Парламентские чтения Государственной думы России посвященные вирусным гепатитам

Парламентские чтения Государственной думы России, посвященные вирусным гепатитам (2001 г. ) Заседание межведомственной комиссией Совета безопасности РФ по охране здоровья населения где были выработаны меры по предупреждению распространения вирусных гепатитов в России, улучшению их диагностики и лечения, ( 28 марта 2003 г. ) Коллеги министерства здравоохранения России

Для вирусного гепатита «А» характерны цикличность и волнообразность. Распространенность гепатита А в разных возрастных группах зависит от интенсивности циркуляции возбудителя. Чем выше заболеваемость населения, тем больше в ней доля детей.

По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевает ВГА 1, 4 млн. человек. Многократные эпидемии ВГА в Китае, Канаде, США, Израиле, Швейцарии, Югославии. Частота ВГА в странах Восточной Европы достигает 250 случаев на 100. 000 населения. В последние годы отмечено снижение доли больных моложе 15 лет до 20%.

В России вспышки ВГА регистрируются с периодичностью в 10 – 12 лет. В разные годы дети традиционно составляли от 60 до 80% всех заболевших. Преимущественно болели дети 3 -10 лет. С 2004 г. в РФ регистрируется активация эпидемического процесса ГА и рост числа крупных вспышек с большим экономическим ущербом. В последние годы возрастной состав больных сдвинулся в сторону подростков и лиц молодого возраста (15 -19 и 20 -29 лет)

В настоящее время нередко регистрируются ВГ сочетанной этиологии. В ряде территорий их доля достигает 3 - 10% (Ленинградская, Оренбургская, Самарская области, Красноярский край). Появление форм гепатита А, сочетанных с гепатитами В и С, сопровождается изменением эпидемиологии и клиники этой инфекции.

ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ и ВИРУСЫ, ПРЕТЕНДУЮЩИЕ НА ЭТУ РОЛЬ ВИРУСЫ С ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ ГЕПАТИТА В ГЕПАТИТА D ГЕПАТИТА С ГЕПАТИТА G ( - A, B, C) TTV ( I – XXVIII) SEN (A, B, C, D, E, F, G, H) ВИРУСЫ С ФЕКАЛЬНО- ОРАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ ГЕПАТИТА А ГЕПАТИТА Е ГЕПАТИТА F «ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ НИ А - НИ G»

Гепатит А Высококонтагиозная инфекция в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации; Доля клинически выраженного гепатита А среди инфицированных лиц увеличивается с возрастом (у детей до 5 лет - от 5 до 10%); Случаи хронического гепатита А не описаны; Летальность по данным ВОЗ - 0, 1 -0, 4%

Вирус гепатита А

ВИРУС ГЕПАТИТА А с ЭНТЕРАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ ВОЗБУДИТЕЛЯ Вирус гепатита А - РНК – содержащий вирус

Эпидемиология гепатита А В 2006 году в России заболело 22 468 В этиологической структуре острых вирусных гепатитов в 2006 году гепатит А составил 55, 2% гепатиту А в России присуща выраженная осенне-зимняя сезонность заболеваемости В 2005 г. было зарегистрировано 15 вспышек, из них в одну (г. Нижний Новгород) было вовлечено более 3000 человек ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГЕПАТИТОМ А в РОССИИ (1977 - 2006 гг. ) на 100 000 населения

ФАКТОРЫ, ПОВЛИЯВШИЕ НА УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ПЕРИОДА «БЛАГОПОЛУЧИЯ» по ГЕПАТИТУ А: 1. Отчетливая цикличность колебаний заболеваемости гепатитом А. 2. Уменьшение рождаемости и снижение численности детей, посещающих ДДУ. 3. Снижение риска распространения ГА через пищевые продукты (перевооружение молокоперерабатывающей промышленности). 4. Уменьшение числа летних оздоровительных учреждений, ССО, и т. п. 5. Изменение «отношения» части населения к водопроводной воде

В 2005 году показатели заболеваемости гепатитом А на 100 тыс. населения достигли: в Калининградской области – 306, 2 в Тверской области – 139, 4 в республике Тыва – 134, 3 в Санкт-Петербурге – 123, 7 в Псковской области – 100, 1 в Кемеровской области – 21, 4

Источники инфекции 1. Больные желтушной формой болезни. 2. Больные безжелтушной, иноппарантной формами (особенно). 3. По данным И. В. Шахгильдяна, М. И. Михайлова желтуха у больных гепатитом А имеет место лишь у 20% больных.

Пути передачи вируса гепатита А По данным В. В. Малышевой, Л. И. Шляхтенко, С. Л. Мукомолова (2005) имеют место следующие пути передачи гепатита А: 1. Водный – 62, 6% 2. Пищевой – 33, 0% 3. Контактно-бытовой – 4, 4%

Распространение гепатита А

В Нижнем Новгороде зарегистрировано на 20. 09. 2005 г. около 800 случаев гепатита А; на 22. 09. 2005 г. более 900 случаев; на 27. 09. 2005 г. свыше 1100, из них 200 - дети; на 09. 10. 2005 г. свыше 1400 случаев. Всего около 3000 чел.

Гепатит А (природные и военные катастрофы)

Вспышка гепатита А, зарегистрированная в конце 2004 г. в США (штат Пенсильвания) Более чем у 500 посетителей ресторанов был зарегистрирован гепатит А, 4 человека умерли. Эпидемиологическое расследование вспышки установило, что заражение произошло при упот- реблении плохо промытого зеленого лука, контаминированного ВГА.

Турист пьет всё, в том числе и воду, из загрязненных ВГА источников

Вирус гепатита А Больной выделяет вирус с калом, наиболее обильно за 2 нед. перед появлением желтухи (меры предосторожности следует принимать и в течение 2 -3 последующих недель). Период виремии непродолжителен, поэтому парентеральная передача инфекции маловероятна. Диагностическое значение имеет определение Ig. M - антител к вирусу гепатита А. Ig. G - антитела свидетельствуют о перенесенной инфекции.

Частота выявления анти-ВГА среди населения стран, различающихся по уровню эндемичности гепатита А

Антитела класса Ig. G к вирусу гепатита А у жителей Н. Новгорода в возрасте 18 и 39 лет обнаружены у 40% и 90% соответственно.

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ГЕПАТИТУ А в г. ЕКАТЕРИНБУРГЕ (2000 г. ) по данным А. И. ЮРОВСКИХ, С. Л. МУКОМОЛОВА 44, 9%

Эпидемиологическая опасность больных гепатитом А сохраняется и через 3 недели от начала болезни антиген ВГА и РНК ВГА в фекалиях сохраняются у 14, 3% и 92, 8% соответственно, а в сыворотке крови в 42, 8% и 50, 0% соответственно.

Периоды вирусного гепатита А Периоды 1. Инкубационный Продолжительность 7 -50 дней 2. Начальный 1 -7 дней 3. Разгара болезни 2 -4 нед. 4. Реконвалесценции 1 -2 мес.

Критерии постановки диагноза вирусного гепатита A: 1. Детский или относительно молодой возраст заболевших. 2. За 7 -50 дней наличие или указание на контакт с больным (и) гепатитом A до заболевания, употребление воды из случайных водоисточников, немытых овощей, фруктов; (фекaкальнооральный механизм заражения). 3. Начало заболевания с катарального (гриппо- подобного) синдрома у детей, у подростков - с диспепсического синдрома. Наличие синдрома цитолиза.

Типы преджелтушного периода гепатита А 1. Катаральный (гриппоподобный) 2. Диспептический (диспепсический) 3. Астеновегетативный

Критерии постановки диагноза вирусного гепатита A: 4. Непродолжительный преджелтушный период (2 -6 дней); 5. С появлением синдрома желтухи общее самочувствие больного улучшается, симптомы гепатита интоксикации исчезают, нормализуется температура тела.

6. Желтушный период продолжается, как правило, не более 2 -х недель. В этот период имеет место гепатомегалия, реже спленомегалия, склонность к брадикардии, гипотония, иктеричность склер, слизистых и кожных покровов. Синдром цитолиза выражен. Активность Ал. АТ повышена в 15 -40 раз. Коэффициент де Ритиса (Ас. АТ/ Ал. АТ) < 1. Повышена тимоловая проба.

7. Специфические антитела к вирусу гепатита А класса Ig. M появляются в преджелтушном периоде, нарастают в разгаре болезни и исчезают в периоде реконвалесценции. 8. В периоде реконвалесценции появляются антитела класса Ig. G.

Рис. 1 Специфические маркеры вирусного гепатита A (по Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999 г. )

ОСОБЕННОСТИ ГЕПАТИТА А В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ : 1. УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА СЛУЧАЕВ ГЕПАТИТА А с: атипичным, тяжелым и среднетяжелым течением заболевания 2. На фоне острого и хронического гепатита В, С и ВИЧ- инфекции;

У лиц старших возрастов гепатит А клинически протекает тяжелее Тяжелый гепатит; Затяжное течение; Более частое развитие фульминантного гепатита

Фульминантный гепатит А чаще регистрируется у больных: - хроническими гепатитами В и С; - у ВИЧ-инфицированных; - у больных наркоманией. Не исключена тригерная роль вируса гепатита А в развитии аутоиммунного гепатита 1 -го типа.

Лечение гепатита А 1. Диета в остром периоде с ограничением жиров, острых блюд. Расширение диеты в периоде реконвалесценции. 2. Постельный режим в остром периоде. 3. Дезинтоксикационная терапия - питье жидкости до 2 -2, 5 литров в сутки: морсы из ягод брусники, клюквы, смородины, шиповника. Арбузы и дыни. При среднетяжелых и тяжелых формах парентерально - 5% р-р глюкозы, реополиглюкин, гемодез. 4. Цитофлавин - таблетированный антиоксидант (ян-тарная кислота – 300 мг, никотинамид - 25 мг, ри-боксин - 50 мг, рибофлавин - 5 мг). Положительно влияет на клиникобиохимическую динамику. 5. В остром периоде не назначаются желчегонные препараты и спазмолитики. 6. Препараты урсодезоксихолеевой кислоты: урсосан, урсофальк в течение 1 месяца. 7. Можно назначать индукторы эндогенного интер-ферона: циклоферон, амиксин, гепон, ридостин. 8. Глюкортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др. ) рекомендуется назначать при явлениях холестаза.

Индукторы интерферона в лечении гепатитов Амиксин - низкомолекулярный индуктор интерферона. Вызывает образование позднего α, β и γ-ИНФ. Пик накопления через 12 -18 часов. Полностью исчезает через 72 часа. Механизм антивирусного действия связан с ингибированием трансляции вирусспецифических белков в инфицированных клетках. При гепатите А в первый день по 0, 125 г 2 раза, а затем через 48 часов. Курс 6 -10 таблеток. Циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона. Индуцирует синтез α-ИНФ. Через 48 часов его в крови обнаружить не удастся. Клетками продуцентами интерферона являются макрофаги и В-лимфоциты, нейтро-филы. При гепатите А в 1 и 2 день по 0, 125 г, а затем через 48 часов. Курс 5 -10 инъекций.

Лечение вирусного гепатита А в периоде реконвалесценции 1. Освободить от занятий физкультурой сро- ком на 3 -4 месяца. 2. Препараты урсодезоксихолеевой кислоты: урсосан, урсофальк в течение 1 -3 месяцев, так как они обладают иммуномодулирующим действием; 3. Расширение диеты; 4. Желчегонные препараты или спазмолитики по показаниям.

«Ситуация с гепатитом А напоминает ситуацию с полиомиелитом середины 50 -х годов. Быстрое реше-ние проблемы было найде-но путём массовой вакцинации. Для получения этого же эффекта санитарными ме-рами потребовались бы десятилетия. Это остаётся справедливым и для гепа-тита А» . В. М. Жданов

СТРАТЕГИЯ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А (М. С. Балаян, 2000) 1 -й этап: выборочно, организованные детские коллективы (дошкольные и школьные). 2 -й этап: все организованные детские коллективы (дошкольные и школьные); неорганизованные дошкольники; призывники в армию; работники предприятий общественного питания. 3 -й этап: все дети до 15 лет; серонегативные по анти-ВГА взрослые.

Вакцинация против гепатита А 1. ГЕП-А-ин-ВАК (Россия) применяется с 3 лет. Взрослым вакцину вводят в дозе 0, 5 мл в дельтовидную мышцу 3 кратно по схеме 0 -1 -6 мес. Детям по 0, 25 мл по схеме 0 -1 мес. 2. Аваксим (Франция) вводят с 2 лет однократно внутримышечно, ревакцинацию проводят через 6 -18 мес. Последующие ревакцинации через 10 лет. 3. Вакта (США) вводят с 2 лет первично детям по 0, 25 антигенных ЕД - 0, 5 мл, взрослым 0, 5 антигенных ЕД 1 мл с повторной дозой через 6 -18 мес. 4. Хаврикс (Бельгия) применяется с 1 года. Детям в дозе 0, 5 мл (720 ЕД), взрослым 1, 0 мл (1440 ЕД). Схема введения 0 и через 6 -12 мес. 5. Твинрикс (Бельгия) применяется для профилактики гепатита А и Гепатита В (720/20). Схема введения 0 -1 -6 мес.

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ ПОСЛЕ ОДНОКРАТНОГО ВВЕДЕНИЯ «ХАВРИКС 1440»

ЧТО ДЕЛАТЬ С ТУРИСТОМ ? ВАКЦИНИРОВАТЬ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А и В и пусть он идет с миром

«ПОЖАР ПРОЩЕ и ДЕШЕВЛЕ ПРЕДУПРЕДИТЬ, ЧЕМ ТУШИТЬ» (из положения о пожарной охране)

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ и УДАЧЛИВЫ