Паспортная часть Ф. И. О. : Фролкин Юрий Юрьевич Возраст: 36 лет Госпитализация: в экстренном порядке
Жалобы Предъявляемые Одышка (затруднения при выдохе) возникшая внезапно на фоне относительного здоровья Боль в грудной клетке слева спереди, длящаяся более часа Выявленные Периодические головные боли после ЧМТ
Анамнез заболевания Впервые одышка появилась после выписки из стационара 28. 12. (за помощью не обращался) Второй эпизод возникновения одышки - 6. 05. 13. + возникли боли в грудной клетке и животе
Анамнез жизни Множественные травмы, в том числе ЧМТ, кома – 2012 г, остаточные явления Хронический панкреатит Аллергологический анамнез не отягощён 1999 -2003 гг находился в заключении, где были больные туберкулёзом ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис отрицает
объективно Телосложение нормастеническое Сознание ясное Положение активное Выражение лица осмысленное Кожный покров физиологического цвета, удовлетворительной влажности, тургора Видимые слизистые физиологического розового цвета, удовлетворительной влажности Склеры не иктеричны, не инъецированы сосудами
объективно Подкожно-жировой слой развит умеренно, отёков нет Костная система развита пропорционально ЛУ не пальпируются Грудная клетка имеет вид усечённого конуса, вид дыхания – смешанный При пальпации грудной клетки выявлена болевая точка слева спереди в 5 -6 межреберье
Объективно Лёгкие Перкуссия: притупление легочного звука в нижних отделах лёгких Аускультация: в нижних отделах лёгких – ослабленное легочное дыхание
Объективно Сердце ЧСС 80 уд/мин АД: 120/70 мм рт. ст. ; 130/60 мм рт. ст. Визуализируется пульсация верхушечного толчка Перкуторно: границы расширены влево до среднеключичной линии Аускультативно: тоны ритмичные, дующий шум над всей поверхностью проекции сердца, наилучшая слышимость в точке Боткина-Эрба
объективно Живот Симметричный Безболезненный Печень не увеличена Селезёнка не пальпируется Почки не пальпируются
Замечания и предложения?