Пародонтит Основные принципы лечения Местное медикаментозное лечение для

Пародонтит. Основные принципы лечения. Местное медикаментозное лечение для студентов IV курса стоматологического фак-та и стоматологического отделения ММФ Лектор: проф. Косарева Л. И. Кафедра терапевтической стоматологии Дон. НМУ им. М. Горького

Цель лечения генерализованного пародонтита (ГП) зависит: - от характера и степени морфологических и функциональных изменений в пародонте - от общего состояния больного - особенностей течения сопутствующих заболеваний у данного больного

Лечение ГП должно быть строго дифференцировано и преследовать различные цели у разных больных: - в начальной степени развития патологического процесса, целью лечения может быть реабилитация, т. е. полное восстановление формы и функции. - при значительной потере костной ткани альвеолярных отростков (І и ІІ ст. тяжести), целью лечения может быть восстановление с остаточными явлениями, когда разрушенная костная ткань не восстанавливается, но уменьшается её порозность, она уплотняется, а функция жевательного аппарата восстанавливается практически полностью.

- в случаях агрессивного течения ГП (ІІ и ІІІ ст. тяжести) с постоянным обострением на фоне системных заболеваний, цель лечения другая – перевести острый патологический процесс в хронический, уменьшить частоту рецидивов, удлинить период ремиссий, создать условия для удовлетворительной функции жевательного аппарата - в терминальном состоянии, когда происходит утрата многих зубов, цель лечения - подготовить ткани пародонта к зубному протезированию (удаление подвижных зубов, устранение экзостозов, введение имплантатов и др. )

Основные принципы лечения Комплексное лечение подразумевает сочетанное применение различных методов и средств, воздействующих как на ткани пародонта, так и на общее состояние организма: - местное, если усилия направлены непосредственно на развившийся патологический процесс в тканях пародонта, местное лечение медикаментозное хирургическое ортопедическое физиотерапевтическое воздействие - и общее, когда терапия касается всего организма

Принцип максимальной индивидуализации исходит из: 1) обязательного учета индивидуальных особенностей местного статуса: - формы патологического процесса - стадии течения патологического процесса - гигиенических навыков больного - резервных сил пародонта - микробного состава пародонтальных карманов - характера предпринятых ранее лечебных мероприятий 2) оценки общего состояния больного: - перенесенных и сопутствующих заболеваний - резистентности организма - условий труда и быта - возраста и пола

Целенаправленная последовательность проведения отдельных вмешательств диктуется: - глубиной и характером течения воспалительного процесса - фоновой патологией и другими факторами Однако, независимо от причины вызвавшей заболевание пародонта, направленность местной и общей терапии и последовательность проведения отдельных процедур в основном едины.

Индивидуальный комплексный план лечения І. Устранение всех местных травмирующих факторов: 1. Тщательное удаление над- и поддесневого зубного камня 2. Удаление избытка пломбировочного материала из межзубных промежутков 3. Коррекция неправильно наложенных апроксимальных и пришеечных пломб (с учетом особенностей формирования контактного пункта) 4. Замена нерационально изготовленных искусственных коронок и протезов. Для решения этого вопроса необходима консультация ортопеда.

5. Устранение участков суперокклюзии 6. Лечение парафункций и дисфункций ВНЧС 7. Решение вопроса о целесообразности удаления зубов с ІІІ степенью подвижности, выяснение её причины (воспаление или резорбция костной ткани более чем на 2/3 длины корня). При необходимости для этих целей привлекаются консультанты - хирурги и ортопеды. 8. Коррекция уздечек и углубление преддверия полости рта (реконструктивные операции) 9. Санация полости рта

ІІ. Лечение симптоматического гингивита: - катарального гипертрофического язвенного ІІІ. Лечение пародонтального кармана: - медикаментозное (противовоспалительное и склерозирующая терапия) - хирургическое по показаниям (кюретаж, гингивотомия, гиигивэктомия, лоскутная операция, гингивопластика, остеопластика).

IV. Устранение травматической окклюзии путём: - избирательного пришлифовывания зубов - коррекции патологии прикуса - рационального протезирования - временного или постоянного шинирования V. Обучение рациональной гигиене полости рта VI. Назначение средств общего воздействия (по показаниям) VII. Физиотерапевтические воздействия

Препараты для местного медикаментозного лечения пародонтита : 1. Противовоспалительные и противоотёчные 2. Противомикробные 3. Препараты, нормализующие тканевой обмен, окислительно-восстановительные процессы, стимулирующие репаративные процессы 4. Склерозирующие, т. е. стимулирующие созревание грануляционной ткани

І группа. Противовоспалительные препараты – это лекарства, оказывающие прямое влияние на различные фазы воспаления, на основные его звенья. Глюкокортикоиды - гормоны коры надпочечников: -угнетают все фазы воспалительной реакции: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Их противовоспалительный эффект обусловлен прямым влиянием на очаг воспаления. -оказывают гипосенсибилизирующее антипролиферативное противоаллергическое иммунодепрессивное действие

Показания к применению: -острые и обострившиеся стадии воспаления с преобладанием гиперергической реакции - гипертрофические процессы - при вяло текущих процессах, гноетечении, абсцедировании применять в сочетании с антибиотиками

Используются официнальные препараты Мази: Кремы: - гидрокартизоновая - триамцинолоновая - преднизолоновая - «Флуцинар» - «Лоринден» - «Деперзолон» - «Целестодерм» - «Синалар» - «Ледеркорт» - «Фторокорт» - «Кеналог» Суспензия гидрокортизона

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): - уступают глюкокортикоидам по активности, но обладают более низкой токсичностью - дают болеутоляющий и жаропонижающий эффект - действуют на две фазы воспаления: экссудацию и пролиферацию.

Бутадион – препарат на основе фенилбутазона – дает выраженный антигистаминный эффект - болеутоляющий эффект - уплотняет стенки капилляров - уменьшает лейкоцитарную инфильтрацию - снижает фагоцитоз 5% бутадионовую мазь вводят в пародонтальные карманы в составе повязки или под парафин.

Индометацин (метиндол) - производное индоуксусной кислоты: - по противовоспалительному и анальгезирующему эффекту превосходит многие НПВС - применяется при заболеваниях пародонта с преобладанием экссудации и деструктивных поражений (ингибирует синтез простогландинов) Выпускается в капсулах по 0, 025, используется взвесь или мазь индометацина для приготовления лечебных паст.

Мефенамина натриевая соль (МНС): - обладает хорошо выраженным противовоспалительным действием - обезболивающим действием - угнетает развитие патологической грануляционной ткани - стимулирует репаративные процессы При обострении процесса МНС применяют в виде 1 % р-ра для аппликации на десну и введения в пародонтальные карманы на турундах. При хроническом течении пародонтита пасту вводят в карманы и покрывают твердеющей повязкой.

Ацетилсалициловая кислота – оказывает выраженное противовоспалительное действие – уменьшает отёк, экссудацию, боль. Используют: - аппликации на десну 3% р-ра - 3% мазь салицилата Na Эффективно применение ортофена в сочетании с этонием в составе повязки.

Гепарин – антикоагулянт прямого действия - оказывает влияние на экссудативную и пролиферативную фазы воспаления - уменьшает проницаемость сосудов, стимулируемую брадикинином, гистамином - снижает активность гиалуронидазы - умеренно расширяет сосуды - уменьшает вязкость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов - ускоряет ток крови - улучшает трофику тканей

Показания к применению: - гипертрофический гингивит - пародонтит - наличие окклюзионнной травмы, которая сопровождается тромбозом сосудов Гепарин вводят: - путем электрофореза (10 -15 сеансов) - инъекцией по 1 мл по переходной складке (10005000 ЕД) - в виде мази под повязку - в виде фонофореза

Вяжущие средства - лист шалфея, трава зверобоя, цветки ромашки, кора дуба и другие. При нанесении на ткани происходит: - неполная обратимая коагуляция белка - уплотнение поверхностных тканей - снижается их проницаемость - уменьшаются болевые ощущения в очаге поражения - сужаются сосуды - уплотняются их стенки - уменьшается гиперемия тканей - снижается активность ферментов - снижается секреция желез, выделение экссудата, отек Коагуляция белков плазмы крови способствует остановке капиллярного кровотечения.

Сальвин – комплексный препарат из листьев шалфея лекарственного. Дает антимикробный эффекта (гр+). Применяется в виде 0, 2% водно-спиртового р-ра на 10 мин. через день, на курс 7 -10 сеансов. Сок каланхоэ: - способствует отторжению некротизированных тканей - стимулирует заживление - показан при обильной экссудации из пародонтальных карманов. Юглон –компонент кожуры зелёных грецких орехов: - способствует рассасыванию инфильтратов - оказывает дубящее и бактерицидное действие - показан при абсцедировании Применяют 0, 2% спиртовый р-р юглона.

Сангвиритрин - вытяжка из маклеи (беккоии) сердцевидной и мелкоплодной - обладает выраженной антимикробной активностью в отношении грам+, грам бактерий, грибов Саndida, трихомонад. Применяют 1% водный и 0, 2% спиртовой р-р в виде аппликации при хроническом воспалении. Хлорофиллипт – содержит смесь хлорофиллов листьев эвкалипта - оказывает бактерицидное и дезодорирующее действие, слегка прижигает ткани. Вводят в карманы при пародонте, а также используют при язвенно-некротических процессах. Используют 1% спиртовой р-р из расчёта – 1 ст. л. на 1 стакан воды.

Широко назначают на дом для полоскания такие препараты, как: Ромазулан – содержит экстракт ромашки и эфирное масло ромашки. Оказывает противовоспалительное дезодорирующее действие Ротокан - содержит экстракт ромашки, календулы и тысячелистника. Применение: 1 ч. л. препарата разводится в 1 стакане воды. .

ІІ группа. Противомикробные средства. 1. Антисептики – вещества с малым избирательным действием, которые, взаимодействуя с белками микробных клеток, вызывают их коагуляцию или другие грубые нарушения, приводя к гибели или остановке роста микроорганизмов. В пародонтологии широко применяются препараты: - йода - хлора - окислители - красители Антисептики назначают в виде орошений, обильных полосканий рта как при лечении в поликлинике, так и в домашних условиях.

Для введения в пародонтальные карманы используют: Йодинол – в виде 1% р-ра или в виде пленок Этоний- обладает противомикробной активностью по отношению к грамм+ бактериям - оказывает детоксицирующее действие на стафилококковый токсин - стимулирует процесс регенерации тканей Используют 0, 5% раствор этония. Эктерицид – получен из рыбьего жира. Показан при гноетечении из карманов, абсцедировании, после операций в виде аппликаций, орошений.

Хлоргексидин остается наиболее эффективным средством при лечении заболевания пародонта: - оказывает противомикробное действие на грам+ и грамбактерии, дрожжеподобные грибы рода Саndida и спирохеты, крупные вирусы - подавляет ацидогенную активность зубного налёта и уменьшает интенсивность его образования При длительном применении: - оказывает раздражающее и аллергизирующее действие - окрашивает зубы - вызывает десквамацию эпителия - нарушает биоценоз полости рта Используют 0, 01 - 0, 02% р-р в виде полосканий при затрудненном уходе за полостью рта в послеоперационном периоде, для обработки карманов, абсцессов.

Широкое распространение получил комплексный препарат Гивалекс, содержащий: - гексидин (антимикробный препарат) - хлорбутанол (обезболивающий) - холина салицилат (противовоспалительный) Выраженным антимикробным и противовоспалительным эффектом обладает Димексид (ДМСО). Он способен улучшать диффузию в ткани других веществ. Применяют как самостоятельно в виде 30 -50% водного рра, так и в сочетаниями с антибиотиками и препаратами нитрофуранового ряда.

• Настойка софоры японской - применяется в виде орошений и аппликаций; • Мараславин - вытяжка из понтийской полыни, габера, чёрного перца, гвоздики и др. Применяется в виде инстилляций в пародонтальные карманы по 5 мин. с трехкратной сменой.

2. Антибиотики - при местном применении малоэффективны. Обусловлено это тем, что: 1) Широкое и часто нерациональное применение антибиотических препаратов вызвало появление антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов, изменило структуру возбудителя. 2) Флора пародонтальных карманов отличается высокой степенью патогенности и множественной устойчивостью к применяемым антибиотикам.

Игибиторы ферментов микроорганизмов: - сульфацил натрия - гистамин - лизоцим - протеолитические ферменты и др. Метилурацил и Пентоксил - снижают минимальную суббактериостатическую концентрацию левомицетина для золотистого стафилококка в 5 -8 раз. Паста И. В. Чижевского Rp. Methyluracili 2, 0 Laevomycitini 0, 3 Tetracyclini hydrochl. 0, 4 Boli albae 7, 5 MDS замешивать на 0, 5% р-ре новокаина

Эффективно применение: - антибиотиков из группы макролидов (эритромицин, олеандомицин) - линкомицина гидрохлорида - в большом количестве накапливается в костной ткани - рифамицина - препаратов тетрациклинового ряда – тетрациклин, окситетрациклина дигидрат Антибиотики вводят в состав десневых повязок.

Сульфаниламиды включают в лечебные пасты и повязки с целью расширения спектра их антимикробного действия: - при обострении генерализованного пародонтита - гноетечении - после оперативных вмешательств на пародонте Препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин, фурацилин – в виде 0, 02 -0, 05% растворов). Характеризуются: - низкой токсичностью - мало связываются с белками - к ним медленно развивается устойчивость микрофлоры

Противогрибковая терапия Полиеновые антибиотики: - нистатин - леворин в виде 5% мазей под повязку и растворов для аппликаций (100000 ЕД в 5 мл аq. destil. ) Четвертичные аммониевые соединения: - декамин - применяют в виде 0, 5 -1, 0% мази - декаметоксин - в виде 0, 01 - 0, 02% р-ров для полоскания 1 -2% р-ры анилиновых красителей Препараты йода (р-р Люголя в глицерине 1: 1, 1% йодинол) 1 -2% р-р питьевой соды 5% р-р прополиса 5% р-р сульфата меди Лютенурин – 0, 2% р-р

Антипротозойные препараты Метронидазол (трихопол, флагил, орвагил, клион). Используется 1% суспензия для аппликаций и инстилляций, вводится в состав лечебных повязок. Высокой активностью в отношении трихомонад обладают: - 1% р-р трихомонацида - 1 -2% р-р метиленового синего - мефенамина натриевая соль - ваготил - фуразолидон

Иммобилизированные медикаментозные препараты В качестве основы используют: • Сорбенты; • Полоски и диски из: - винил ацетата; - акрила; - коллагена. Преимущества: • Длительное равномерное выделение препарата в прилегающие ткани; • Значительная местная концентрация препарата без выраженного повышения его уровня в системе циркуляции крови.

Перспективным направлением является иммобилизация препаратов: - в микрогранулах; - на микропористых мембранах; - на нестойких полимерных матрицах. С этой целью используют: - желатин; - липиды; - полиметакрилат. Эти основы полностью рассасываются.

Наиболее часто иммобилизируют: - хлоргексидин; - тетрациклин; - метронидазол; - мономицин. Показания: - глубокие пародонтальные карманы 3 – 5 мм; - одиночные десневые и пародонтальные карманы; - места образования пародонтальных абсцессов.

ІІІ группа. Препараты, нормализующие тканевой обмен, окислительно-восстановительные процессы, стимулирующие репаративные процессы. Протеолитические ферменты: - гидролизуют пептидные связи в молекуле белка, вызывая лизис нежизнеспособных некротических тканей - разжижают экссудат - улучшают окислительно-восстановительные процессы - оказывают противовоспалительное и противоотечное действие

Трипсин, химотрипсин, террилитин - готовят ex tempore на изотоническом р-ре Na. Cl или 0, 25 0, 5% р-ре новокаина (5 мг фермента - 3 -5 мл р-ра). Вводят в пародонтальные карманы на турундах на 10 -20 мин. , курс 7 -10 дней. Наилучший противовоспалительный эффект дают сочетания ферментов с антибиотиками (усиливают действия антибиотиков), сульфаниламидными препаратами нитрофуранового ряда в виде паст под лечебную повязку.

Ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол, контрикал, пантрипин Вводят методом электрофореза с катода (5 -8 сеансов по 10 мин. , сила тока 1 -3 м. А) При лечении гнойных процессов используются: - нуклеазы – ферменты расщепляющие РНК и ДНК, снимающие вязкость гноя и слизи - лиазы (лидаза, ронидаза) – расщепляющие гиалуроновую кислоту, увеличивающие проницаемость, улучшающие трофику тканей

Белковые анаболизаторы (метилурацил, пентоксил) в сочетании с антибиотиками дают: - противовоспалительный эффект за счёт антиэкссудативного действия и способности усиливать фагоцитоз - стимулируют метаболические процессы - усиливают рост и размножение клеток - ускоряют заживление ран Вводят в состав паст и суспензий, замешанных на масляном растворе, витамина А и Е, каротолине, глицерине, вводимых в пародонтальные карманы под парафин.

Витамины С: - необходимый компонент синтеза коллагена соединительной ткани - регулирует проницаемость тканей и сосудов, уплотняя сосудистую стенку - повышает фагоцитарную активность лейкоцитов - усиливает фармакологическое действия лекарств - снижает интенсивность образования зубного камня Назначают: - аппликации галаскорбина - электрофорез 5% р-ра аскорбиновой кислоты или 1% р-ра галаскорбина. Стимулируют репаративные процессы: гепарин, витамины А и Е, анилиновые красители, лекарственные вещества растительного происхождения: сок каланхоэ, масло шиповника, каротолин, облепиховое масло и др.

Ингибиторы свободнорадикального окисления (антиоксиданты): - витамины Е, С, Р - дибунол (ионал) – синтетический жирорастворимый антиоксидант: - нормализует кровоток - повышает уровень парциального О 2 - оказывает слабое бактерицидное действие - стимулирует защитные свойства слизистой оболочки - повышает активность лизоцима в десневой жидкости - усиливает синтез антител к микробным агентам в слюне - ингибирует перикисное окисление липидов - снижает воспалительные процессы. Применяют: - 5 -10% линимент для аппликаций и повязок - 10%- масляный р-р – в виде фонофореза.

Подавляют резорбцию альвеолярной кости и стимулируют образование новой костной ткани: -препараты фтора Используют в виде аппликаций 1 -2% р-ра фторида натрия (8 -10 сеансов по 20 мин. ), электрофореза 2% р-ра фторида натрия - лечебная паста для заполнения пародонтальных карманов, содержащая: - хиноксидин 0, 05 -0, 1 - иприфлавон 0, 05 -0, 1 - гидроксиапатит 45, 0 -50, 0 - ультрафонофорез 2% р-ра ксидифона - препарата из группы бисфосфанатов, негормонального специфического ингибитора костной резорбции, способного угнетать активность остеокластов

ІV группа. Склерозирующие (стимулирующие созревание грануляционной ткани). Для поверхностного склерозирования тканей: - 20 -30% р-р резорцина - 25 -50% р-р хлористого цинка - йодистый калий кристаллический - 5% р-р сульфата меди - ваготил (в разведении 1: 2 с 1% р-ром новокаина) - хлорофиллипт (30 -50% х/ф-коротиновая паста) - 3% р-р хлоргексидина - 0, 1% р-р новоиманина - мараславин - кора дуба - 25 -30% р-р димексида - пасты, содержащие хинозол, циклофосфан-цитостатик Вводят в карманы на турундах не более 2 -3 раз с 3 -х дневным перерывом (мараславин, кора дуба - 10 -12 сеансов).

Для глубокого склерозирования тканей: - 40% р-р глюкозы - 10% р-р глюконата кальция - 10% р-р перекиси водорода - 0, 25% р-р хлорофиллипта - спирт - 1% р-р проспидина (противовоспалительное, противоопухолевое действие) - новэмбихин 0, 1% р-р (противоопухолевое действие, вызывает некроз в месте введения). Проводят 3 -7 инъекций на курс с интервалом 2 -3 дня.