Паспортная часть ФИО пациента Филина Лидия Ивановна Дата

Паспортная часть ФИО пациента Филина Лидия Ивановна Дата рождения 14. 10. 1941 ( 70 лет) Место жительства Г. Северск Предварительный диагноз: Первичныйй гипотиреоз (Субтотальная резекция ЩЖ по поводу диффузно-узлового зоба) Осложнения Вторичная микроаденома гипофиза(тиреотропин секретирующая микроаденома гипофиза? с неуточненной секрецией др тропных гормонов

Дифференциальный диагноз • Ятрогенный гипотиреоз на фоне пропуска тиреоидных препаратов ü Недостаточное всасывание на фоне супрессивной дозы Л-тироксина 225 мкг/сут ассоциированное с патологией ЖКТ (атрофия слизистых) ü Резистентность к тиреоидным гормонам ü Послеоперационный гипотиреоз на фоне лечения без достижения целевых значений ТТГ с формированием вторичной микроаденомы гипофиза

Жалобы при поступлении • Резкая слабость • Головокружение • Приступы сердцебиения Анамнез жизни Второй ребенок в семье, уроженка Тамбовской области, в Северске с 1965 Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность по аутоиммунной патологии ЩЖ не отягощена Месячные с 14 лет, болезненные в первый день менструации, не обильные 2 детей ( 3500 и 3400 ) М/абортов 2 , выкидышей не было Травмы, операции: аппендэктомия Аллергические реакции на введение новокаина

Рост Кожа 157 см Обычной окраски, умерено сухая Вес Подкожно-жировой слой 90 кг По абдоминальному типу ИМТ шея Деформаций нет, ЩЖ не пальпируется 37 Состояние легкие Удовлетворительное Дыхание везикулярное, хрипов нет Сознание ССС Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. АД 140/90. чсс 68 -72 сохранено Тип телосложения По женскому типу Вторичные половые признаки Соответствуют возрасту и полу ЖКТ Живот обычной формы, увеличен за счет ПЖК, б/б. Печень по краю реберной дуги

Анамнез настоящего заболевания Родилась в йоддефицитном регионе, переехала в Т. о. . Г Северск ДУЗ с 30 -40 лет ( морфологической верификации не было) ЙДС: ДУЗ? Хр АИТ Фиброзно-узловая форма? Лечилась тириоидином + йод, фитотерапия В 1999 году субтотальная резекция щитовидной железы Цитобиопсия – узловой зоб В послеоперационном периоде постоянно, без перерывов, один раз в сутки в одно и тоже время принимает L- тироксин. Дозировки препарата варьировали от 100 до 225 мкг/сут. Это связано с высокими титрами ТТГ, в результате чего неоднократно госпитализировалась. В последний месяц принимала L- тироксин в дозе 250 мкг/сут

Субтотальная резекция ЩЖ ТТГ более 50 мк. МЕ/мл 1999 год 2000 ТТГ 11, 676 2002 ТТГ 7, 74 2008 Менопауза Объем правой доли Объем левой доли ТТГ 69, 2 ТТГ 35, 37 2011 2012

Дата Объем Уровень правой доли левой доли ТТГ щит. жел (см куб) мк. МЕ/мл 03. 1997 16, 21 14, 67 11. 02. 1999 20, 38 13, 49 2. 06. 99 субтотальная резекция щитовидной железы. 11. 10. 1999 Общий V железы 2, 9 24, 5 Тироксин до 100 мкг 09. 06. 2000 1, 14 1, 13 Более 50 Тироксин 75 -100 мкг 15. 08. 2000 Более 50 Тироксин 175 мкг 23. 03. 2001 14, 706 Тироксин 175 мкг 15. 05. 2002 2, 1 1, 0 Лечение 11, 676 05. 11. 2004 19, 84 09. 08. 2006 Более 40 21. 02. 2008 24. 09. 2009 0, 7 0, 9 Эутирокс 175 мкг 12, 3

Дата Объем правой доли левой доли щит. жел ( см куб) Уровень ТТГ мк. МЕ/мл Лечение 28. 07. 2010 28, 6 Тироксин 150 мкг 27. 01. 2011 10, 3 09. 02. 2011 1, 0 0, 5 Эутирокс 175 мкг/сут 22. 06. 2011 24, 2 17. 08. 2011 Более 40 22. 11. 2011 1, 2 35, 37 Эутирокс 200 мкг/сут 12. 04. 2011 Более 40 Эутирокс 225 мкг/сут 28. 06. 2012 58, 5 23. 07. 2012 1, 16 0, 7 Тироксин 200 мкг/сут 0, 81 69, 2

Данные выписного эпикриза от 19. 07. 12 Исследование на Hb. A 1 C от 24. 07. 2012 : 6, 3% Иммуноферментный анализ от 20. 07. 2012 : свободный тироксин 0, 46 нг/дл ( N 0, 8 -1, 9 ) ТТГ 69, 2 мк. МЕ/мл ЭГДС 26. 07. 2012: Атрофический гастрит. Дуоденит

МРТ На серии МР томограмм хиазмально-селлярной области, выполненных по Т 1 в двух плоскостях, дно турецкого седла скошено с Правой половины, гипофиз расположен обычно, слегка ассиметричен ( Правая половина больше левой), имеет размеры: сагиттальный 1, 3 см; вертикальный 0, 9; фронтальный 1, 4. Структура его неоднородная за счет гипоинтенсивного участка изменения сигнала в правой половине аденогипофиза, размерами 0, 3 -0, 5. Воронка расположена симметрично, зрительный перекрест без особенностей, расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы 0, 5 см. Сифоны обеих ВСА – без особенностей. Медиобазальный отделы височных долей не изменены, расстояние между ними 3, 4 см. После введения контрастного вещества определяется выраженное повышение интенсивности сигнала от вещества гипофиза. В правой половине аденогипофиза определяется неоднородное повышение интенсивности МР сигнала с меньшей интенсивностью, чем в левой половине. Заключение: МР картина может соответствовать микроаденоме гипофиза. Необходима консультация эндокринолога, МР контроль в динамике.

Данные из амбулаторной карты от 22. 08. 2012 Исследование Результат Норма Т 3 свободный 3, 8 2, 6 -5, 7 пмоль/л Т 4 свободный 18, 1 9, 0 -22, 0 пмоль/л ТТГ 6, 2 0, 4 -4, 0 м. Ед/л АТ к рецепторам ТТГ 0, 47 0 -1, 00 Ед/л

Лабораторные данные ОАК от 4. 09. 12 Показател и Норма Нв 136 Жен 115 - 145 г/л Er 4, 45 Жен 3, 7 - 4, 7 ЦП 0, 9 0, 85 -1, 05 Тромбоциты 212 180 -320 Ретикулоциты 12 2 -10 ‰ СОЭ 20 Жен 2 -15 мм/час Le 5, 8 4, 0 -7, 6 Гематокрит 40 36 -42 % сегментоядерные 63 47 -72% эозинофилы 1 0, 5 -5 % Лимфоциты 25 19 -37 % Моноциты 11 3 -11 %

Лабораторные данные ОАМ от 4. 09. 12 Гликемический профиль Показатели Время Показатели Цвет Светло-желтый 13. 00 4, 6 ммоль/л Прозрачность прозр Удельный вес 1008 15. 00 7, 6 ммоль/л Белок отр 18. 00 6, 7 ммоль/л Глюкоза отр 22. 00 7, 9 ммоль/л 6. 00 5, 5 ммоль/л Кетоновые тела отр Микроскопия лейкоциты 1 -2 эпителий единичный

Показатели Норма Общий холестерин 3, 1 3, 5 -5, 7 ммоль/л ЛПВП 1, 1 0, 91 -1, 82 ммоль/л ЛПНП 1, 6 2, 6 -3, 36 ммоль/л ЛПОНП 0, 4 0, 26 -1, 04 ммоль/л ТГ 0, 9 0, 6 -2, 0 ммоль/л Коэф. атерогенности 1, 8 2, 9 -4, 5 Билирубин общ/прям 14, 7/отр Общий белок 72 8, 55 -20, 5 мкмоль/л/отр 65 -80 г/л АСТ 60, 0 До 35 Ед/л АЛТ 27, 0 До 35 Ед/л α- амилаза сыв. 54, 0 До 95 Ед/л Щелочная фосфотаза 98, 0 Взрослые до 150 Ед/л Мочевина 4, 9 1, 7 -7, 5 ммоль/л Креатинин 0, 1 До 19, 12 Na 144, 3 130 -156 ммоль/л K 4, 68 3, 4 -5, 3 ммоль/л Ca 2, 37 2, 3 -2, 72 ммоль/л

ЭКГ 4. 09. 12 Горизонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый (69 в минуту). Гипертрофия левого желудочка. УЗИ 11. 09. 12 Заключение: ЖКБ. Признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Диффузно-очаговые изменения щитовидной железы.

Брадикардия ночью. ЧСС max 133 уд/мин. ЧСС min 48 уд/мин. ЧСС средняя 69 уд/мин. В дневное и ночное время зарегистрированы эпизоды замедления АВ проводимости общей длительностью 3 часа 5 минут. Регистрируются поздние, в том числе вставочные, ЛЖ экстрасистолы. Всего 7 ( менее 1 в час), днем 4, ночью 3. Парные поздние ЛЖ экстрасистолы. Всего 2, днем Регистрируются предсердные экстрасистолы. Всего 77 ( 3 в час ), днем 51 ( 3 в час ), ночью 26 ( 3 в час ) Эпизоды неустойчивого параксизма наджелудочковой тахикардии с ЧСС от 148 до 177 уд/мин. Днем 2, ночью 1. Эпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии с ЧСС 139 уд/мин продолжительностью 2 с. ( 23: 38: 09) За врямя ночного сна на реопневмограмме зарегистрированы дыхательные нарушения, характер эпизодов апноэ/ гипопноэ: 31 эпизод апноэ, продолжительностью от 11 до 38 сек ( 2%). 15 эпизодов гипопноэ, продолжительностью от 11 до 36 сек (1%) ИАГ ( индекс апноэ/гипопноэ )= 6 легкая форма СОАС ( синдрома обструктивного апноэ сна)

Окончательный диагноз Первичныйй гипотиреоз (Субтотальная резекция ЩЖ по поводу диффузно-узлового зоба) Вторичная микроаденома

лечение Л-Тироксин 150 -250 мкг/сут Конкор 2, 5 мг в сут Кардиомагнил 75 мг в сут Эналаприл 20 мг 2 раза в сут Сиофор 500 мг одна таб на ночь Арифон 2, 5 мг в сут

Рекомендовано Дообследование уровня тропных гормонов и пролактина В динамике ТТГ через 1, 5 мес Консультация аритмолога после холтеровского мониторирования в динамике