатели мочи 2. Изменение экстраренальных показателей • Остаточный азот крови • Содержание сывороточного белка • р. Н крови • ОЦК и водный баланс организма • Электролитный баланс крови

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК 3. Клинические проявления • Артериальная гипертензия (почечная) • Почечные отеки (нефротические и нефритические) • Анемии • Нарушение гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии) • Нарушение иммунитета

ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ РЕНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В норме суточный диурез – 0, 8 -1, 5 л/сут Полиурия – диурез более 2 л/сут Олигурия – диурез менее 0, 5 л/сут Анурия – отсутствие выделения мочи или менее 200 мл/сут Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным Оллакизурия – редкое мочеиспускание Поллакиурия – частое мочеиспускание

ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВЕННЫХ РЕНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Изменение удельного веса (относительной плотности) мочи (1002 -1035) • Гипостенурия (1002 -1012) • Гиперстенурия (1029 -1030) • Изостенурия (1010) Изменение р. Н мочи (р. Н=5 -7) • р. Н ˂ 5 – кислая моча • р. Н ˃ 7 – щелочная моча Появление патологических составных частей в моче

ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВЕННЫХ РЕНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Появление патологических составных частей в моче • протеинурия – наличие белка в моче • гематурия – эритроциты в моче (почечная, внепочечная, микро- и макрогематурия) • цилиндрурия – слепки почечных канальцев • лейкоцитурия – лейкоциты в моче • кристаллурия – кристаллы в моче • липидурия – при нефротическом синдроме и нарушениях жирового обмена • аминоацидурия – аминокислоты в моче • глюкозурия – при сахарном диабете и при повреждении канальцев

ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВЕННЫХ РЕНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Появление патологических составных частей в моче • кетонурия – кетоновые тела при сахарном диабете • холиурия – желчные кислоты в моче • билирубинурия – билирубин в моче • уробилиногенурия – уробилиноген в моче • гемоглобинурия – при гемолитических анемиях • бактериурия – микроорганизмы в моче

ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Нарушение экскреторной функции почек Задержка конечных продуктов обмена веществ Ретенционная гиперазотемия (остаточный азот более 200 ммоль/л) Выделение азотистых шлаков Через кожу Кожный зуд, налет мочевины Через легкие Через ЖКТ Запах аммиака Эрозии, язвы

ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Протеинурия Потеря белка Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) Гипопротеинемия Задержка роста у детей ↓ Ронк Потеря антикоагулянтов ↓ образования атител Отеки Тромбофилия Инфекции

ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Повреждение канальцев Олиго-, анурия ↓ ацидо- и аммониогенез ; ↓ реабсорбция бикарбонатов Метаболический (почечный) ацидоз ↓ экскреция почками кислых соединений Ацидоз Дыхание Куссмауля ↑ проницаемости сосудов Повреждение клеточных мембран, рецепторов Нарушение биохимических реакций

ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Изменения ОЦК Олиго- и анурия или активация РААС Гиперволемия Полиурия Гиповолемия Отеки, гипертензия Гипергидратация (прибавка в весе, головная боль, судороги, хрипы в легких и др. ) Дегидратация (жажда, сухость кожи, слизистых, ↓ тургора, ↓ слюноотделения, тошнота, потеря веса и др. )

ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Нарушение электролитного баланса крови Общий механизм Олиго-, анурия Задержка и увеличение уровня электролитов в крови Полиурия Потеря и снижение уровня электролитов в крови

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Нефротический синдром Острая почечная недостаточность (ОПН) Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Уремия Нефролитиаз

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (более 3 г/сут), гипо- и диспротеинемией (↓ и альбумины, и глобулины), гиперлипидемией (↑ ЛПНП, ЛПОНП ↓ ЛПВП), гиперхолестеринемией, распространенными отеками (вплоть до отека мозга) и водянкой серозных полостей. Этиология Первичный Гломерулопатия, мембранозный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз Вторичный Сахарный диабет, коллагенозы, хронические инфекции, аллергические, паразитарные заболевания, интоксикации и др.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Повышенная проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белка Протеинурия Гипоальбуминемия ↓ ОЦК (гиповолемия) ↓ почечного кровотока активация РААС ↓ клубочковой фильтрации ↑ реабсорбции Na+ ОТЕКИ ↑ реабсорбции Н 2 О

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ тромбоэмболические осложнения (↑ прокоагулянты – фибриноген, V и VIII плазменные факторы свертывания, ↑ количество тромбоцитов, ↓ система фибринолиза и антитромбин III) – эмболия почечной вены, вен голени, легочной артерии, коронарных сосудов и др. инфекционные осложенения (↓ уровень Ig. A и Ig. G из-за протеинурии) гипокальциемия (потеря с мочой связанного с белком Са 2+ и метаболитов витамина D → ↓ продукции витамина D в проксимальных канальцах нефронов) → гиперпаратиреоз → остеопороз.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Ренальные показатели: олигоурия гиперстенурия (относительная плотность 1030 -1050) массивная протеинурия липидурия и др. Осложнения Вид основного заболевания Лечение исход

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) Быстро возникающее, потенциально обратимое резкое уменьшение функции почек, которое сопровождается гиперазотемией, нарушением гомеостаза и функций жизненно важных органов ФОРМЫ ОПН: Преренальная Ренальная Постренальная

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) Основное звено патогенеза: резкое ↓ фильтрации (спазм сосудов, ↓ АД, эмболия, тромбоз, централизация кровообращения) повреждение канальцевого эпителия нефротоксинами → нарушается реабсорбция → секреция → экскреция СТАДИИ ОПН: 1. Начальная 2. Олиго- и анурия 3. Восстановление диуреза, полиурия 4. Выздоровление

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН) Медленно прогрессирующее состояние, характеризующееся утратой функций почек, связанное с необратимой гибелью нефронов и замещением их соединительной тканью. Возникает «сморщенная почка» , процесс необратим. ПРИЧИНЫ ХПН: Хронический пиело- и гломерулонефрит Атеросклероз почечных сосудов Гипертоническая болезнь Диабетическая нефропатия Нефротический синдром Длительная обтурация мочевыводящих путей

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН) СТАДИИ ХПН: 1. Латентная 2. Гиперазотемическая 3. Уремическая Особенности изменения функций почек при ХПН: сначала – полиурия (диурез 2 -4 л/сут, удельный вес 1010 -1014), никтурия конечная стадия – олиго- и анурия, изостенурия

УРЕМИЯ (МОЧЕКРОВИЕ) Клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов. Может развиться на 2 и 3 стадиях ОПН и на терминальной стадии ХПН. Клинические проявления уремии: Астено-вегетативный синдром Диспепсические расстройства Сердечно-сосудистая недостаточность Дыхательная недостаточность Патология системы крови и гемостаза

УРЕМИЯ (МОЧЕКРОВИЕ) Уремический синдром Нарушения электролитного обмена, гипергидратация, ацидоз, интоксикация ЦНС Уремическая кома Присоединение инфекции, остановка сердца

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ Группа заболеваний, характеризующихся развитием воспаления клубочков обеих почек и клеточной пролиферацией, которые сочетаются с гематурией. Это заболевания иммунного генеза. • Иммунокомплексный гломерулонефрит • Гломерулонефрит, обусловленный образованием аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров клубочков • В моче – гематурия

ПИЕЛОНЕФРИТ Неспецифическое инфекционное воспаление почечной лоханки с системой чашечек и интерстициальной ткани почки, преимущественно в области мозгового слоя. Процесс может быть одно- и двухсторонним. • Гематогенный • Уриногенный • В моче – лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия и протеинурия (до 1 г/сут).

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Хроническое заболевание, характеризующееся образованием плотных конкрементов в ткани почек, чашечках и лоханках. • Увеличение относительной плотности мочи • Инфекции мочевыводящих путей • Резкие сдвиги р. Н мочи • ↓ в моче ингибиторов камнеобразования (цитраты, соли Мg 2+) • ↑ выделение с мочой солей Са 2+ (оксалаты, сульфаты, фосфаты, ураты)

ПАТОФИЗИОЛО ГИЯ ПОЧЕК Нефропатии заболевания почек —