ПАТОФИЗИ ОЛОГИЯ ПОЧЕК Общие данные

ПАТОФИЗИ ОЛОГИЯ ПОЧЕК

Общие данные • • • Анатомия Физиология Гистология На что похоже почка ? Прикол про почек

Нарушение функции клубочков 1 - Уменьшение клубочковой фильтрации развивается в результате: • а) понижения эффективного фильтрационного давления (ЭФД) • ( ЭФД = гидростатическое давление крови в капиллярах клубочков (онкотическое давление крови в капиллярах клубочков + • давление в капсуле Боумена-Шумлянского): • гипотензия (шок, коллапс) • ишемия почек • повышение онкотического давления крови • повышение давления в капсуле (затруднение оттока мочи) • б) уменьшения количества функционирующих клубочков • в) снижения проницаемости фильтрующей мембраны

клиренс • О скорости клубочковой фильтрации судят по показателю клиренса, т. е. объема плазмы, очищенного почками от какоголибо вещества в единицу времени. Это вещество не должно подвергаться реабсорбции из первичной мочи и не должно секретироваться эпителиальными клетками канальцев, а лишь фильтроваться через почечный фильтр. Для этой цели в практике чаще используют определение эндогенного креатинина. • C = U/P x V, • где С – клиренс; U - концентрация тест-вещества в моче; P - концентрация тест-вещества в плазме крови; V – величина минутного диуреза; • Скорость клубочковой фильтрации у здорового человека по клиренсу эндогенного креатинина составляет 80 – 120 мл/мин

2 -Увеличение клубочковой фильтрации развивается • а) повышения эффективного фильтрационного давления: • повышение тонуса выносящих артериол клубочков • (катехоламины, ангиотензин, вазопрессин) • снижение тонуса приносящих артериол ( кинины, • простагландины А, Е) • - гипоонкия крови (гипопротеинемия) • б) увеличения проницаемости мембран клубочкового фильтра

Нарушение функции канальцев - ТУБУЛОПАТИИ Наследственные приобретенные снижение активности ферментов, необходимых для реабсорбции или секреции: - наследственный фосфатный почечный диабет: нарушена реабсорбция фосфатов фосфатурия и гипофосфатемия; кальциурия; рахит и остеомаляция - синдром Фанкони: нарушение реабсорбции глюкозы, фосфатов, гидрокарбонатов, аминокислот, канальцевый ацидоз (из-за потери гидрокарбонатов) перенапряжение процессов реабсорбции (превышение почечного порога) угнетение ферментов токсическими веществами (нефротоксические яды ртуть, свинец) структурные изменения эпителия почечных канальцев при воспалении, дистрофии гипокалиемия

↓ повреждение проксимальных отделов канальцев нарушение реабсорбции глюкозы, аминокислот, белка, мочевины, лактата, бикарбонатов, фосфора, хлора, калия и др. повреждение канальцев в области петли Генле и дистальных отделов нарушение реабсорбции натрия, калия, магния, кальция, воды.

Количественные и качественные изменения состава мочи • ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА СУТОЧНОЙ МОЧИ: 1 -Полиурия 2 -Олигурия 3 -Анурия

ПОЛИУРИЯ • увеличение суточного количества мочи более 2 литров. виды по происхождению : Преренальная полиурия а) физиологическая (после приема больших количеств жидкости)б) патологическая схождение отековначальная стадия гипертонической болезни (спазм выносящих артериол клубочков)гиперволемиязабо левания эндокринных желез (сахарный диабет, несахарный диабет) патология почек(увеличение проницаемости фильтрующей мембраны, нарушение функционирования противоточномножительной канальцевой системы)

Патогенез полиурии: 1 -увеличение клубочковой фильтрации 2 -уменьшение канальцевой реабсорбции

ОЛИГУРИЯ • уменьшение суточного количества мочи менее 500 мл АНУРИЯ • прекращение мочеобразования и мочевыделения (диурез менее 50 -100 мл).

Виды по происхождению: Преренальная понижение артериального давления менее 80 мм рт. ст. гиповолемияп овышение онкотического давления крови (переливание больших объемов белковых кровезаменителей) ренальная повреждени е самой почки или ее сосудов постренальная нарушение оттока мочи по мочевыводящим путямпрепятствие для оттока мочи увеличение давления в капсуле клубочков уменьшение фильтрации

Патогенез олигурии: 1 -уменьшение фильтрации в клубочках 2 -увеличение реабсорбции натрия и воды в канальцах 3 -механическое препятствие для выделения мочи ПОЛЛАКИУРИЯ – частое мочеиспускание(поговорить) НИКТУРИЯ - увеличение выделения мочи в ночное время. (поговорить)

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ: ПРОТЕИНУРИЯ - белок в моче клубочковая канальцевая Повышение повреждение канальцев проницаемости почек капилляров клубочков нарушение реабсорбции повышение фильтрации низкомолекулярных крупномолекулярных белков (поговорить) плазменных белков в мочу

Цилиндрурия • появление цилиндров в моче • Цилиндры – слепки почечных канальцев , гиалиновые. свернувшийся сывороточный белок профильтровавшийся в клубочках и не реабсорбировавшийся в проксимальных канальцах , проходя через дистальные канальцы приобретает форму просвета канальца(цилиндрическую). • Норма 1 -2 цилиндра и не во всех полях зрения. • Виды • 1 - эпителиальные ц(оседания клеток канальцев) • 2 -зернистые ц(оседания только ядра) • 3 -эритро-ые ц(оседания э) • 4 -лейк-ые ц (оседания л) • 5 -восковидные ц (при тяжелых дистрофических изменениях канальцев)

ГЕМАТУРИЯ • появление эритроцитов в моче Почечная повышение проницаемости капилляров почечных клубочков наличие в моче измененных, выщелоченных эритроцитов внепочечная повреждение мочевыводящих путей наличие в моче свежих эритроцитов

Пиурия • массовое выделение лейкоцитов (гноя) с мочой • Проба Нечипоренко (определение количества форменных элементов и цилиндров в единице объема ) • Норма – • Лек 2000 (м) , 4000 (ж) • Эр до 1000 • Цилиндры до 20 • (утром 50 -100 мл , …. . , центрифугировать. . етд)

ИЗМЕНЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ • Относительная плотность мочи характеризует концентрационную способность почек, она пропорциональна концентрации растворенных веществ • ( мочевины, мочевой кислоты, солей, креатинина). • В норме относительная плотность мочи может колебаться от 1, 002 (при водной нагрузке) до 1, 0035 (при сухоедении). При обычном режиме питания она составляет 1, 018 – 1, 025. • Изменения относительной плотности мочи свидетельствуют о нарушении функции канальцев.

виды • Гипостенурия – понижение относительной плотности мочи (менее 1, 018 во всех порциях пробы Зимницкого) пиелонефрит, ПН, мочегонные • Изостенурия - постоянно одинаковая относительная плотность мочи, равная плотности первичной мочи (1, 010 – 1, 012), свидетельствует об отсутствии концентрационной способности почек. • Гиперстенурия – повышение относительной плотности мочи. тяжелый пиелонефрит , кровь сгущена , при обезвоживании.

пробы Зимницкого • 8 (12 иногда)порции мочи в течении дня , определят среднею относительную плотность

Почечная недостаточность • • • • Это неспособность почек выполнять свои 15 функции 1 - Фильтрационная 2 - реабсорбционная 3 - секреторная 4 - концентрационная 5 - выделительная 6 - регуляции АД 7 - ацидогенез 8 - аммонеогенез 9 - эндокринная (ренин) 10 -кроветверная(эритропоэтин , лейкопоэтин) 11 -терморегуляция 12 -гликогенез 13 - барьерная 14 - метаболическая (в Д) 15 – регуляция водно-эликтролитного обмена

По течению • Острая • хроническая

Острая почечная недостаточность (ОПН) • внезапно возникающее нарушение функций почек

Причины (ОПН) Пререн альные кровопотеря, обезвоживание организма гиповолемия, шок, коллапс гипотензияострая сердечная недостаточность, массивный гемолиз, миолиз Реналь ные: местные нарушения кровообращения в почках (тромбоз, эмболия почечной артерии, тромбоз почечных вен), острые заболевания почек (острый гломерулонефрит, острый пиелонефрит), повреждение нефротоксическими ядами ( соли тяжелых металлов, антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты, органические растворители, грибные и змеиные яды, бактериальные токсины, токсические метаболиты). Постре нальны е: обструкция мочеточников (камни, сгустки крови, воспалительный отек), сдавление мочеточника извне (опухоли органов брюшной полости, спайки), задержка выделения мочи на уровне мочевого пузыря (аденома простаты).

Патогенез: • временная ишемия почек преимущественно коркового вещества; • прямое повреждение клубочков и канальцев; • повышение давления в капсуле Боумена. Шумлянского. • ↓ • падение эффективного фильтрационного давления • • резкое уменьшение процесса фильтрации • • резкое уменьшение или полное прекращение мочеобразования

СТАДИИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Начальная(от Симптомы основного заболевания нескольких часов до суток) Олигоанурии( суточный диурез менее 500 мл, относительная около двух плотность мочи 1, 010 -1, 012 (утрата концентрационной недель) способности почек)уремия; на 5 -7 день может развиться уремическая кома Полиурии(в среднем 3 недели) связана с функциональной неполноценностью регенерирующего эпителия. Возможные последствия полиурии: обезвоживание организма, потеря с мочой калия, магния, хлора, может быть гипернатриемия гипотония мышц, гипорефлексия, парезы, параличи, остановка сердца. снижение уровня остаточного азота Выздоровлен постепенная нормализация объема диуреза, функций ия(от 6 до 24 канальцевого эпителия месяцев)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) • прогрессирующее уменьшение функций почек

Причины: • Хронические заболевания почек: • гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз почек, амилоидоз почек, мочекаменная болезнь, поражения почек сахарном диабете, при гипертонической болезни, атеросклерозе

ПАТОГЕНЕЗ (ХПН) : • прогрессирующая гибель нефронов и замещение их соединительной тканью (нефросклероз) прогрессирующее снижение функции канальцев и клубочков уменьшение мочеобразования уремическая кома

СТАДИИ (ХПН) по степени нарушения функции почек: Латентная стадия уровень клубочковой фильтрации снижается до 50%, остаточный азот крови в норме Гиперазоте мическая стадия уровень клубочковой фильтрации снижается до 20%, гиперазотемия Уремическа уровень клубочковой фильтрации я стадия снижается до 10 - 5%, высокая степень гиперазотемии, уремия

СТАДИИ (ХПН) по диурезу: Скрытая стадия диурез в норме, проба Зимницкого в норме, при нагрузочной пробе (еда всухомятку) выявляется понижение концентрационной способности почек Стадия полиурии снижение концентрационной функции почечных канальцев в условиях обычного режима, гипостенурия Стадия олигурии диурез менее 500 мл, изостенурия, уремия

Уремия • (от греч. uron –моча, haima - кровь) – мочекровие. • синдром, возникающий при декомпенсации функций почек

Патогенез: • 1 -Аутоинтоксикация организма продуктами обмена веществ, в норме выводящимися почками с мочой: • • • - компонентами остаточного азота - азотистыми шлаками (аммиак, креатинин, мочевая кислота, мочевина и др. ), - продуктами метаболизма аминокислот (фенол, скатол, индол) и др; • 2 - нарушение водно-электролитного обмена: • • -гипоосмолярная гипергидратация = водное отравление; -гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гиперфосфатемия, гиперсульфатемия; • 3 -метаболический ацидоз (нарушение реабсорбции • • 4 -нарушение метаболизма гормонов, витаминов (вит. Д); 5 -нарушение образования эритропоэтинов, бикарбонатов, снижение секреции водородных ионов); простагландинов, кининов и др.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ УРЕМИИ 1 -нейропсихические симптомы: • утомляемость, головная боль, угнетение рефлексов, нарушение вкуса и слуха, тремор, бессонница, депрессия, отек мозга, кома в патогенезе имеет значение: • -интоксикация; • -нарушение кислотно-основного состояния; • -гипергидратация; • -нарушение электролитного обмена; • -гипоксия.

2 -Нарушение функции сердечно-сосудистой системы: • дистрофия миокарда, аритмии сердца (нарушения электролитного обмена, гипоксия, интоксикация), перикардит (выделение токсических веществ через серозные оболочки), гипертензия (активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы, снижение образования депрессорных веществ).

3 -Нарушение функции органов дыхания: • отек легких, пневмония, плеврит 4 -Гематологические изменения: • анемия (дефицит эритропоэтина, гемолиз эритроцитов) • нарушение свертывания крови (геморрагический синдром, ДВСсиндром)

5 -Нарушение функции ЖКТ: • тошнота, рвота, анорексия, гастроэнтероколит: • в патогенезе имеет значение: -Интоксикация; -Гипоксия;

6 - Дерматологические изменения: • зуд (раздражение нервных окончаний азотистыми шлаками) • «уремический иней» - выделение солей мочевой кислоты, мочевины потовыми железами • гиперпигментация

7 -Нарушения костно – мышечной системы: • нарушение образования активной формы витамина Д гипокальциемия вторичный гиперпаратиреоз остеомаляция, кальциноз (почечный рахит)

гломерулонефрит • Это заболевание инфекционноаллергического характера с преимущественным поражением клубочкового аппарата реже канальцев. в основе которого лежат аллергические процессы , вызванные инфекции в сочетании с теми или иными не иммунными повреждениями почек. • Также встречается и гломерулонефрит аутоиммунной формы , обусловливается повреждением ткани почек аутоантителами.

этиология • Частая причина это инфекция вызвана стрептококком(в-гемолитическая ) (по сколько ткань почек и стрептококк по антигенной структурой одинаковый, тонзиллит , скарлатины , фарингит , импетиго-цирдермия ) • но еще и staphylococcus aureus , neisseria meningitidis , toxoplasma gondii , плазмодии малярийной инфекции , вирусы • Вакцинации , отравления • Консервы

патогенез • Чаще протекает по механизму аллергических реакции 3 -ого типа • Может и по механизму 2 -ого типа, реже по 4 -ому типу

виды • По течению • • • 1 - острый диффузный: А- циклическая форма : возобновляется после лечения Б- латентная форма : слабая картина 2 - хронический : А- нефритическая форма : с нефритическим синдромом Б- гипертоническая форма : с высоким арт. дав. В- смешенная : нефритически-гипертоническая форма Г- латентная : без явной картины кроме мочевого синдрома Д- гематурическая форма : только с гематурии. 3 - быстропрогрессирующий. • По этиологии и патогенезу • • 1 - первичный: непосредственно разрушения почек 2 - вторичный : вследствие другого заболевания

По клиника - морфологическим признакам • 1 -фокально-сегминтарный клубочковый: • В отдельных капиллярных петлях имеется склероз • 2 - мембранозный : диффузное утолщение стенок клубочковых капилляров , отложения иммунных комплексов на базальной мембране клубочков • 3 - мезангиопролиферативный клубочковый : • Самый частый в урологии. Расширение мезангии , пролиферация ее клеток и отложения иммунных комплексов в ней же и под эндотелием (гематурия , протеинурия) • 4 - мезангиопролиферативный клубочковый с наличием Ig A в клубочках • 5 - мезангиокапилярный : самый неблагоприятный , сильная пролиферация мезангии с их распространением в клубочки.

Нефротический синдром • Состояние характеризующееся генерализованными отеками , массивной протеинурией (выше 3. 5 г/ сутки (норма 0. 1 г/ сутки )) , гипопротеинемией , гипоальбуминемией ( ниже 20 г/л), гиперлипидемией (холестерин выше 6. 5 ммоль/л) , липидурией. • Обычно встречается при пиелонефрите

Нефритический синдром • Это совокупность симптомов , включающих отеков , олигурия , протеинурия , гематурия , артериальная гипертензия (диастолическая) , иногда с лейкоцитурий , азотемия (↓ скорости клубочковой фильтрации) , задержка солей и воды в организме • В его основе лежит универсальные нарушения сосудистой проницаемостью , поэтому часто встречается этот синдром при гломерулонефрите.

Мочевой синдром • Сочетается одним из наиболее важных признаков возможных нарушений в мочевыделительной системы , в сущности которого лабораторно доказанное отклонение от нормы. • Он включает в себя • 1 - гематурию • 2 - протеинурию • 3 - пиурию • 4 -Холестеринурию • 5 - цилиндрурию

пиелонефрит • Неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, бактериальной этиологии • Острое , хронический с обострением. • Пиелит : изолированное воспаления почечной лоханки

патогенез • Протекает по патогенезу воспаления

виды • • • • • • • По количеству пораженных почек 1 -одостронный 2 -двусторонный По условиям возникновения 1 - первичный 2 - вторичный По течению 1 -острый 2 -хорнический По пути проникновения инфекционного агента 1 -нисходящий реже 2 -восходящий чаще По состоянию проходимости мочевыводящих путей 1 -необструктивный 2 -обстуктивный Формы острого пиелонефрита 1 -серозный 2 -дестрктивный Варианты течения хронического пиелонефрита 1 -латентная 2 -гипертензивная 3 -анемичная 4 -азотемичная 5 -бессимптомная 6 -ремиссия

По морфологическим показателям • 1 -острый: • • • Серозный Гнойный А- очаговый инфильтративный Б- диффузный инфильтративный В- диффузный с абсцессами С- мезенхимальной реакций • 2 - хронический: • • Минимальные изменения Интерстициально-клеточный а-инфельтративный б-склерозирующий Интерстициально - тубулярный Интерстициально – васкулярный Смешанный Склерозирующий с сморщиванием почки

осложнения • • ОПН ХПН Уросепсис паранефрит

спасибо • спасибо